US Pharm. 2019;44.1:HS2-HS6.
abstrakt: malign hypertermi är ett sällsynt, livshotande kliniskt syndrom av hypermetabolism som involverar skelettmuskeln. Hos känsliga individer utlöses denna reaktion främst genom exponering för flyktiga inhalationsanestetika och succinylkolin (ett muskelavslappnande medel)., Hos patienter som är mottagliga för malign hypertermi är ryanodinreceptorn i skelettmuskeln onormal och orsakar en uppbyggnad av kalcium i skelettmuskeln, vilket resulterar i en massiv metabolisk reaktion vid exponering för utlösande medel. Malign hypertermi måste behandlas snabbt för att undvika dödlig utgång. Trots sällsyntheten hos malign hypertermi måste vårdinrättningar som använder kända utlösande medel vara helt beredda att behandla det.
malign hypertermi (MH) är en farmakogen sjukdom i skelettmuskulaturen., Det manifesterar sig som en livshotande hypermetabolisk kris i samband med en snabb, okontrollerad ökning av myoplasmalt kalcium i skelettmusklerna. Denna hypermetaboliska kris utlöses oftast hos mottagliga personer genom administrering av flyktiga anestetika och det neuromuskulära blockeringsmedlet succinylkolin.1,2
MH känslighet är ett ärvt autosomalt dominant drag.2 individer som är mottagliga för MH har onormala skelettmuskelryanodinreceptorer; denna abnormitet stör kalciumreglering i muskeln., När en onormal ryanodinreceptor som kontrollerar kalciumfrisättning är närvarande, kan en uppbyggnad av kalcium uppstå, vilket leder till en väsentlig metabolisk reaktion vid exponering för ett utlösande medel.3-5
tecken
hos en patient som upplever MH orsakar reaktionen ökad koldioxidproduktion, metabolisk och respiratorisk acidos, accelererad syreförbrukning, värmeproduktion, sympatisk nervsystemet aktivering, hyperkalemi och disseminerad intravaskulär koagulation (DIC), som alla resulterar i multisystemorganfel., Tidiga kliniska tecken på MH är hyperkapni (förhöjda koldioxidnivåer i blodet), takypné, takykardi och muskelstivhet. Senare tecken kan innefatta hypertermi, EKG-förändringar relaterade till hyperkalemi och myoglobinuri.6
MH-känsliga individer kan inte konsekvent utveckla det akuta syndromet när de utsätts för anestetika. En MH-kris kan inträffa vid första exponering för ett utlösande medel; Den genomsnittliga MH-mottagliga patienten har dock haft tidigare exponeringar innan en dokumenterad reaktion inträffar.,7 en historia av händelselös anestesi med MH-utlösande medel bör inte utesluta mottaglighet för MH; MH-episoder som härrör från användning av förmodligen säkra medel har också rapporterats.
diagnostisk testning
testning för MH-känslighet är mest användbar för att fatta behandlingsbeslut för kirurgiska patienter som kan vara mottagliga för MH. Diagnostisk testning rekommenderas inte som ett screeningverktyg för den allmänna befolkningen. Diagnostiska tester inkluderar koffein-halotan kontrakturtest och genetisk testning (ryanodinreceptor gen sekvensering)., Muskelkontrakturtestet, som anses vara guldstandarden, kräver en skelettmuskelbiopsi från patientens lår.8
epidemiologi
studier visar att MH komplicerar ungefär en av 100 000 operationer hos vuxna och en av cirka 30 000 kirurgiska ingrepp hos barn.2 den verkliga förekomsten av MH-mottaglighet har inte fastställts exakt i USA på grund av bristen på universell rapportering och det faktum att många MH-mottagliga personer inte har exponerats för ett utlösande medel. MH förekommer globalt i alla etniska grupper., Reaktioner rapporteras förekomma oftare hos män än hos kvinnor, och patienter under 19 år svarar för cirka 50% av rapporterade händelser.6,7
utlösande medel
genom åren har ett antal mediciner varit inblandade som MH-utlösare. Enligt malign hypertermi Association of the United States (MHAUS), följande medel som godkänts för användning i USA är kända utlösare av MH: inhalerade narkos, halotan, desfluran, enfluran, eter, isofluran, sevofluran och succinylkolin.,9 även om de potenta inhalationsanestetikerna är de främsta utlösarna finns det starka bevis för att moderna medel kan orsaka MH-reaktioner på samma sätt som halotan gör, i vissa fall med fördröjda reaktioner som uppträder flera timmar i anestesi.10
de allra flesta MH-fall har inträffat medan en patient fick ett flyktigt anestesimedel med eller utan succinylkolin.,6 MH har rapporterats efter administrering av succinylkolin i frånvaro av inhalerade anestetika; majoriteten av dessa fall var hos patienter vars MH-känslighet visades genom biopsi.11
MH har också rapporterats hos MH-känsliga individer efter exponering för värmestress eller kraftig träning. Sällsynta fall av barn som utvecklar spontan dödlig MH under normala levnadsförhållanden, med postmortem-tester som avslöjar onormala ryanodinreceptormutationer, har rapporterats.,12,13
Presentation
MH kan förekomma i operationssalen eller strax efteråt, i den inledande postoperativa perioden. Presentationen av MH varierar, och de flesta patienter utvecklar inte alla tecken. I en genomgång av 255 MH händelser, ordningen för utseende av kliniska tecken, från tidigast till senaste, var följande: masseter spasm, hypercarbia, sinustakykardi, muskelstelhet, takypné, cyanos, hud fläckling, snabbt ökande temperatur, förhöjd temperatur, svettning, ventrikulär takykardi, cola-färgad urin, ventrikelflimmer, och överdriven blödning.,6
presentationen av pediatriska patienter med akut MH varierar efter ålder. Enligt den nordamerikanska malign hypertermi registret, sinustakykardi, hyperkarbi och snabb temperaturökning var de vanligaste tecknen på akut MH hos patienter 18 år och yngre; dessa fynd var också vanligare hos patienter i åldern 13 till 18 år (äldsta kohort). Barn i åldern 25 månader till 12 år (medelkohort) upplevde mer masseterspasm, och de i åldern 0 till 24 månader (yngsta kohort) var mer benägna att utveckla hudfläckling och var hälften så benägna att utveckla muskelstivhet.,14
det är en missuppfattning att hypertermi är det första presenterande tecknet på MH. Hypertermi uppträder vanligtvis senare och är frånvarande när tillståndet först misstänks. I översynen av 255 MH-fall var hypertermi ett av de första tecknen på bara 8,2% av kriserna och var det enda första tecknet på 3,9%.6 Fulminant MH reaktioner är sällsynta; de flesta fall är långsammare och visa subtila förändringar. Mhaus driver en 24-timmars hotline som kan konsulteras för akut hjälp.,
behandling
indikationer för behandling av MH inkluderar tecken på hypermetabolism, snabb ökning av koldioxid (metabolisk acidos kan fördröjas), takykardi och muskel-eller käftstyvhet. Patienter får inte presentera med alla dessa kliniska tecken, men utan en övertygande alternativ diagnos, rekommenderas att dantrolen initieras och utlösande medel avbrytas omedelbart i stället för att vänta för länge att göra det, vilket kan leda till ett negativt resultat.,1
enligt MHAUS bör dessa fyra saker göras så snart som möjligt vid behandling av en akut MH-händelse15:
1. Meddela kirurgen att avsluta proceduren så snart som möjligt och avbryta flyktiga medel och succinylkolin.
2. Hämta dantrolene / MH-vagnen; om du är i ett kirurgiskt centrum snarare än ett sjukhus, ring 911.
3. Hyperventilera patienten med 100% syre vid 10 l / minut.
4. Administrera dantrolen.
IV dantrolene är det enda läkemedlet FDA-godkänt för behandling av MH., Dantrolen är ett hydantoinderivat av skelettmuskelavslappnande medel som verkar genom att direkt störa frisättningen av kalcium från sarkoplasmatisk retikulum. Bevis tyder på att utlösande medel under en MH-reaktion ger en förändring i patientens skelettmuskelceller, vilket resulterar i förhöjt myoplasmiskt kalcium; dantrolen tros förhindra eller minska denna ökning, vilket aktiverar de akuta kataboliska processerna i samband med MH.Dantrolen är en isotonisk lösning med en halveringstid på 4 till 11 timmar. Den initiala dos som rekommenderas av MHAUS är 2.,5 mg/kg, med dosen kontinuerligt upprepas tills symtomen avtar; stora doser (>10 mg/kg) kan krävas hos vissa patienter, och det föreslås att en alternativ diagnos övervägas om stora doser dantrolen inte löser symptom.
det finns två tillgängliga formuleringar av dantrolen. Dantrium och Revonto, den äldre formuleringen, ger 20 mg dantrolennatrium / 60 mL efter rekonstituering i sterilt vatten., Dantrium och Revonto ska beredas genom tillsats av 60 mL sterilt vatten för injektion (utan bakteriostatiskt medel) och injektionsflaskan ska skakas tills lösningen är klar. Den nyare formuleringen, Ryanodex, är en injicerbar suspension av dantrolennatrium som ger 250 mg dantrolennatrium / 5 mL efter beredning. Varje injektionsflaska med Ryanodex ska beredas med 5 mL sterilt vatten för injektion (utan bakteriostatiskt medel) och skakas för att säkerställa en enhetlig, ogenomskinlig, orangefärgad suspension. Se Tabell 1 för en jämförelse av dantrolenformuleringar.,16-18
det rekommenderas att blodgaser testas för att bestämma graden av metabolisk acidos, och leverantören bör överväga att administrera natriumbikarbonat i en dos av 1 till 2 mekv/kg för en bas överskott större än -8, för en maximal dos av 50 mekv. Patienter med MH bör kylas om deras kärntemperatur är större än 39 ° C eller snabbt stiger; kylning bör stoppas när temperaturen är mindre än 38 ° C., Patients with hyperkalemia should be treated with calcium chloride 10 mg/kg (maximum dose 2,000 mg) or calcium gluconate (maximum dose 3,000 mg), sodium bicarbonate 1 to 2 mEq/kg IV (maximum dose 50 mEq), glucose, and insulin (pediatric patients, 0.1 U regular insulin/kg IV and 0.5 g/kg dextrose; adult patients, 10 U regular insulin IV and 50 mL 50% dextrose), and glucose levels should be checked hourly. In the case of refractory hyperkalemia, albuterol, kayexelate, dialysis, or extracorporeal membrane oxygenation should be considered if a patient has experienced cardiac arrest.,Kalciumantagonister måste dock undvikas under en MH-kris eftersom de kan förvärra hyperkalemi och hypotension. Om kreatinkinas (CK) eller kalium stiger, bör myoglobinuri misstänkas och en bikarbonatinfusion på 1 mekv/kg/timme bör initieras för att alkalisera urinen. Det är viktigt att på lämpligt sätt övervaka patienter som upplever en MH-reaktion, inklusive övervakning av kärntemperatur och urinproduktion.,15
När den initiala MH-reaktionen är under kontroll och patienten är stabil, ska patienten kontinuerligt övervakas i en postanestesivårdsenhet eller ICU i minst 24 timmar.17 indikationer på att en patient stabiliseras är normala eller minskande koldioxidnivåer vid slutet av tidvattnet, minskad eller stabil hjärtfrekvens utan tecken på rytmrubbningar, upplösning av hypertermi och ingen generaliserad muskelstelhet.,Omedelbart efter en akut MH-reaktion bör dantrolen fortsätta i minst 24 timmar i en dos av 1 mg/kg genom/i injektion var 4 till 6 timmar eller genom / i infusion i en dos av 0, 25 mg / kg / timme.15-18 MHAUS föreslår att dantrolen kan avbrytas eller doseringsintervallet ökas till upp till var 12: e timme om alla följande kriterier är uppfyllda: metabolisk stabilitet i 24 timmar, kärntemperatur mindre än 38°C, minskande CK, inga tecken på myoglobinuri och ingen muskelstelhet., Det är viktigt att leverantörerna kontinuerligt övervakar patienter med MH-relaterade komplikationer, bland annat medvetandeförändringar, rytmrubbningar i hjärtat och/eller dysfunktioner, lungödem, njurdysfunktion sekundär till akut tubulär nekros, DIC, leverdysfunktion, muskelsvaghet (rabdomyolys mot dantroleneffekt) och kompartmentsyndrom sekundärt till rabdomyolys.15
förberedelse och beredskap
det är viktigt att sjukhus svarar på lämpligt sätt på fall av MH., Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) släppte data i 2016 som visar att inspektioner på åtta sjukhus och hälsosystem från 2011 till 2015 avslöjade brister relaterade till MH-beredskap. Vanliga MH-relaterade frågor som hälso-och sjukvårdssystemen stöter på är 1) otillräckligt utbud av dantrolen och 2) personal som inte är ordentligt utbildad i sin administration.,19
MHAUS rekommenderar att dantrolene är tillgängligt inom 10 minuter efter det att beslutet att behandla har fattats och att minst 700 mg—tillräckligt för att behandla en 70 kg patient-är tillgänglig; detta motsvarar 35 20 mg injektionsflaskor eller tre 250 mg injektionsflaskor. Den MHAUS föreslår också att lagra, i eller nära den operativa rum, en MH varukorg innehåller de nödvändiga mediciner för MH behandling: dantrolen; Sterilt Vatten för Injektion, fem flaskor på 50 mL natriumbikarbonat (8.,4%); två injektionsflaskor med 50 mL dextros 50%; två injektionsflaskor med 10 mL kalciumklorid (10%); en injektionsflaska med vanligt insulin 100 U/mL; tre förfyllda sprutor av lidokain för injektion (2%) 100 mg/5 mL eller 100 mg/10 mL; och minst 3000 mL kyld saltlösning. Det rekommenderas också att MH-vagnen innehåller all nödvändig allmän utrustning, övervakningsutrustning, omvårdnadsmaterial och laboratorietesttillbehör.,20 CMS ger inte en detaljerad policy om hur hälsoorganisationer kommer att undersökas om deras förmåga att reagera på en MH-kris, men det förväntar sig att de följer nuvarande praxis, som beskrivs av MHAUS.19
slutsats
även om MH är en sällsynt händelse som komplicerar endast en av 100 000 operationer, kan det vara dödligt. MH-känsliga individer vet ofta inte att de är mottagliga tills en MH-reaktion uppträder., Vårdinrättningar som använder medel som kan utlösa MH-flyktiga anestetika och succinylkolin—måste vara beredda att snabbt upptäcka och initiera behandling för mh. MH kan förekomma i operationssalen eller strax efteråt. Presentationen av MH kan variera, och många patienter utvecklar inte alla tecken. Det är en missuppfattning att hypertermi är det första presenterande tecknet; det uppträder vanligtvis senare och är därför inte närvarande när MH först diagnostiseras., När en MH-händelse misstänks måste kirurgen underrättas om att avbryta proceduren omedelbart och avbryta flyktiga anestetika och succinylkolin. Patienten ska hyperventileras med 100% syre vid 10 l / minut och IV dantrolen administreras så snart som möjligt. Det är absolut nödvändigt att personal som kommer att svara på en MH-reaktion känner till mhaus-webbplatsen och dess innehåll för att säkerställa att deras team är ordentligt utbildade och deras anläggning har de rekommenderade behandlingsmetoderna som är tillgängliga för att uppnå bästa möjliga resultat.
Leave a Reply