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Al redattore

I casi recenti hanno descritto lesioni permanenti da ischemia cerebrale globale in posizione di sedia a sdraio.1,2 La discussione di follow-up nella Newsletter APSF non ha portato a un consenso sui limiti di sicurezza della pressione arteriosa durante l’anestesia in posizione seduta, su come misurare la pressione sanguigna durante l’inclinazione della testa e sul ruolo del beta-bloccante in queste complicanze.,3,4

I casi di ischemia cerebrale in posizione di sedia a sdraio impongono la revisione della gestione della perfusione cerebrale posturale. La pressione di perfusione è la differenza tra il Pi di afflusso e la pressione di deflusso Po, misurata a livello di organo: CPP = MAP-CVP o CPP = MAP-ICP se ICP > CVP. Durante la misurazione della pressione nei vasi intercomunicanti, dobbiamo tenere conto della differenza di pressione idrostatica (pgh), dove h è la differenza di altezza tra 2 punti di misurazione e ρ è la densità del sangue., A causa della legge di conservazione dell’energia, il lavoro del cuore contro la gravità è zero (il sangue scorre in modo circolare come descritto da Harvey e l’energia potenziale rimane la stessa al completamento del cerchio).5 Pertanto il sito di misurazione CPP potrebbe essere ovunque, purché il gradiente idrostatico dal sito di misurazione al livello dell’organo ρ rimanga lo stesso per le pressioni di afflusso e deflusso e non vi sia alcuna significativa caduta di pressione correlata al flusso tra il sito di misurazione e il livello dell’organo.,4 La semplice aggiunta della colonna idrostatica dal livello di misurazione al livello dell’organo non cambia il valore CPP: (MAP + pgh) – (CVP + pgh) = MAP-CVP. Eppure così tanti neuroanestesiologi continuano a azzerare il trasduttore di pressione arteriosa a livello del meato acustico esterno.3

Qui entrano in gioco diverse considerazioni:

1. Misurare la pressione arteriosa da sola non definisce CPP. In posizione seduta la pressione arteriosa è diversa se misurata a livello della testa, del busto o del polpaccio, mentre la CPP è una differenza di pressione e rimane la stessa., Quando il trasduttore di pressione arteriosa scende sul pavimento, l’ipertensione arteriosa può essere diagnosticata falsamente. CPP = MAP-CVP rimarrebbe lo stesso se misurato alla testa, al busto o al livello del pavimento.
2. Il livello di indifferenza idrostatica (HIL) è un punto in cui la pressione non cambia durante l’inclinazione del corpo. Misurare la MAPPA o (MAP-CVP) a questo livello dovrebbe essere indifferente all’inclinazione del corpo. L’unico problema con questo approccio è che HIL deve essere determinato individualmente e HIL per i sistemi venosi e arteriosi è risultato essere diverso a causa della differenza di conformità regionale.,
3. Anche se misuriamo contemporaneamente MAP e CVP ed eliminiamo l’effetto auto-negante della colonna idrostatica pgh (25 cm acqua = 18 mmHg) dal cervello al sito di misurazione, non possiamo stimare in modo affidabile CPP. La pressione transmurale negativa porta al collasso giugulare con l’inclinazione della testa. La pressione giugulare direttamente misurata sopra l’ingresso toracico in posizione verticale è rimasta intorno a 0 mmHg nonostante CVP negativo in 8 soggetti sani con un gradiente che raggiunge 20 cm di acqua. Tale gradiente non è stato osservato in 2 pazienti con tamponamento cardiaco cronico.,6
4. La pressione arteriosa misurata al livello di pressione venosa zero è aritmeticamente equivalente alla pressione di perfusione cerebrale (CPP = MAP – 0). La base del cranio approssima il livello di pressione venosa zero quando CVP-pgh < 0, perché le vene giugulari sono esposte alla pressione atmosferica all’uscita del cranio. Questo è il motivo per cui dovremmo regolare il sito della misurazione della pressione arteriosa quando siamo seduti., Questo è il motivo per cui la base del cranio può essere indicata come livello di pressione venosa zero per la stima della pressione di perfusione cerebrale, a meno che la pressione venosa non venga misurata direttamente nel bulbo giugulare.
5. Valutare il CPP e regolare il livello di misurazione della BP dal cuore al cranio (circa 20 mmHg) potrebbe non essere importante se MAP viene mantenuta >70-100 mmHg (CPP >50-80), ma è fondamentale se MAP viene mantenuta a 50 mmHg (CPP 30 mmHg).

Il deflusso venoso dipende non solo dalla pressione di deflusso, ma anche dalla resistenza venosa., Le vene tendono a collassare quando la pressione esterna supera la pressione intraluminale e la resistenza venosa aumenta di conseguenza. La resistenza venosa diventa infinitamente alta durante l’occlusione. Questo fenomeno può essere descritto in modo intercambiabile dalla resistenza di deflusso venoso non lineare o dalla variazione della pressione di deflusso venoso efficace (resistenza di Starling)., La resistenza di starling è implicita nella definizione classica della pressione di perfusione cerebrale (pressione arteriosa media meno pressione intracranica o venosa, a seconda di quale viene più alta): CPP = MAP – ICP, quando ICP > CVP, e CPP = MAP – CVP quando CVP > ICP.4 Vene giugulari sono esposte alla pressione atmosferica e collassano con la posizione head-up.6 Questo collasso può essere osservato direttamente quando la distensione della vena giugulare (JVD-punto di collasso della vena giugulare esterna) si muove con l’inclinazione del corpo., La completa cessazione del flusso in entrambe le vene giugulari è stata osservata in 2/23 volontari sani a 15° e in 9/23 a 90° head-up tilt.7

La pressione nelle vene giugulari può diventare negativa a causa della sottrazione del gradiente idrostatico pgh da CVP. Quindi CPP = MAP – Patm (0), ogni volta che CVP-pgh < 0 e ICP < 0. L’ischemia cerebrale globale durante l’ipotensione controllata in una posizione di sedia a sdraio è un caso particolare del ” furto venoso cerebrale.,”8 L’ischemia cerebrale si sviluppa a causa dell’autoregolazione cerebrale esaurita (beta blocco) ed è esacerbata dal collasso venoso giugulare in posizione seduta, che porta ad un’ulteriore riduzione del CBF (deviazione della gittata cardiaca o “furto” dal cervello simile alla deviazione del flusso sanguigno verso porzioni dipendenti della circolazione polmonare). Questo fenomeno si verifica in posizione seduta durante la craniotomia, quando CVP-pgh < 0 (Patm = ICP = 0 con cranio aperto) e può essere accompagnato da un’embolia venosa se il seno venoso non pieghevole è ferito., Il furto venoso cerebrale dovuto al collasso giugulare può verificarsi anche in pazienti con cranio intatto, quando ICP ≤ 0 e CVP-pgh << 0. Sebbene il plesso venoso vertebrale diventi la via di deflusso predominante durante la compressione giugulare in posizione seduta, il flusso 7 attraverso di esso è impedito durante la rotazione/inclinazione della testa, specialmente nei pazienti con stenosi cervicale. Pertanto, la pratica della regolazione del sito di misurazione CPP al livello della base cranica, ogni volta che la posizione del paziente viene modificata e CVP – pgh < 0, è giustificata., Se la pressione del bulbo giugulare può essere misurata direttamente, le regolazioni del livello del trasduttore di pressione non influenzano il calcolo CPP, purché sia i trasduttori arteriosi che venosi rimangano allo stesso livello.9

Date le considerazioni di cui sopra, proponiamo di generalizzare la formula CPP per tenere conto dell’effetto della pressione atmosferica sulle vene giugulari. In posizione seduta la pressione atmosferica (Patm = 0) diventa una pressione di deflusso efficace ogni volta che supera la pressione venosa.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

Se le misurazioni vengono effettuate a un livello diverso rispetto alla base del cranio o la posizione della testa viene modificata, il gradiente di pressione idrostatica (pgh) deve essere sottratto da tutti i termini dell’equazione CPP tranne che dalla pressione atmosferica, poiché la pressione atmosferica non cambia quando si regola il livello di misurazione.

Se il CVP viene mantenuto al di sopra di 18 mmHg (pgh), la definizione classica CPP1,2 è valida e le regolazioni del livello di misura non sono obbligatorie.,

Per ridurre al minimo il rischio di ischemia cerebrale globale non riconosciuta in posizione seduta proponiamo diverse semplici considerazioni:

1. Ottenere la misurazione della BP basale in posizione seduta e utilizzarla come guida (il sito di misurazione non è critico finché non cambia durante il caso e la propagazione / riflessione dell’onda di impulso della pressione arteriosa centrale rimane simile).
2. Valutare i segni di stenosi cervicale; evitare il malposizionamento cervicale che potrebbe impedire il deflusso del sangue attraverso il plesso venoso vertebrale.,
3. Documentare eventuali cambiamenti di posizione del paziente e cambiamenti nel sito di misurazione BP o tecnica.
4. Se la posizione del paziente o il sito di monitoraggio della BP viene modificato, rivalutare il nuovo CPP per tenere conto del resistore di Storno nelle vene cervicali (CPP = (MAP – pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), mentre h è l’altezza dalla base del cranio al sito di misurazione della BP, Patm=0.
5. La valutazione visiva della colonna della vena giugulare predice se le vene giugulari collasseranno in posizione seduta.,10
6. Il caricamento del volume neutralizzerà l’effetto di Patm sulle vene giugulari e impedirà il loro collasso una volta CVP > pgh (circa 18 mmHg).
7. Se l’ipotensione controllata è prolungata e supera il minimo diurno nella pressione sanguigna verticale, considerare il neuromonitoraggio (tecnica regionale, mantenimento del contatto verbale, ossimetria cerebrale nel vicino infrarosso, MCA Doppler, EEG, ecc.).il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione., La posizione della sedia a sdraio può ridurre la perfusione cerebrale; si sono verificati esiti catastrofici. Newsletter APSF. 2007;22(2):25,27.
8. Pohl A, Cullen DJ. Ischemia cerebrale durante l’intervento chirurgico alla spalla in posizione verticale: una serie di casi. J Clin Anesth. 2005; 17:463-9
9. Cucchiara RF. Rischi di posizione sedia a sdraio esplorato. Newsletter APSF. 2008;22(4):81.
10. Munis J. I problemi di postura, pressione e perfusione: pressione di perfusione cerebrale definita. Newsletter APSF. .2008; 22(4):82-3.
11. Harvey W. Sul movimento del cuore e del sangue negli animali., Londra: George Bell and Sons; 1889.
12. Avasthey P. La pressione venosa cambia durante l’ortostasi. Cardiovasc Res. 1972;6:657-63.
13. Valdueza JM, von Munster T, Hoffman O, et al. Dipendenza posturale del deflusso venoso cerebrale. Lancet. 2000;355:200-1.
14. Pranevicius M, Pranevicius O. Furto venoso cerebrale: diversione del flusso sanguigno con aumento della pressione tissutale. Neurochirurgia. 2002; 51(5): 1267,73; discussione 1273-4.
15. Eckenhof JE, Enderby GE, Larson A, et al. Circolazione cerebrale umana durante ipotensione deliberata e inclinazione della testa. J Appl Physiol. 1963;18:1130-8.,
16. Sinisalo J, Rapola J, Rossinen J, et al. Semplificare la stima della pressione venosa giugulare. Sono J Cardiol. 2007;100:1779-81.