caso
una mujer de 58 años, con antecedentes médicos previos de venas varicosas, se presenta en el servicio de emergencias con sangrado significativo de la extremidad inferior derecha. La paciente reporta rascarse el tobillo derecho antes de quedarse dormida en la cama, despertarse dos horas más tarde para usar el baño y encontrar sus sábanas cubiertas de sangre., Con la ayuda de su cónyuge, rápidamente se envolvió la pierna con gasa y buscó tratamiento.
signos vitales: Pa 132/80, HR 98, RR 16, 37°C, SPO2 99% RA. El paciente está ansioso. Un vendaje manchado de sangre permanece envuelto alrededor de su tobillo derecho. Al retirar el vendaje, nota un chorro de sangre no pulsátil desde el aspecto distal de una vena varicosa, cubriendo el maléolo lateral.
¿Cuáles son los siguientes pasos en su evaluación y tratamiento?
antecedentes
las venas varicosas a menudo se discuten bajo el tema más amplio de la insuficiencia venosa., Por definición, las venas varicosas son venas tortuosas dilatadas de la red de venas superficiales que se desarrollan a partir de la insuficiencia valvular causada por reflujo, obstrucción o una combinación de ambos.1 las venas varicosas se diferencian de otras patologías venosas, como las telangiectasias, por su diámetro de al menos 3 mm2.la mayoría son causadas por enfermedad venosa primaria por debilidad estructural de la pared venosa y/o incompetencia valvular.3 otras etiologías incluyen trombosis venosa profunda( TVP), trombosis venosa superficial (TVS), fístulas arteriovenosas o malformaciones venosas congénitas.,3 aproximadamente el 23% de los adultos en los Estados Unidos experimentarán una vena varicosa a lo largo de su vida.2 los factores de riesgo incluyen el sexo femenino, la multiparidad, la obesidad, la permanencia prolongada de pie, la enfermedad trombótica, los bajos niveles de actividad física, el tabaquismo y la altura (la altura alta se asocia con la hipertensión venosa).2-5
evaluación
Las quejas asociadas con las venas varicosas incluyen hinchazón de las extremidades inferiores, pesadez, dolor, calambres, ardor, palpitaciones o prurito.2,5 los pacientes también pueden experimentar dolor con la palpación directa de la vena varicosa.,2 Los síntomas se alivian comúnmente con la elevación de las piernas.,el diagnóstico diferencial debe incluir:4,5
- sensación de dolor en la pierna: radiculopatía lumbar, osteoartritis de cadera/rodilla
- Dolor posterior de rodilla: quiste Baker
- claudicación intermitente: insuficiencia arterial
- dilatación de los vasos focales: aneurisma arterial o fístula arteriovenosa
- Dolor en la pantorrilla: TVP
- cordón palpable superficial y sensible: SVT
hallazgos pertinentes del examen 3,5
quiste de Baker: puede estar asociado con un derrame de rodilla y/o disminución del rango de movimiento de la rodilla.,
aneurisma Arterial: estructura vascular pulsátil comúnmente localizada en las arterias femoral y poplítea.
fístula arteriovenosa: pulsaciones evidentes a la palpación + / – un soplo audible. (Nota: Requiere un HPI completo: puede ser congénito o el resultado de un trauma / cirugía).
estudios de Laboratorio3,5
Si un paciente reporta antecedentes de TVP, o su presentación es consistente con una TVP, se aconseja un hemograma completo (CSC) y un panel de coagulación. Se recomienda un panel de coagulación para pacientes anticoagulados y pacientes con discrasias hemorrágicas., Además de un CBC, los individuos que son hemodinámicamente inestables secundarios a la pérdida de sangre requieren tipo y cribado/Cruz.
Imagen3,5
la ecografía venosa dúplex puede utilizarse para evaluar y diagnosticar una TVP, TVS, quiste Baker, aneurisma arterial o fístula arteriovenosa.5
complicaciones de las venas varicosas
sangrado
El sangrado puede ser el resultado de un traumatismo en la piel que recubre una varicosidad, o puede ocurrir como consecuencia de una ruptura espontánea de la varicosidad (por ejemplo, ulceración crónica que provoca erosión de la túnica).,7-9 aunque es un sistema de baja presión, el sangrado prolongado de una vena varicosa puede resultar en shock hemorrágico y la muerte.10,11 las muertes resultantes de sangrados por varicosidad en los EE.UU. y el Reino Unido se observan con mayor frecuencia entre las personas mayores que viven solas en casa.,10-13 los factores de riesgo de sangrado significativo incluyen edad avanzada (aumento de la incidencia de venas varicosas; piel friable), ingestión de alcohol (alteración de la hemostasia), consumo de sedantes (incapacidad de proporcionar atención prehospitalaria adecuada), anticoagulación e incumplimiento del tratamiento (no elevar las extremidades inferiores, no ponerse medias de compresión, etc.).11
los mecanismos para obtener hemostasia
Los proveedores de emergencia (Sep) deben evaluar rápidamente el sitio de sangrado en un intento de diferenciar el sangrado arterial del venoso.,9 el tratamiento inicial incluye la aplicación de presión directa.12 un apósito de presión puede ser necesario.13 Si el sangrado continúa, se puede considerar la adición de agentes hemostáticos tópicos, como el ácido tranexámico (TXA). Los informes de casos citan el empleo exitoso de gasa empapada de TXA y pasta de TXA para el cese de sangrado superficial secundario a laceraciones menores, extracciones dentales y epistaxis.,13,14 Scott Dietrich, un farmacéutico clínico de la disfunción eréctil, ofrece una receta para una pasta de TXA con la que su organización ha tenido éxito: tres tabletas de TXA de 650 mg trituradas en un polvo, combinadas con pequeñas cantidades de agua estéril, y aplicadas a la herida durante veinte minutos.15 una discusión del TXA para la hemostasia se puede encontrar en el artículo de Dietrich publicado por Academic Life in Emergency Medicine.
si el sangrado continúa a pesar de la presión directa y el uso de un agente hemostático, se puede intentar una sutura de ocho. Un video detallado de esta técnica se puede ver en EM: RAP.,16
hay evidencia limitada que apoya el uso de la sutura en figura de ocho para el control de sangrados de venas varicosas en el entorno de la de. En 2007, Labas y Cambal realizaron una revisión retrospectiva de 124 pacientes que se presentaron al Departamento de emergencias con sangrados por varicosidad en las extremidades inferiores.17 de los 124 pacientes, 72 recibieron escleroterapia por compresión y 52 fueron tratados con compresión de punto de cruz (la sutura en figura de ocho). Entre los pacientes que recibieron suturas para alcanzar la hemostasia, el tiempo promedio de curación fue más largo (14 vs., 7 días), y 12 experimentaron una nueva hemorragia (la recurrencia de la hemorragia no ocurrió en el grupo de escleroterapia).17 el sangrado incontrolado de las venas varicosas puede resultar en última instancia en inestabilidad hemodinámica. Se debe consultar Cirugía Vascular.
para los pacientes estables en los que se alcanza la hemostasia, se puede considerar la monitorización de la de para la recurrencia del sangrado. Tras el alta, el paciente debe ser dirigido a su médico de atención primaria y Cirugía vascular para la atención continua.,
trombosis venosa profunda
la fisiopatología de las venas varicosas incluye la estasis y el aumento de los marcadores inflamatorios y protrombóticos: factores que pueden predisponer a las trombosis venosas profundas.18 en 2000, Heit y colegas realizaron un estudio poblacional, anidado, de casos y controles de 625 pacientes diagnosticados con tromboembolismo venoso por primera vez. Después de comparar la edad, el sexo, el año calendario y el número de registros médicos, los autores descubrieron una asociación entre las venas varicosas y el riesgo de TVP que disminuyó con la Edad (Edad 45 años: OR 4,2; IC 95% 1,6-11,3; edad 60 años: OR 1.,9; IC 95% 1,0-3,6; edad 75 años: OR 0,9; IC 95% 0,0-0,7).18
para investigar esta asociación relatada, Chang, et al. se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de 425.968 adultos Taiwaneses para determinar la incidencia de TVP, EP y enfermedad arterial periférica (EAP) entre pacientes con y sin venas varicosas. Los autores descubrieron que los individuos con venas varicosas tenían una tasa de incidencia más alta de TVP (6,55 vs. 1,23 Por 1.000 personas-años; ARD 5,32; IC 95% 5,8-5,46) y EP (0,48 vs 0,28 por 1.000 personas-años; ARD 0,20; IC 95% 0,16-0,24).,19
se requieren más investigaciones para evaluar estas asociaciones de causalidad. Los EPs deben conocer los datos actuales y evaluar adecuadamente a los pacientes con venas varicosas que presentan signos y síntomas de TVP y/o EP. Puede encontrar información adicional sobre la administración de TVP y EP en www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
trombosis venosa Superficial (TSV)
La TSV es la inflamación de las venas superficiales asociada a la trombosis.,20, 21 los factores de riesgo incluyen embarazo, terapia hormonal, antecedentes de tromboembolismo venoso, inmovilización prolongada, cirugía reciente, trauma (canulación intravenosa reciente), malignidad (TSV migratoria), escleroterapia y venas varicosas (se estima que el 70-88% de los pacientes que presentan TSV tienen venas varicosas).22-24 los pacientes más comúnmente se presentan con un cordón caliente, doloroso y palpable en el curso de una vena superficial.,20,22 se requiere un HPI completo y un examen, ya que el diagnóstico diferencial para la TVS incluye: celulitis, eritema nodoso, reacción local secundaria a picadura/picadura de insecto y linfangitis.
la TVS no tratada se ha asociado con TVP y EP.22,24,25 en pacientes con TVS se ha notificado una incidencia de TVP del 6-40%.25 una TVP puede ocurrir en un sitio no contiguo, o como resultado de la extensión directa del coágulo del sistema venoso superficial al profundo en la Unión saphenofemoral, Unión saphenopopliteal, o venas perforantes.,24 estudios Actuales estiman que el 2%-13% de los pacientes con TSV experiencia sintomático PE.25
el diagnóstico de TVS se basa en el examen clínico.22 La ecografía puede utilizarse para evaluar la extensión de la TVS, proporcionando información vital sobre la proximidad a las uniones safenofemoral y safenopoplítea, y la presencia o ausencia de una TVP coexistente.,26 La TSV sin complicaciones (< trombo de 5 cm (longitud) representado en nosotros o tromboflebitis por infusión IV) se trata comúnmente con cuidados de apoyo: compresas calientes, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y elevación de las extremidades inferiores.27 La guía más reciente publicada por el American College of Chest Physicians recomienda tratar la TVS complicada del Miembro Inferior (longitud del coágulo ≥5 cm) con dosis profiláctica de fondaparinux (2.,5 mg diarios) o heparina de bajo peso molecular durante 45 días para reducir la incidencia de TVP / EP o extensión de la TVS (grado 2B: recomendación débil basada en evidencia de calidad moderada).27 la cirugía Vascular debe ser consultada con respecto a la anticoagulación terapéutica para la TVS dentro de los 3 cm de la Unión safenofemoral dada la proximidad al sistema venoso profundo.27
úlceras por estasis venosa
los factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por estasis venosa incluyen venas varicosas, insuficiencia venosa crónica, TVP, obesidad y trauma local.,28 la gran mayoría (90%) de las úlceras venosas por estasis ocurren alrededor del maléolo.28 en el abordaje de pacientes con úlceras por estasis venosa, el EEF debe evaluar la presencia / ausencia de celulitis. Grey, Harding y Enoch ofrecen una herramienta útil en su publicación de BMJ: 28
El manejo de las úlceras venosas incluye la evaluación de la infección, la educación del paciente, el cuidado básico de la herida y las medias de compresión (si no hay evidencia de insuficiencia arterial concomitante).,1,29 instruir a los pacientes a elevar las piernas al nivel del corazón o por encima de 30 minutos, 3-4 veces al día, y promover el ejercicio ligero, como caminar o la movilidad del tobillo.1,15 se deben prescribir antibióticos orales (una penicilina de amplio espectro, macrólido o fluoroquinolona) en el contexto de la celulitis. Los patógenos comunes incluyen: pseudomonas, estreptococos B-hemolíticos y estafilococos aureus.28
el sistema de clasificación clínico, etiológico, anatómico y fisiopatológico (CEAP) se puede utilizar para facilitar la comunicación con el proveedor.,29 el diagnóstico de insuficiencia venosa crónica está reservado para las clases C4 a C6 de la CEAP y puede aplicarse a pacientes con venas varicosas tras el desarrollo de cambios superficiales en la piel (aparición de pigmentación marrón secundaria a macrófagos cargados de hemosiderina).30
los Pacientes deben ser referidos a su médico de atención primaria y cirugía vascular.
Puntos Clave
- las venas Varicosas son comunes en los ancianos. Los factores de riesgo incluyen obesidad, embarazo, discrasias hemorrágicas, estar de pie prolongado, inmovilidad y fumar cigarrillos.,
- Las complicaciones asociadas con las venas varicosas incluyen sangrado, TVP / EP, TVS y ulceración venosa.
- El sangrado se puede manejar con presión directa, apósitos de presión, TXA tópica, una sutura en figura de ocho y consulta de Cirugía vascular.
- Las venas varicosas están asociadas con la TVP: la evaluación de EE.
- US puede ser utilizado para evaluar la extensión de la TVS; la proximidad al sistema venoso profundo puede dictar anticoagulación sistémica.
- tanto la TSV como la ulceración venosa requieren evaluación para la celulitis.,
resolución del caso
como la presión directa sola no pudo controlar el sangrado de la vena varicosa del paciente, se aplicó una gasa empapada en TXA. Después de casi 20 minutos, el sangrado se redujo a un supuración. Se realizó una sutura en forma de ocho y se logró hemostasia completa. La analítica inicial estaba dentro de los límites normales. La paciente permaneció hemodinámicamente estable a lo largo de su curso de ED. She was discharged to home with primary care physician and vascular surgery follow-up the next day.
Leave a Reply