Abstrakt
Revmatoidní artritidou (RA -), spojené intersticiální plicní onemocnění (RA-ILD) je extra-kloubní komplikace s nejvíce negativní dopad na kvalitu života a přežití u pacientů s RA. Možnosti léčby jsou však omezené a kontrolované studie chybí. Zde uvádíme případ 66letého pacienta trpícího těžkým RA-ILD, který byl úspěšně léčen rituximabem (RTX)., Po selhání konvenční terapie DMARD ukázal náš pacient trvalé zlepšení klinických plicních parametrů a zánětu kloubů po vyčerpání B-buněk RTX. Šestiminutový test chůze se zlepšil z 380 metrů na 536 metrů a nucené vitální kapacity z 2, 49 litru na 3, 49. Skóre aktivity onemocnění by mohlo být sníženo ze 7, 7 na 2, 8. RTX by proto mohl být považován za alternativní léčbu RA-ILD u pacientů, kteří nereagují na konvenční léčbu DMARD.,
intersticiální plicní onemocnění spojené s revmatoidní artritidou (RA-ILD) je extraartikulární komplikací RA s nejvíce nepříznivým dopadem na kvalitu života a přežití. Možnosti léčby jsou však omezené a kontrolované studie chybí. Hlásíme 66letého muže trpícího těžkou RA-ILD. Léčba methotrexátem a cyklofosofamidem nedokázala zlepšit respirační funkci. Překvapivě jsme si všimli rychlého a trvalého zlepšení s rituximabem. Rituximab proto považujeme za alternativní léčebnou strategii pro RA-ILD rezistentní na DMARD.,
nyní, 66-rok-starý Běloch bylo diagnostikováno s idiopatickou plicní fibrózou (IPF), vzhledem k přetrvávající suchý kašel a dušnost současně s poruchou funkční kapacity plic a typické radiografické nálezy před dvěma lety. O několik měsíců později následovaly počáteční respirační příznaky polysynovitida spojená s vysokou systémovou zánětlivou aktivitou. S ohledem na klinické příznaky a přítomnost vysoké titry revmatoidní faktor (Rf), stejně jako anticyclic citrulínového peptidu (CCP) protilátek, diagnostiku RA byla založena., V důsledku toho byla léčba NSAID, prednisolonem a leflunomidem po dobu půl roku zahájena v komunitní nemocnici bez výrazného zlepšení. Proto, pacient představila na naší ambulanci s přetrvávající polysynovitis a závažné systémové zánětlivé odpovědi (DAS28: 7.47; CRP: 77 mg/L).
vzhledem k předchozím zjištěním v kombinaci s HRCT (Obrázek 1) jsme diagnostikovali RA-ILD. Pro získání histologického potvrzení byla provedena transbronchiální plicní biopsie, která odhalila nespecifické fibrotické změny., Vzhledem k tomu, že pacient odmítl otevřenou plicní biopsii, nemohli jsme specifikovat histopatologické vzorce. Byla zahájena léčba MTX (15 mg / týden) a prednisolonem (30 mg denně). Vybíráme MTX, protože v té době pacient trpěl hlavně příznaky kloubů, ale představoval pouze okrajově zhoršenou funkci plic. Pacient však následně vyvinul plicní infekci s rychlým zlepšením antibiotickou terapií i přes chybějící zařízení infekčního agens. Vzhledem k tomu, že jsme nemohli vyloučit zhoršení plicního onemocnění zprostředkované MTX, MTX bylo ukončeno pouze po třech aplikacích., S steroidy jako ostatní terapie, onemocnění se rychle zhoršila s polysynovitis a vysoké úrovně systémového zánětu (CRP 120 mg/L), a proto více intraartikulární steroidní injekce byly provedeny. V té době plicní postižení pokročilo k částečné respirační nedostatečnosti s požadavkem na doplnění domácího kyslíku. Analýza arteriálních krevních plynů (BGA) odhalila pO2 53 mmHg, pCO2 35 mmHg a O2-saturace 88%., Vzdálenost v 6minutovém testu chůze (6MWT) jako specifické měření funkční plicní kapacity byla významně snížena na 380 m (normální hodnoty pro netrénovaného člověka: 600-700 m). Kromě toho, vitální kapacita (FVC) plic byla snížena na 2.49 l. I přes nedostatek důkazů v RA-ILD, jsme se rozhodli nainstalovat cyklofosfamidu (CYC) v kombinaci s vysokou dávkou prednisolon, které bylo navrženo jako možnost léčby u pacientů trpících idiopatickou plicní fibrózou, stejně jako u pacientů s sklerodermie-přidružené onemocnění plic.,
HR-CT hrudníku odhalilo výrazné známky plicní fibrózy, včetně konsolidace a honeycombing zejména v bazální oblasti.
Nicméně, po tři kurzy CYC pacienta prezentovány s trvale vysokou aktivitou onemocnění (DAS28: 7.7; CRP 72 mg/L), a dýchací situace byla jen mírně zlepšila (Tabulka 1). V tomto okamžiku jsme kombinovali CYC s rituximabem (RTX)., Během následujících 12 týdnů, hluboké zlepšení společné projevy v kombinaci se stabilní plicní funkce, mohl být pozorován (DAS28: 4.5; CRP 39 mg/L), tak že jsme byli schopni snížit prednisolon dávku na 7,5 mg denně. Kvůli tomuto zlepšení pacient zastavil léčbu cyklem po celkem 6 infuzích sám a také odmítl jinou léčbu DMARD. Osm týdnů po snížení prednisolon 5 mg za den, RA umocněn znovu, a byl pacient znovu přijat do naší ambulance s polysynovitis (DAS28: 6.3; CRP 65 mg/L)., Imunofenotypizace odhalila úplnou rekonstituci periferních B buněk, a proto byl prednisolon zvýšen až na 20 mg denně a byla zahájena kombinovaná léčba MTX (10 mg/týden) a RTX (2 × 1000 mg během 2 týdnů). Opět úspěšný depleci periferních B-buněk by mohla být potvrzena FACS-analýzu, a RA aktivity nemoci klesl v příštích 16 týdnů (DAS28: 2.8; CRP 1,7 mg/L)., Nejvíce překvapivě se plicní situace dramaticky zlepšila, jak bylo prokázáno při následné návštěvě 12 týdnů po druhém RTX kurzu normálními hodnotami pro BGA s pO2 63 mmHg a pCO2 36 mmHg. Tento výrazný oživení by mohlo být potvrzeno téměř normální hodnoty pro 6MWT 563 m. Kromě toho, funkce plic testování ukázalo, stabilizace ÚČELOVÝCH finančních společností pro sekuritizaci v 3.49 L. Dále, pacient je kvalita života se výrazně zlepšila, protože doma kyslíku suplementace by mohla být přerušena (Tabulka 1).,
plicní postižení v RA je přímo zodpovědné za 10-20% veškeré úmrtnosti . Navzdory tomuto nepříznivému dopadu stále chybí pevná doporučení pro léčbu RA-ILD. Naproti tomu je dobře známo zhoršení plicní funkce vyvolané léky u pacientů s RA . Kombinovaná CYC a steroidní terapie významně nezlepšuje přežití u pacientů s IPF . RA-ILD má podobné rysy s ohledem na histopatologii i profil genové exprese, ale klinický průběh se zdá být mírnější., V našem případě jsme však nemohli definitivně vyloučit odpověď na léčbu samotnou CYC, ale nedostatek významného zlepšení 6mwt pod CYC to činí nepravděpodobným.
RTX je známo, že je účinným terapeutickým nástrojem při onemocněních kloubů. Zde představujeme pozoruhodnou odpověď RA-ILD na RTX. S ohledem na histopatologického nálezu peribronchiolárním infiltrace s B-lymfocyty v RA-ILD, navrhujeme, že B buňky jsou kriticky podílejí na patogenezi RA-ILD., RTX proto považujeme za alternativní léčbu RA-ILD u pacientů s primárním selháním konvenční terapie DMARD. Nicméně, další studie jsou oprávněny doložit naše pozorování, a rozšířit naše terapeutické armamentarium pro tuto závažnou poruchu.
Leave a Reply