los trastornos Parafílicos rara vez forman parte del plan de estudios de los residentes o becarios de Psiquiatría. Como resultado, hay pocos psiquiatras que trabajan con personas que tienen trastornos parafílicos.
en las últimas décadas, la investigación sobre delincuentes sexuales ha demostrado que las personas con trastornos parafílicos tienen un alto riesgo de cometer delitos sexuales en el futuro. Los psiquiatras pueden desempeñar un papel fundamental en la reducción de la reincidencia de los delincuentes sexuales al tratar a las personas con trastornos parafílicos.,
Descripción general del DSM
el DSM caracterizó originalmente las desviaciones sexuales con trastornos psicopáticos de la personalidad basados en la creencia de que las desviaciones sexuales eran actos criminales, y por lo tanto aquellos individuos que se involucraron en desviaciones sexuales eran ilegales o psicopáticos. El DSM-II definió las desviaciones sexuales en una categoría amplia como » trastornos de personalidad y ciertos otros trastornos mentales no psicóticos.»Las desviaciones sexuales del DSM-II incluyeron perturbación de la orientación sexual (homosexualidad), fetichismo, pedofilia, travestismo, Exhibicionismo, Voyeurismo, sadismo, masoquismo, y «otras desviaciones sexuales.,»
el término parafilias fue introducido en DSM-III. las parafilias fueron clasificadas como trastornos psicosexuales, que incluían trastorno de identidad de género, disfunciones psicosexuales y homosexualidad ego-distónica. El DSM-IV mantuvo la clasificación diagnóstica de parafilias. El DSM-IV-TR trasladó el travestismo de un trastorno de identidad de género a una parafilia llamada fetichismo transvésico.
los cambios significativos en DSM-5 incluyen el cambio en la nomenclatura de «parafilia» a «trastorno parafílico., El DSM-5 también introdujo términos especificadores como» en remisión » y clarificación entre comportamiento y parafilias.
clasificación de DSM-5
en DSM-5 el término parafilia se define como «cualquier interés sexual intenso y persistente que no sea el interés sexual en la estimulación genital o el acaricio preparatorio con parejas humanas consentidas fenotípicamente normales, fisiológicamente Maduras.»Las parafilias, sin embargo, no necesariamente pueden clasificarse como «intensas y persistentes», sino más bien intereses sexuales Preferenciales o intereses sexuales que son mayores que los intereses sexuales no parafílicos., La adición de la palabra «desorden» a la clasificación de parafilias es nueva en el DSM-5.
Las clasificaciones anteriores de DSM no incluían la palabra «trastorno».»El término» trastorno » se agregó específicamente al DSM-5 para indicar una parafilia que está causando angustia o deterioro al individuo o una parafilia por la cual la satisfacción implicaba daño personal, o riesgo de daño, a otros. Esta distinción se hizo en un esfuerzo por identificar aquellos comportamientos e intereses sexuales que son de importancia clínica.,
con el cambio de nomenclatura, algunos comportamientos sexuales pueden ser clasificados como parafílicos pero no desordenados. En otras palabras, algunos comportamientos sexuales pueden estar fuera de los intereses normofílicos, pero sin importancia clínica.
otros cambios significativos en las parafilias incluyen la adición de especificadores para indicar el estado actual de los intereses parafílicos y la agrupación de trastornos en esquemas de clasificación. El primer grupo de trastornos se clasifica como preferencias de actividad anómala., Estas preferencias de actividad anómala se subdividen en trastornos de cortejo, trastorno voyeurístico, trastorno exhibicionista, trastorno frotteurístico y trastornos algolagnéticos, que involucran dolor y sufrimiento (trastorno de masoquismo sexual y trastorno de sadismo sexual).
el segundo grupo de trastornos se clasifica como preferencias objetivo anómalas, que incluyen trastorno pedofílico, trastorno fetichista y trastorno transvésico. La parafilia no especificada ha sido reemplazada por un trastorno parafílico especificado y un trastorno parafílico no especificado., El especificador «en un ambiente controlado» se usa para referirse a individuos que viven en entornos institucionales o de otro tipo en los que el objeto de la gratificación sexual está restringido. El especificador «en remisión completa» se refiere a la ausencia de angustia o impedimento en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas de la función durante al menos 5 años.
dos nuevos trastornos parafílicos, trastorno parafílico coercitivo y trastorno hipersexual, y una revisión, trastorno pedofílico a trastorno pedohebefílico, fueron considerados para su inclusión en el DSM-5., El trastorno coactivo parafílico se refiere a una categoría diagnóstica basada en la excitación sexual a la coerción o al comportamiento sexual sin consentimiento. El trastorno hipersexual se refiere a un nivel excesivo de comportamiento sexual o preocupación que resulta en un deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento. El trastorno pedohebofílico fue acuñado para referirse a la atracción sexual hacia niños peripúberes. El subgrupo de parafilia no incluyó ninguno de estos cambios propuestos, lo que sugiere que los cambios propuestos no satisfacían el consenso general de la comunidad científica.,
rol de los psiquiatras
el manejo de los delincuentes sexuales en los EE.UU. ha estado en gran parte bajo la experiencia clínica de los psicólogos. Sin embargo, cuando la construcción para el compromiso civil de personas sexualmente peligrosas se promulgó hace casi 20 años, los psiquiatras, incluida la Asociación Psiquiátrica Americana, estaban en condiciones de involucrarse en el manejo de Delincuentes Sexuales.,
aunque el papel de los psiquiatras en el tratamiento de los delincuentes sexuales ha sido aceptado por algunos, otros han rechazado el papel de los psiquiatras en esta área, identificando una falta de capacitación y experiencia, así como una falta de claridad en cuanto a lo que específicamente los psiquiatras pueden ofrecer a los delincuentes sexuales. El riesgo de cometer futuros delitos sexuales se reduce con la combinación de tratamientos biológicos y psicológicos. Más específicamente, la práctica basada en la evidencia apoya el uso de tratamiento biológico, es decir, antiandrógenos y medicamentos hormonales, en Delincuentes Sexuales peligrosos.,1
los costos y las consecuencias de la violencia sexual son enormes. La mejor investigación disponible nos dice que la victimización por violencia sexual cuesta los US billion 450 mil millones anuales.2 La respuesta para prevenir el abuso sexual es la evaluación y el tratamiento efectivos de los delincuentes sexuales. Los psiquiatras son una parte integral de esta solución.
solo algunos individuos con trastornos parafílicos cometen delitos sexuales. Los estudios varían, pero sugieren que muchas personas que cumplen con los criterios para los trastornos parafílicos no actúan sobre su orientación sexual., Los psiquiatras tienen un papel único en la prevención primaria al tratar los trastornos parafílicos con el objetivo de prevenir futuros delitos sexuales.
La investigación muestra una alta comorbilidad de trastornos psiquiátricos generales en Delincuentes Sexuales parafílicos.3 Los trastornos del eje I, incluidos los trastornos del Estado de ánimo, el trastorno de ansiedad social, los trastornos del espectro autista, el TDAH y las condiciones del neurodesarrollo del eje II, como las discapacidades intelectuales (por ejemplo, el trastorno del espectro alcohólico fetal), son psicopatologías que se reportan como co-asociadas con la ofensa sexual parafílica.,
el tratamiento psiquiátrico simultáneo de las comorbilidades Axis I Y Axis II puede reducir el comportamiento parafílico. Las afecciones del eje III, como la lesión cerebral traumática, la epilepsia del lóbulo temporal y las afecciones neurodegenerativas, pueden presentar síntomas parafílicos. El reconocimiento de tales condiciones médicas puede conducir a un tratamiento adecuado. Los psiquiatras pueden tener un papel indirecto en la disminución de la delincuencia sexual al tratar adecuadamente el trastorno comórbido no parafílico o tratar la condición médica que se presenta como una parafilia (Tablas 1 y 2).,
evaluación y tratamiento psicosexual
la etiología de las parafilias es desconocida, pero probablemente es un comportamiento aprendido. Las parafilias ocurren principalmente en hombres con un inicio promedio entre las edades de 8 y 12 años. Son una condición de por vida. El tratamiento se centra en disminuir la excitación del comportamiento sexual desviado, en lugar de extinguir la orientación sexual. La evaluación de un individuo con comportamiento sexual problemático incluye un componente clínico (subjetivo) y de prueba (objetivo)., La entrevista clínica incluye una historia sexual detallada, indagando sobre la exposición infantil a actos sexuales, parejas sexuales y el funcionamiento sexual, como el patrón de masturbación. Se debe obtener un historial médico y psiquiátrico general para identificar comorbilidad psiquiátrica o condiciones médicas que imiten parafilias (lesiones cerebrales traumáticas, agentes dopaminérgicos). Las parafilias pueden co-ocurrir o cambiar de una a otra («cruce»). La entrevista clínica debe incluir una revisión completa de los sistemas para cada uno de los trastornos parafílicos.,
Las personas con trastornos parafílicos o delitos sexuales pueden no estar dispuestas a revelar sus intereses sexuales. Las pruebas objetivas para determinar los intereses sexuales incluyen polígrafos de historia sexual, la pantalla Abel (que asocia el tiempo de reacción visual con los intereses sexuales) y el pletismógrafo peneal (que mide la tumescencia peneal a los estímulos sexuales). Las pruebas objetivas pueden ser útiles para identificar la orientación sexual problemática, así como para medir la respuesta de un individuo al tratamiento (Tabla 3).,
históricamente, se pensaba que la psicoterapia era efectiva para el tratamiento de parafilias y delitos sexuales. En la última década, la investigación ha demostrado que el tratamiento más efectivo de los delincuentes sexuales incluye medicamentos, terapia conductual, capacitación en Habilidades Sociales, Educación Sexual, terapia conductual cognitiva y monitoreo con polígrafo y pletismógrafo peneal.1
consideraciones Forenses
compromiso Civil. Los trastornos parafílicos no se han considerado convencionalmente como enfermedades mentales importantes a los efectos del internamiento civil en hospitales psiquiátricos generales., La mayoría de las unidades psiquiátricas generales no tienen experiencia en los trastornos parafílicos y, como tales, no ofrecen tratamiento hospitalario. Los delincuentes sexuales que han sido condenados como delincuentes sexualmente violentos o delincuentes sexualmente peligrosos son recluidos civilmente en instalaciones designadas.
informes obligatorios. Los psiquiatras que trabajan con personas con comportamientos sexuales problemáticos, a saber, pedofilia, deben sentirse cómodos con su papel en la presentación de informes obligatorios. Los psiquiatras tienen el mandato de informar de los casos sospechosos de abuso o negligencia infantil., Para ser un clínico efectivo, los psiquiatras que trabajan con pedofilias deben sentirse cómodos identificando qué situaciones clínicas requieren informes. Actualmente, California es el único estado que exige la denuncia de personas involucradas en pornografía infantil.
desarrollar experiencia. Actualmente, hay pocos psiquiatras capacitados en el área de trastornos parafílicos. Most of the general psychiatric residencies and forensic fellowships do not provide clinical experience in this area. Como resultado, sigue habiendo una creciente demanda de psiquiatras con esa experiencia.,
los psiquiatras que tienen un interés en las parafilias pueden ganar experiencia trabajando con un experto en el campo. Aunque actualmente no hay programas de capacitación de becas para parafilia, algunos expertos en el campo ofrecen rotaciones clínicas en el campo. Una manera de familiarizarse con tales expertos es ponerse en contacto con la Asociación para el tratamiento de abusadores sexuales (ATSA) y preguntar acerca de los capítulos estatales y locales. ATSA también proporciona premios y subvenciones a personas que comienzan en el campo.,
uno de los desafíos de trabajar en esta área es la superposición de consideraciones legales, sociales, políticas y éticas, que influyen en la evaluación y el tratamiento de los delincuentes sexuales. En mi opinión, este solapamiento proporciona un enfoque multidisciplinario estimulante y diverso para el tratamiento de los pacientes.
el campo de la investigación de delincuentes sexuales ha crecido exponencialmente en los últimos 20 años., Hoy en día, un psiquiatra competente en esta área debe estar familiarizado con las directrices actuales de evaluación y tratamiento, las evaluaciones actuariales estándar de atención y las leyes sobre delincuentes sexuales en su jurisdicción.
divulgaciones:
El Dr. Sorrentino es Instructor Clínico en la Escuela de Medicina de Harvard en Boston y Director Médico del Instituto para el bienestar Sexual en Weymouth, MA. No informa de conflictos de intereses en relación con el tema de este artículo.
1. Thibaut F, de la Barra F, Gordon H, et al., The World Federation of Societies of Biological Psychiatry Guidelines for the biological treatment of paraphilias. World J Biol Psychiatry. 2010;11:604-655.
3. Kafka, M. Axis I psychiatric disorders, paraphilic sexual offending and implications for pharmacological treatment. Israel J Psychiatry Relat Sci. 2012; 49:255-261.
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