US Pharm. 2019;44(1):HS2-HS6.
abstrakt: ondartet hypertermi er et sjældent, livstruende klinisk syndrom af hypermetabolisme, der involverer skeletmuskulaturen. Hos modtagelige individer udløses denne reaktion primært ved eksponering for Flygtige inhalationsanæstetiske midler og succinylcholin (et muskelafslappende middel)., I patienter, der er modtagelige for malign hypertermi, den ryanodine-receptoren i muskelvæv er unormal og forårsager en ophobning af calcium i skeletmuskulaturen, hvilket resulterer i en massiv metaboliske reaktion ved eksponering til den udløsende agenter. Malign hypertermi skal behandles hurtigt for at undgå et fatalt resultat. På trods af sjældenheden ved ondartet hypertermi skal sundhedsfaciliteter, der bruger kendte udløsende midler, være fuldt forberedt til at behandle det.
malign hypertermi (MH) er en farmakogen lidelse i skeletmuskulatur., Det manifesterer sig som en livstruende hypermetabolisk krise forbundet med en hurtig, ukontrolleret stigning i myoplasmatisk calcium i skeletmuskler. Denne hypermetaboliske krise udløses oftest hos modtagelige personer ved indgivelse af flygtige anæstetika og det neuromuskulære blokeringsmiddel succinylcholin.1,2
MH-modtagelighed er en arvelig autosomal-dominerende egenskab.2 personer, der er modtagelige for MH, har unormale skelet-muskel ryanodinreceptorer; denne abnormitet forstyrrer calciumregulering i muskelen., Når en unormal ryanodinreceptor, der styrer calciumfrigivelse, er til stede, en ophobning af calcium kan forekomme, hvilket fører til en betydelig metabolisk reaktion ved eksponering for et udløsende middel.3-5
Tegn
I en patient oplever MH, reaktionen medfører øget kuldioxid produktion, metabolisk og respiratorisk acidose, accelereret ilt forbrug, produktion af varme, sympatiske nervesystem aktivering, hyperkaliæmi, og dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), der resulterer i multisystem organsvigt., Tidlige kliniske tegn på MH er hyperkapni (forhøjet kuldioxid i blodet), tachypnea, takykardi, og muskelstivhed. Senere tegn kan omfatte hypertermi, EKG-ændringer relateret til hyperkalæmi og myoglobinuri.6
MH-modtagelige individer udvikler muligvis ikke konsekvent det akutte syndrom, når de udsættes for anæstetika. En MH-krise kan forekomme ved første eksponering for et udløsende middel; den gennemsnitlige MH-modtagelige patient har imidlertid haft tidligere eksponering, før der opstår en dokumenteret reaktion.,7 En historie med begivenhedsløs anæstesi med MH-udløsende midler bør ikke udelukke modtagelighed for MH; MH-episoder, der er resultatet af brugen af angiveligt sikre midler, er også rapporteret.
diagnostisk test
Test for MH-følsomhed er mest nyttig til at træffe behandlingsbeslutninger for kirurgiske patienter, der kan være modtagelige for MH. Diagnostisk test anbefales ikke som et screeningsværktøj for den generelle befolkning. Diagnostiske tests omfatter koffein-halothan kontraktur test og gentest (ryanodin receptor gen sekventering)., Muskelkontrakturprøven, der betragtes som guldstandarden, kræver en skelet-muskelbiopsi fra patientens lår.8
Epidemiologi
undersøgelser viser, at MH komplicerer cirka en ud af 100.000 operationer hos voksne og en ud af omkring 30. 000 kirurgiske procedurer hos børn.2 den sande forekomst af MH-modtagelighed er ikke nøjagtigt fastlagt i USA på grund af manglen på universel rapportering og det faktum, at mange MH-modtagelige personer ikke er blevet udsat for et udløsende middel. MH forekommer globalt i alle etniske grupper., Reaktioner er rapporteret at forekomme hyppigere hos mænd end hos kvinder, og patienter yngre end 19 år tegner sig for cirka 50% af de rapporterede hændelser.6,7
udløsende midler
gennem årene er en række medikamenter blevet impliceret som MH-triggere. I henhold til Malign Hypertermi Association i Usa (MHAUS), følgende agenter, der er godkendt til brug i USA er kendt udløser af MH: indånding generelle anæstetika, halothan, desflurane, enfluran, ether, isofluran, sevofluran, og succinylcholin.,9 Selv om den potente indånding anæstetika, er den vigtigste udløser, der er stærke beviser for, at moderne agenser kan forårsage MH reaktioner på samme måde, som halothan gør, i nogle tilfælde med forsinket indsættende bivirkninger, der forekommer flere timer i anæstesi.10
langt de fleste MH-tilfælde er forekommet, mens en patient modtog et flygtigt bedøvelsesmiddel med eller uden succinylcholin.,6 MH er rapporteret efter administration af succinylcholin i fravær af inhalerede anæstetiske midler; størstedelen af disse tilfælde var hos patienter, hvis MH-følsomhed blev bevist ved biopsi.11
MH er også rapporteret hos MH-modtagelige personer efter udsættelse for varmestress eller kraftig træning. Sjældne tilfælde af børn, der udvikler spontan dødelig MH under normale levevilkår, med postmortem-test, der afslører unormale ryanodinreceptormutationer, er rapporteret.,12,13
præsentation
MH kan forekomme i operationsstuen eller kort efter i den indledende postoperative periode. Præsentationen af MH varierer, og de fleste patienter udvikler ikke alle tegnene. I en gennemgang af 255 MH begivenheder, rækkefølgen af kliniske tegn, fra de tidligste til seneste, var som følger: masseter krampe, hypercarbia, sinus takykardi, muskel stivhed, tachypnea, cyanose, hud skjolder, hastigt stigende temperatur, forhøjet temperatur, svedtendens, ventrikulær takykardi, cola-farvet urin, ventrikelflimmer, og overdreven blødning.,6
præsentationen af pædiatriske patienter med akut MH varierer efter alder. Ifølge North American Malign Hypertermi Registreringsdatabasen, sinus takykardi, hypercarbia, og hurtig temperaturstigning var de mest almindelige tegn på akut MH hos patienter over 18 år og yngre, og disse resultater blev også mere og mere almindelige hos patienter i alderen 13 til 18 år (ældste kohorte). Børn i alderen 25 måneder til 12 år (midt-kohorten) oplevet mere masseter krampe, og dem, der er i alderen 0 til 24 måneder (yngste kohorter) var mere tilbøjelige til at udvikle hud skjolder og var halvt så stor risiko for at udvikle muskel stivhed.,14
det er en misforståelse, at hypertermi er det første tegn på MH. Hypertermi forekommer typisk senere og er fraværende, når tilstanden først mistænkes. I gennemgangen af 255 MH tilfælde, hypertermi var et af de første tegn på 8,2% af kriser og var kun første tegn på 3,9 pct.6 Fulminant MH reaktioner er sjældne; de fleste tilfælde er langsommere og viser subtile ændringer. MHAUS kører en 24-timers hotline, der kan konsulteres for nødhjælp.,
Behandling
Indikationer for behandling af MH, omfatter tegn på hypermetabolism, hurtig stigning i kuldioxid (metabolisk acidose kan være forsinket), takykardi, og muskel eller kæbe stivhed. Patienter, der muligvis ikke med alle disse kliniske tegn, men uden en overbevisende alternativ diagnose, det anbefales, at dantrolen blive indledt, og udløser agenter straks seponeres, snarere end at vente for længe med at gøre det, som kunne føre til et negativt resultat.,1
ifølge MHAUS skal disse fire ting gøres så hurtigt som muligt ved behandling af en akut MH-begivenhed15:
1. Underret kirurgen om at afslutte proceduren så hurtigt som muligt og afbryde flygtige stoffer og succinylcholin.
2. Hent dantrolene / MH-vognen; hvis du er på et kirurgisk center snarere end et hospital, skal du ringe 911.
3. Hyperventilere patienten med 100% o .ygen ved 10 L/minut.
4. Administrer dantrolene.
IV DANTROLENE er det eneste lægemiddel FDA-godkendt til behandling af MH., Dantrolene er et hydantoinderivat skeletmuskelafslappende middel, der virker ved direkte at forstyrre frigivelsen af calcium fra det sarkoplasmatiske retikulum. Bevis tyder på, at udløsende midler under en MH-reaktion frembringer en ændring i patientens skelet-muskelceller, hvilket resulterer i forhøjet myoplasmatisk calcium; dantrolen menes at forhindre eller reducere denne stigning, hvilket aktiverer de akutte kataboliske processer forbundet med MH.16 dantrolene er en isotonisk opløsning med en halveringstid på 4 til 11 timer. Den indledende dosis anbefalet af MHAUS er 2.,5 mg/kg, med den dosis, der løbende gentages, indtil symptomerne aftager; store doser (>10 mg/kg) kan være nødvendigt i visse patienter, og det er foreslået, at en alternativ diagnose overvejes, hvis store doser af dantrolen ikke løser symptomer.
Der er to tilgængelige formuleringer af dantrolen. Dantrium og Revonto, den ældre formulering, tilvejebringer 20 mg dantrolennatrium / 60 mL efter rekonstitution i sterilt vand., Dantrium og Revonto skal rekonstitueres ved tilsætning af 60 mL sterilt vand til injektion (uden et bakteriostatisk middel), og hætteglasset skal rystes, indtil opløsningen er klar. Den nyere formulering, Ryanode., er en injicerbar suspension af dantrolen natrium, der giver 250 mg dantrolen natrium/5 mL efter rekonstitution. Hvert hætteglas Ryanode.skal rekonstitueres med 5 mL sterilt vand til injektion (uden et bakteriostatisk middel) og rystes for at sikre en ensartet, uigennemsigtig, orangefarvet suspension. Se tabel 1 For en sammenligning af dantrolene formuleringer.,16-18
Det anbefales, at blod gasser blive testet for at bestemme graden af metabolisk acidose, og udbyder skal overveje administration af natrium bikarbonat ved en dosis på 1 til 2 mEq/kg for en base excess, der er større end -8, til en maksimal dosis på 50 mEq. Patienter med MH skal afkøles, hvis deres kernetemperatur er større end 39 C. C eller stiger hurtigt; afkøling skal stoppes, når temperaturen er mindre end 38 C. C., Patients with hyperkalemia should be treated with calcium chloride 10 mg/kg (maximum dose 2,000 mg) or calcium gluconate (maximum dose 3,000 mg), sodium bicarbonate 1 to 2 mEq/kg IV (maximum dose 50 mEq), glucose, and insulin (pediatric patients, 0.1 U regular insulin/kg IV and 0.5 g/kg dextrose; adult patients, 10 U regular insulin IV and 50 mL 50% dextrose), and glucose levels should be checked hourly. In the case of refractory hyperkalemia, albuterol, kayexelate, dialysis, or extracorporeal membrane oxygenation should be considered if a patient has experienced cardiac arrest.,15
Dysrytmier skal behandles med standardmedicin; imidlertid skal calciumkanalblokkere undgås under en MH-krise, fordi de kan forværre hyperkalæmi og hypotension. Patienter, der har en MH reaktion bør være diuresed med mere end 1 mL/kg/time urin output; hvis creatinkinase (CK) eller kalium stiger, myoglobinuria bør mistænkes, og bikarbonat infusion af 1 mEq/kg/time bør initieres for at alkalinize urinen. Det er vigtigt at overvåge patienter, der oplever en MH-reaktion korrekt, herunder overvågning af kernetemperatur og urinproduktion.,15
når den indledende MH-reaktion er under kontrol, og patienten er stabil, skal patienten kontinuerligt overvåges i en plejeenhed efter anæstesi eller ICU i mindst 24 timer.17 indikationer på, at en patient stabiliserer, er normale eller faldende kuldio .idniveauer i slutningen af tidevandet, nedsat eller stabil hjerterytme uden tegn på dysrytmier, opløsning af hypertermi og ingen generaliseret muskelstivhed.,15 Umiddelbart efter en akut MH reaktion, dantrolen bør fortsættes i mindst 24 timer ved en dosis på 1 mg/kg ved IV injektion hver 4 til 6 timer eller ved infusion i en dosis på 0,25 mg/kg/time.15-18 mhaus antyder, at dantrolen kan seponeres, eller doseringsintervallet øges til op til hver 12.time, hvis alle følgende kriterier er opfyldt: metabolisk stabilitet i 24 timer, kernetemperatur mindre end 38. C, faldende CK, ingen bevis for myoglobinuri og ingen muskelstivhed., Det er vigtigt, at udbyderne løbende at overvåge patienter i MH-relaterede komplikationer, der omfatter ændringer i bevidstheden, hjertearytmier og/eller funktionsforstyrrelser, pulmonal ødem, nedsat nyrefunktion sekundære i forhold til akut tubulær nekrose, DIC, hepatisk dysfunktion, muskelsvækkelse (rhabdomyolyse vs. effekt af dantrolen), og compartment syndrom er sekundære i forhold til rhabdomyolyse.15
forberedelse og beredskab
det er vigtigt, at hospitalerne reagerer hensigtsmæssigt på tilfælde af MH., Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) frigav data i 2016, der viser, at inspektioner på otte hospitaler og sundhedssystemer fra 2011 til 2015 afslørede mangler i forbindelse med MH-beredskab. Fælles MH – relaterede spørgsmål, som sundhedssystemer er 1) utilstrækkelig forsyning af dantrolene og 2) personale ikke ordentligt uddannet i sin administration.,19
MHAUS anbefaler, at dantrolen være tilgængelig inden for 10 minutter efter at beslutningen om at behandle, er lavet, og at mindst 700 mg—nok til at behandle en 70-kg patient—være til rådighed, og dette svarer til 35 20-mg hætteglas eller tre til 250 mg hætteglas. MHAUS foreslår også at opbevare, i eller i nærheden af operationsstuen, en MH-vogn, der indeholder de nødvendige medicin til MH-behandling: dantrolene; sterilt vand til injektion; fem hætteglas med 50 mL natriumbicarbonat (8.,4%); to hætteglas af 50 mL dextrose 50%; to hætteglas med 10 mL calciumchlorid (10%); et hætteglas af almindelig insulin 100 U/mL; tre forfyldte sprøjter lidocain til injektion (2%) 100 mg/5 mL eller 100 mg/10 mL, og et minimum på 3.000 mL nedkølet saltvandsopløsning. Det anbefales også, at MH-vognen indeholder alt det nødvendige generelle udstyr, overvågningsudstyr, sygeplejeforsyninger og laboratorietestforsyninger.,20 CMS giver ikke en detaljeret politik for, hvordan sundhedsorganisationer vil blive undersøgt om deres evne til at reagere på en MH-krise, men den forventer, at de følger de nuværende standarder for praksis, som er skitseret af MHAUS.19
konklusion
selvom MH er en sjælden begivenhed, der kun komplicerer omkring en ud af 100.000 operationer, kan det være dødbringende. MH-modtagelige individer ved ofte ikke, at de er modtagelige, indtil der opstår en MH-reaktion., Sundhedsfaciliteter, der bruger midler, der kan udløse MH—Flygtige anæstetika og succinylcholin—skal være forberedt på hurtigt at opdage og indlede behandling for MH. MH kan forekomme i operationsstuen eller kort efterpå. Præsentationen af MH kan variere, og mange patienter udvikler ikke alle tegnene. Det er en misforståelse, at hypertermi er det første præsentationstegn; det forekommer typisk senere og er derfor ikke til stede, når MH først diagnosticeres., Når der er mistanke om en MH-begivenhed, skal kirurgen underrettes om at stoppe proceduren øjeblikkeligt og afbryde Flygtige anæstetika og succinylcholin. Patienten skal hyperventileres med 100% ilt ved 10 L/minut og IV dantrolen administreres så hurtigt som muligt. Det er bydende nødvendigt, at personale, som vil svare til en MH reaktion være bekendt med MHAUS hjemmeside og dens indhold at sikre, at deres hold er ordentligt uddannet, og deres facilitet har den anbefalede behandlingsmetoder let tilgængelige for at opnå det bedst mulige resultat.
Leave a Reply