S. Bhat, M. D.
Y
J. M. Joshi, M. D.
profesor y Jefe del Departamento de Medicina Respiratoria
T. N. MedicalCollege &B. Y. L., Nair Charitable Hospital
Mumbai, India
presentación del caso:
un hombre de 62 años, empleado jubilado de la naviera, que debía someterse a una resección de un nódulo de las cuerdas vocales, fue remitido a la Clínica de tórax para una evaluación preoperatoria para una radiografía de tórax anormal (Figura 1).
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Figura 1: radiografía de tórax en presentación mostrando sombras intersticiales bilaterales, placas pleurales y engrosamiento pleural difuso.,
una historia detallada reveló disnea de esfuerzo sin sibilancias y tos seca durante los últimos dos años. Admitió haber fumado 45 años. Había trabajado como trabajador de reparación y mantenimiento en una compañía naviera durante 25 años y se había retirado del trabajo durante un año antes de esta evaluación. Durante los últimos 3 años de trabajo, también estuvo involucrado en la carga de mineral de Mina en bruto en los barcos. No era consciente de la naturaleza exacta del mineral.
en el examen, tenía golpes en los dedos. Sistema respiratorio examen mostró bibasales fina crepitantes inspiratorios.,
sus investigaciones de laboratorio revelaron hemoglobina de 14,5 gm / dL, un recuento de glóbulos blancos de 5.800 / mm3 con recuento diferencial mostrando neutrófilos-56%, linfocitos – 40% y eosinófilos – 4%. La gasometría Arterial en el aire ambiente mostró pH de 7,37, PaO2 de 78 mm Hg, PaCO2 de 43 mm Hg y HCO3 de 26 mmols / L. la oximetría de pulso mostró una saturación de 93% en reposo y disminuyó a 89% con el ejercicio en el aire ambiente. El perfil bioquímico y el examen de orina fueron normales. Los resultados espirométricos se muestran en la tabla 1.
Tabla 1: resultados espirométricos en la presentación.,la TC pulmonar de alta resolución (Figura 2) mostró placas pleurales bilaterales, engrosamiento pleural difuso y aumento de las marcas intersticiales. Estos cambios también se confirmaron en las películas prone. (Figura 3) las placas pleurales calcificadas se ven particularmente bien en la ventana mediastínica de la tomografía computarizada (Figura 4).Figura 2: tomografía computarizada de alta resolución de los pulmones en posición supina.
Figura 3: tomografía computarizada de alta resolución de los pulmones en posición prona.
Figura 4: tomografía computarizada de las ventanas tórax — mediastínicas.,
sobre la base de su historia ocupacional y hallazgos radiológicos, se le diagnosticó enfermedad pleuroparenquimatosa inducida por asbesto. Un ecocardiograma bidimensional mostró presión arterial pulmonar en reposo de 50 mm Hg con aurícula derecha y ventrículo derecho dilatados y función ventricular izquierda normal.
posteriormente se sometió a la escisión de nódulos de las cuerdas vocales sin incidentes. La patología del nódulo extirpado mostró papiloma escamoso benigno.
Pregunta 1:
en este caso, ¿cuál de las siguientes opciones es menos probable que se deba a la exposición al asbesto?,
un. Engrosamiento Pleural
b. Las Placas pleurales
c. Enfermedad pulmonar intersticial
d. Las cuerdas vocales de los nódulos
correo. La hipertensión pulmonar..
La respuesta correcta es D.
Se sabe que la exposición al asbesto causa engrosamiento pleural difuso y circunscrito (este último sinónimo de placas pleurales) y neumonitis intersticial y fibrosis (asbestosis). El riesgo de cáncer de laringe aumenta con la exposición al asbesto, pero no se conoce una relación entre los nódulos benignos de las cuerdas vocales y la exposición al asbesto., Este hallazgo fue incidental en este paciente. La hipertensión pulmonar aunque no es causada directamente por las fibras de asbesto, es secundaria a la asbestosis.
Pregunta 2:
¿Cuál de los siguientes es menos útil clínicamente en el diagnóstico de la asbestosis?
a. Antecedentes ocupacionales y examen clínico
b. Características radiológicas
C. lavado broncoalveolar (LBA) para cuerpos de asbesto
D. biopsia pulmonar abierta y medición del contenido cuantitativo de fibra en tejido pulmonar
e. C y D
la respuesta correcta es E. ,
la historia Ocupacional de exposición al asbesto en presencia de características clínicas y radiológicas clásicas apoya fuertemente el diagnóstico de enfermedad pulmonar inducida por asbesto. Sin embargo, la historia puede no ser precisa, ya que los pacientes a menudo no saben que han estado expuestos al asbesto en el trabajo o en otros lugares. Puede ser útil que el médico tenga en cuenta los lugares de trabajo que pueden implicar exposición al asbesto, como el aislamiento térmico, los trabajos de construcción y demolición, los trabajos eléctricos, los trabajos en astilleros y la fabricación de fibrocemento y productos de fricción., También es importante recordar el largo período de latencia, que a menudo es décadas hasta que la enfermedad se desarrolla después de la exposición al asbesto. Por lo tanto, el paciente debe ser cuidadosamente entrevistado con respecto a todas sus ocupaciones anteriores.
en la radiografía de tórax, las placas pleurales calcificadas y bilaterales (como en este caso) son los indicadores más comunes de inhalación, retención y efecto biológico de las fibras de asbesto .
La mayoría de las fibras de asbesto permanecen sin recubrimiento y, por lo tanto, son invisibles en la microscopía de luz debido a su tamaño., Los cuerpos de asbesto generalmente se forman alrededor de las fibras de anfibol, pero ocasionalmente también se pueden formar alrededor de otras partículas fibrosas que no son de asbesto, lo que significa que tampoco son específicas para la asbestosis .
las células LBA también pueden ser digeridas con lejía y el residuo examinado por microscopía electrónica, con fibras expresadas por 10 6 macrófagos alveolares. La recuperación de fibras es mayor en aquellos expuestos al asbesto en comparación con aquellos que no lo son., Sin embargo, esta relación solo es válida para las fibras anfibólicas y no para la variedad de crisólito, ya que estas últimas sufren translocación, aclaramiento y disolución debido a sus propiedades físicas .El número de fibras en el pulmón también se puede evaluar en muestras de biopsia de pulmón abierto mediante microscopía electrónica o microscopía de contraste de fase. Sin embargo, el costo, la disponibilidad limitada y la invasividad no hacen que estas pruebas sean una opción práctica en el entorno clínico. También hay una gran variabilidad entre los diferentes laboratorios.,
pregunta 3:
¿Cuál de las siguientes afirmaciones que describen la Asociación del tabaquismo y la enfermedad pulmonar inducida por el asbesto no es cierta?
a. fumar aumenta el riesgo de carcinoma pulmonar en personas expuestas al asbesto.
b. el tabaquismo no juega ningún papel en la prevalencia de placas pleurales.
C. fumar es un factor de confusión a la hora de determinar la relación entre el cáncer de pulmón y la exposición al asbesto.
d. fumar causa una mayor retención de fibras de asbesto en el pulmón.
e., En pacientes con cáncer de pulmón con antecedentes positivos de exposición al asbesto, el tumor predominante en el lóbulo inferior y los adenocarcinomas son más comunes.
la respuesta correcta es e.
la exposición al asbesto y el tabaquismo multiplican el riesgo de carcinoma pulmonar .Por lo tanto, si un fumador tiene un riesgo de cáncer de pulmón diez veces mayor que el de un no fumador y alguien expuesto a altos niveles de asbesto cinco veces el riesgo de alguien no expuesto al asbesto, entonces alguien que fuma y está expuesto puede tener hasta cincuenta veces el riesgo de un no fumador no expuesto., También en pacientes con cáncer de pulmón que son fumadores y han estado expuestos al asbesto, la asignación de la culpa al asbesto como el factor causante del cáncer se vuelve difícil.
fumar no juega ningún papel en la prevalencia de placas pleurales .Fumar cigarrillos provoca una mayor retención de bothamosita y crisotilo en la mucosa de las vías respiratorias y, por lo tanto, puede potenciar los efectos patológicos del amianto .
a primera vista, la declaración e parece racional teniendo en cuenta que la asbestosis se produce en los lóbulos inferiores y el pulmón fibrosado y cicatrizado puede predisponer al carcinoma cicatricial (adenocarcinoma)., Los estudios iniciales también respaldaron esta teoría, pero no se ajustaron adecuadamente para posibles factores de confusión, como la edad, el sexo, la raza y los antecedentes familiares de cáncer del paciente. Sin embargo, estudios recientes han concluido que el tabaquismo y los antecedentes de exposición al asbesto favorecen la ubicación del tumor en el lóbulo superior y la exposición al asbesto no influye en la histología del tumor .
Pregunta 4:
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la más adecuada para aconsejar a este paciente en cuanto a su pronóstico?
a., «El pronóstico es excelente, no hay nada de qué preocuparse mientras siga siendo un no fumador».
b. ‘el pronóstico es sombrío ya que tiene enfermedad pleural extensa’
C. ‘El pronóstico es sombrío ya que tiene enfermedad pleural y parenquimatosa’.
d. ‘el pronóstico es sombrío ya que su función pulmonar es anormal y no hay nada que pueda revertir esto’.
e. «el pronóstico está protegido, es necesario realizar un seguimiento para controlar la progresión de la enfermedad establecida».
La respuesta correcta es e.,
el paciente debe ser informado de que la enfermedad se debe a la exposición ocupacional al asbesto y ha involucrado la pleura y el parénquima y puede progresar. También se debe enfatizar el riesgo de cáncer de pulmón y mesotelioma y el efecto multiplicativo del tabaquismo para reforzar el cese del tabaquismo. A pesar de la reducción moderada a severa en la función pulmonar, su excelente estado funcional junto con su abstinencia de fumar, puede darle un pronóstico cauteloso., El seguimiento con radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar cada tres a cinco años es necesario para controlar la progresión de la enfermedad establecida .
Pregunta 5:
¿Cuál de las siguientes fibras de asbesto causa mesotelioma?
un. Crisólito
b. La crocidolita
c. Amosita
d. Tremolita
correo. Todos los de arriba
La respuesta correcta es la e.
las fibras de Asbesto son de dos tipos: la serpentina (crisólito) y la variedad de anfíbol (crocidolita, amosita, tremolita, antofilita y actinolita)., Todas las fibras de asbesto están asociadas con un mayor riesgo de mesotelioma. El riesgo puede ser mayor con los anfiboles en comparación con las serpentinas y el más alto con la crocidolita seguida de la amosita. Se cree que los anfiboles son fibras cortas y rectas con una separación reducida del cuerpo que pueden retenerse indefinidamente, penetrar el intersticio del pulmón distal y mostrar una amplia movilidad tanto en los pulmones como alrededor del cuerpo. El riesgo de desarrollar mesotelioma también puede estar relacionado con la dosis., Por lo tanto, las fibras de crisólito de alta dosis pueden tener más probabilidades de resultar en mesotelioma que en dosis bajas o exposición incidental a crocidolita.
El mesotelioma también se ha descrito en personas que viven en varias partes de la Turquía rural. En una de estas regiones donde el mesotelioma era endémico, el amianto tremolita se usó ampliamente como material de construcción y lavado blanco, ya que estaba disponible naturalmente en el suelo . En otra región de Turquía, se creía que la causa era un mineral no asbesto, la erionita fibrosa .,Esta observación sugiere que la propensión de los minerales a causar mesotelioma puede deberse a sus propiedades físicas en lugar de sus propiedades químicas. Esto plantea preocupaciones sobre la seguridad a largo plazo de los sustitutos fibrosos del amianto. Por lo tanto, puede ser prudente minimizar el uso de fibras muy finas dentro del rango respirable, independientemente de sus propiedades químicas.
comentarios: envíe cualquier comentario a S. Bhat, M. D.
Recursos sugeridos:
American Thoracic Society: Diagnosis and Initial Management of Nonmalignant Diseases Related to Asbestos
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