At bygge bro til Warfarin behandling med Heparin i Atrial Fibrillation ikke Er Nødvendigt, Kan Være Skadeligt

tanken om at bygge bro til warfarin ved hjælp af heparin med lav molekylær vægt heparin (LMWH, som enoxaparin) er dybt forankret i apotek, studerende og medicinsk beboerne tidligt i deres uddannelse. På grund af en indledende protrombotisk tilstand og en forsinket indtræden af antikoagulation, “Broes” commonlyarfarin almindeligvis med parenterale antikoagulantia, indtil fuld antikoagulation er opnået., Blandt patienter med atrieflimmer med en forhøjet CHA2DS2-Mistelten score, der er udvalgt til warfarin, synes det logisk at gennemføre en heparin eller LMWH “broen”, indtil en intern normalisere ratio (INR) mål på 2 til 3 er opnået; men er dette ikke bare praksis unødvendig, kan det faktisk være skadelig for patienterne.,
Behovet for at bygge Bro Warfarin hos Patienter med Venøs Tromboemboli (VTE)
Når warfarin anvendes til behandling af en akut dyb venøs trombose (DVT) eller lungeemboli (PE), en bro med en parenteral antikoagulant er absolut nødvendigt, af 2 grunde:

1. Warfarin tager omkring 5 dage til at opnå fuld antikoagulation (INR over 2).
2. i Løbet af de første par dage af warfarinbehandling, patienter er prothrombotic på grund af et fald i protein C og S (naturlige antikoagulantia), før thrombin niveauer mindskes betydeligt.,

nødvendigheden af bridgingarfarin-brodannelse blev bedst beskrevet i en 1992-artikel, der sammenlignede heparin-brodannelse versus ingen brodannelse blandt patienter, der fik .arfarin til en DVT.1 Inden for de første 7 dage for at indlede warfarin, patienter uden en heparin broen, var langt mere tilbøjelige til at have en forlængelse af deres DVT eller en ny PE versus dem med en bro (39.6% vs 8.2%). På baggrund af dette forsøg ville kun 3 patienter skulle modtage en heparinbro for at en patient ikke skulle have en forværring af hans eller hendes DVT eller opleve en ny PE.,
Warfarin Antikoagulation hos Patienter med Atrieflimmer
I atrial fibrillation, 2014-AHA/ACC/TIMER retningslinjer anbefaler, enten warfarin (klasse IA) eller en DOAC (klasse B) blandt patienter med en CHA2DS2-Mistelten score på 2 eller mere.2 blandt patienter med atrieflimmer anbefales disse antikoagulantia at reducere den langsigtede risiko for embolisk slagtilfælde forårsaget af blodstase på venstre side af hjertet, primært i venstre atrium.
CHA2DS2-VASc-scoringssystemet giver et skøn over risikoen for slagtilfælde eller trombotisk emboli pr.,3 for eksempel korrelerer en CHA2DS2-VASc-score på 2 med en risiko på cirka 2,2%, mens den maksimale score på 9 svarer til en årlig risiko på 15,2%. Hvis disse risici blev ekstrapoleret til en 5-dages periode (den typiske varighed af warfarin onset), den risiko, der er faktisk overraskende lille (0.03% til 0,2%). I betragtning af den meget lille risiko for slagtilfælde i en 5-dages periode bliver nødvendigheden af at bygge bro til wararfarin hos patienter med atrieflimren mere tvivlsom.,

2014 Atrieflimren Retningslinjer ikke Give Klare Retningslinjer
2014 atrieflimren retningslinjer anbefaler, at bygge bro til warfarin hos patienter med mekaniske ventiler, men de giver lidt vejledning til alle andre patienter, bortset fra at understrege balance mellem risikoen for slagtilfælde og blødning i beslutningsprocessen.2 i betragtning af manglen på data om nødvendigheden af at bygge bro til wararfarin, bør manglen på en anbefaling inden for retningslinjerne ikke være overraskende.,
Data Ekstrapolation fra BROEN Forsøg
BROEN forsøget blev designet til at besvare spørgsmål om at bygge bro warfarin behandling med LMWH er nødvendigt blandt patienter med atrieflimren, der havde brug for midlertidig afbrydelse af warfarinbehandling for en kirurgisk procedure.4 Alle 1884 patienter i undersøgelsen blev instrueret til at stoppe wararfarin 5 dage før proceduren, og derefter blev patienterne randomiseret til enten at modtage dalteparin (en lm .h) eller placebo, der startede 3 dage før proceduren. I begge grupper blev .arfarin genoptaget inden for 24 timer efter proceduren., Det er vigtigt, at den gennemsnitlige CHADS2-score var 2, 3, hvilket repræsenterer en lav til moderat risiko for embolisk slagtilfælde.
resultatet af BROEN retssag vist, at der ikke var nogen forskel i tromboemboli (såsom slagtilfælde) mellem dem, der modtager en LMWH-broen og dem uden nogen bro på alle (0.3% vs 0.4%). I modsætning, men, patienter, der blev randomiseret til at modtage en LMWH broen, var langt mere tilbøjelige til at opleve større blødning end dem uden en bro (3.2% vs 1.3%).,
Selv om BROEN forsøg undersøgt behovet for at bygge bro mellem warfarin på grund af en afbrydelse af behandlingen for en kirurgisk procedure (og ikke indledningen af warfarin i ikke-kirurgiske patienter), dens resultater kan nemt blive ekstrapoleret til at fremhæve den lille risiko for slagtilfælde i løbet af en kort periode af tid og konkret risiko for blødning forårsaget af praksis for at bygge bro mellem patienter med atrieflimmer.
Manglende Data og sandsynligvis øget risiko for blødning
der er simpelthen mangel på data til at retfærdiggøre praksis med at bygge bro over wararfarin, når man påbegynder antikoagulationsbehandling ved atrieflimren., Som nævnt i retningslinjerne for atrieflimren er det rimeligt at vurdere en individuel patients risiko for slagtilfælde og blødning for at bestemme behovet for at bygge bro; imidlertid er det langt de fleste patienter sandsynligvis ikke at drage fordel af brobehandling.2
som det fremgår af BRIDGE-forsøget og estimater baseret på CHA2DS2-VASc-scoringssystemet, er den faktiske risiko for et embolisk slagtilfælde over et par dage ekstremt lav (<1%)., Selvom antikoagulantia reducerer risikoen for tromboembolisme ved atrieflimren med en imponerende mængde (ca.en tredjedel),5,6 er det vanskeligt at værdsætte denne fordel, hvis den faktiske forekomst over en kort periode er meget lille.
I betragtning af manglen på data, usandsynlig effektivitetsfordel for de fleste patienter, mulig risiko for blødning og ulejligheden ved et langvarigt hospitalsophold eller en co-pay for en subkutan injektion, er det tid til at revurdere den almindelige praksis med at bygge bro over wararfarin blandt patienter med atrieflimmer.

1. Brandjes DP, et al., Acenocoumarol og heparin sammenlignet med acenocoumarol alene ved den indledende behandling af proksimal venetrombose. N Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
2. Januar CT, et al. 2014 AHA/ACC/TIMER retningslinje for håndtering af patienter med atrieflimren: en rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association Task Force på Praksis, Retningslinjer og hjerterytmen Samfund. JACC. 2014; 64 (21):e1-E76.
3. Lip gy, et al., Raffinering af klinisk risikostratificering til forudsigelse af slagtilfælde og tromboembolisme ved atrieflimren ved hjælp af en ny risikofaktorbaseret tilgang: euro-hjerteundersøgelsen om atrieflimren. Bryst. 2010;137(2):263-272.
4. Douketis JD, et al. Perioperativ brodannende antikoagulation hos patienter med atrieflimren. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.
5. Connolly SJ, et al. Canadisk atrieflimren antikoagulation (CAFA) undersøgelse. J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
6. Friberg l, et al., Netto klinisk fordel ved .arfarin hos patienter med atrieflimren: en rapport fra den svenske atrieflimren kohorteundersøgelse. Omløb. 2012;125(19):2298-2307.