S. Bhat, M. D.
și
J. M. Joshi, M. D.
Profesor și Șef, Departamentul de Medicină Respiratorie
T. N. MedicalCollege & B. Y. L., Un bărbat în vârstă de 62 de ani, angajat al companiei de transport maritim pensionat, care urma să fie supus rezecției unui nodul de cord vocal, a fost trimis la Clinica toracică pentru evaluarea preoperatorie pentru o radiografie toracică anormală (Figura 1).
Faceți clic pe imagini pentru a mări.
Figura 1: radiografia toracică la prezentare care prezintă umbre interstițiale bilaterale, plăci pleurale și îngroșare pleurală difuză.,un istoric detaliat a evidențiat dispnee de efort fără respirație șuierătoare și tuse uscată în ultimii doi ani. El a recunoscut la o istorie de 45 de ani pachet de fumat. A lucrat ca lucrător de reparații și întreținere într-o companie de transport maritim timp de 25 de ani și s-a retras din muncă timp de un an înainte de această evaluare. În ultimii 3 ani de muncă, a fost implicat și în încărcarea minereului de mină brut pe Nave. Nu era conștient de natura exactă a minereului.
la examinare, el a avut clubbing de degete. Examinarea sistemului respirator a arătat bibasilar fin crackles Inspirator.,investigațiile sale de laborator au evidențiat hemoglobină de 14,5 gm / dL, un număr de globule albe de 5800 / mm3, cu număr diferențiat de neutrofile – 56%, limfocite – 40% și eozinofile – 4%. Gazele arteriale pe camera de aer a arătat pH-ul 7.37, PaO2 de 78mm Hg, PaCO2 de 43 mm Hg, și HCO3 din 26 mmols/L. pulsoximetrie-a arătat o saturație de 93% la odihnă și a scăzut de la 89% cu exercitii pe camera de aer. Profilul biochimic și examinarea urinei au fost normale. Rezultatele spirometrice sunt prezentate în tabelul 1.Tabelul 1: rezultate spirometrice la prezentare.,scanarea CT de înaltă rezoluție a plămânilor (Figura 2) a arătat plăci pleurale bilaterale, îngroșarea pleurală difuză și creșterea marcajelor interstițiale. Aceste modificări au fost confirmate și pe filmele predispuse. (Figura 3) plăcile pleurale calcificate sunt deosebit de bine văzute pe fereastra mediastinală a scanării CT (Figura 4).figura 2: scanare CT de înaltă rezoluție a plămânilor în poziție supină.
Figura 3:scanare CT de înaltă rezoluție a plămânilor în poziție predispusă.figura 4: scanarea CT a ferestrelor toraco — mediastinale.,pe baza istoricului său ocupațional și a constatărilor radiologice, a fost diagnosticat cu boală pleuroparenchimală indusă de azbest. O ecocardiogramă bidimensională a arătat o presiune arterială pulmonară de repaus de 50 mm Hg cu atriul drept dilatat și ventriculul drept și funcția ventriculară stângă normală.el a suferit ulterior excizia nodulilor corzilor vocale fără incidente. Patologia nodulului excizat a prezentat papilom scuamos benign.
Întrebarea 1:
în acest caz, care dintre următoarele opțiuni este cel mai puțin probabil să se datoreze expunerii la azbest?,
un. Îngroșarea pleurală
b. Plăcilor pleurale
c. Boală pulmonară interstițială
d. Corzilor vocale nodul
e. Hipertensiune pulmonară..răspunsul corect este d. expunerea la azbest este cunoscută pentru a provoca îngroșarea pleurală difuză și circumscrisă (aceasta din urmă sinonimă cu plăcile pleurale) și pneumonita interstițială și fibroza (azbestoza). Riscul de cancer al laringelui este crescut odată cu expunerea la azbest, dar nu există nicio asociere cunoscută de noduli benigni ai cordonului vocal și expunerea la azbest., Această constatare a fost incidentală la acest pacient. Hipertensiunea pulmonară, deși nu este cauzată direct de fibrele de azbest, este secundară azbestozei.întrebarea 2: care dintre următoarele este cel mai puțin utilă clinic în diagnosticarea azbestozei?
un. Anamneza profesională și examenul clinic
b. Caracteristici radiologice
c. Lavaj bronhoalveolar (BAL) de azbest organisme
d. Biopsie pulmonară deschisă și măsurarea cantitativă a conținutului de fibre în țesutul pulmonar
e. C și D
răspunsul corect este e.,Istoricul ocupațional al expunerii la azbest în prezența caracteristicilor clinice și radiologice clasice susține puternic diagnosticul bolii pulmonare induse de azbest. Cu toate acestea, Istoricul poate să nu fie corect, deoarece pacienții nu știu adesea că au fost expuși la azbest la locul de muncă sau în altă parte. Poate fi util pentru clinician să țină cont de locurile de muncă care pot implica expunerea la azbest, cum ar fi izolarea termică, lucrările de construcție și demolare, lucrările electrice, lucrările șantierului naval și fabricarea azbocimentului și a produselor de frecare., De asemenea, este important să ne amintim perioada latentă lungă, care este adesea decenii până când boala se dezvoltă după expunerea la azbest. Prin urmare, pacientul ar trebui să fie intervievat cu atenție cu privire la toate ocupațiile sale din trecut.pe radiografia toracică, plăcile pleurale atunci când sunt calcificate și bilaterale (ca în acest caz) sunt cei mai comuni indicatori ai inhalării, retenției și efectului biologic al fibrelor de azbest .majoritatea fibrelor de azbest rămân neacoperite și, prin urmare, sunt invizibile la microscopia luminoasă datorită dimensiunii lor., Corpurile de azbest se formează de obicei în jurul fibrelor amfibole, dar se pot forma ocazional și în jurul altor particule fibroase non-azbest, ceea ce înseamnă că nu sunt specifice nici pentru azbestoză .celulele BAL pot fi, de asemenea, digerate cu înălbitor și reziduul examinat prin microscopie electronică, cu fibre exprimate la 10 6 macrofage alveolare. Recuperarea fibrelor este mai mare la cei expuși la azbest față de cei care nu sunt., Cu toate acestea, această relație este bună numai pentru fibrele amfibole și nu pentru soiul crisolit, deoarece acestea din urmă suferă translocare, clearance și dizolvare datorită proprietăților lor fizice .Numărul de fibre din plămân poate fi, de asemenea, evaluat în probele de biopsie pulmonară deschisă prin microscopie electronică sau microscopie cu contrast de fază. Cu toate acestea, costul, disponibilitatea limitată și invazivitatea nu fac din aceste teste o opțiune practică în cadrul clinic. Există, de asemenea, o mare variabilitate între diferite laboratoare.,care dintre următoarele afirmații care descriu asocierea fumatului și a bolii pulmonare induse de azbest nu este adevărată?
a. fumatul crește riscul de carcinom pulmonar la persoanele expuse la azbest.
b. fumatul nu joacă nici un rol în prevalența plăcilor pleurale.c. fumatul este un factor de confuzie atunci când se determină relația dintre cancerul pulmonar și expunerea la azbest.
D. fumatul determină o retenție crescută a fibrelor de azbest în plămâni.
e., La pacienții cu cancer pulmonar cu antecedente pozitive de expunere la azbest, lobul inferior tumora predominantă și adenocarcinoamele sunt mai frecvente.răspunsul corect este e. expunerea la azbest și fumatul înmulțesc riscul de carcinom pulmonar .Astfel, daca un fumator are un risc de cancer pulmonar de zece ori de un non-fumător și cineva expuse la niveluri ridicate de azbest de cinci ori riscul de cineva nu sunt expuse la azbest, atunci cineva care fumează și este expus poate fi de până la cincizeci de ori riscul de non-expuse non-fumător., De asemenea, la pacienții cu cancer pulmonar care sunt fumători și au fost expuși la azbest, repartizarea vinovăției la azbest ca factor cauzal al cancerului devine dificilă.fumatul nu joacă nici un rol în prevalența plăcilor pleurale .Fumatul provoacă o retenție sporită a ambeluiamozit și crisotil în mucoasa căilor respiratorii și poate astfel potența efectele patologice ale azbestului .
La prima vedere, afirmația e pare rațională, având în vedere că azbestoza apare în lobii inferiori, iar plămânul fibros și cicatrizat poate predispune la carcinom cicatricial (adenocarcinom)., Studiile inițiale au susținut, de asemenea, această teorie, dar acestea nu s-au adaptat în mod adecvat pentru potențialii confounderi, cum ar fi vârsta, sexul, rasa și istoricul familial de cancer al pacientului. Cu toate acestea, studii recente au ajuns la concluzia că istoria fumatului și a expunerii la azbest favorizează atât localizarea lobului superior al tumorii, cât și expunerea la azbest nu influențează histologia tumorii .întrebarea 4: care dintre următoarele afirmații este cea mai potrivită pentru a sfătui acest pacient în ceea ce privește prognosticul său?
a., „Prognosticul este excelent, nu este nimic de care să vă faceți griji atâta timp cât continuați să fiți nefumător”.”prognosticul este sumbru, deoarece aveți o boală pleurală extinsă”
c. „prognosticul este sumbru, deoarece aveți atât boala pleurală, cât și cea parenchimală”.”prognosticul este sumbru, deoarece funcția pulmonară este anormală și nu există nimic care să poată inversa acest lucru”.”prognosticul este păzit, urmărirea este necesară pentru monitorizarea progresiei bolii stabilite”.
răspunsul corect este e.,pacientul trebuie informat că boala se datorează expunerii profesionale la azbest și a implicat pleura și parenchimul și poate progresa. De asemenea, trebuie subliniat riscul de cancer pulmonar și mezoteliom și efectul multiplicativ al fumatului, astfel încât renunțarea la fumat să fie consolidată. În ciuda reducerii moderate până la severe a funcției pulmonare, starea sa funcțională excelentă, cuplată cu abstinența de la fumat, îi poate permite un prognostic păzit., Urmărirea cu radiografie toracică și testarea funcției pulmonare la fiecare trei până la cinci ani este necesară pentru monitorizarea progresiei bolii stabilite .
Întrebarea 5:
care dintre următoarele fibre de azbest provoacă mezoteliom?
un. Crisolit
b. Crocidolit
c. Amosit
d. Tremolite
e. Toate cele de mai sus
răspunsul corect este e.
fibre de Azbest sunt de două tipuri: serpentine (crisolit) și amfibol varietate (crocidolit, amosit, tremolite, anthophyllite și actinolit)., Toate fibrele de azbest sunt asociate cu un risc crescut de mezoteliom. Riscul poate fi mai mare cu amfiboli comparativ cu serpentinele și cel mai mare cu crocidolitul urmat de amosit. Se crede că amfibolii fiind fibre scurte, drepte, cu clearance redus din corp, pot fi reținute pe termen nelimitat, penetrează interstițiul plămânului distal și prezintă mobilitate extinsă atât în plămâni, cât și în jurul corpului. Riscul de a dezvolta mezoteliom poate fi, de asemenea, dependent de doză., Prin urmare, fibrele de crisolit cu doze mari pot fi mai susceptibile de a avea ca rezultat mezoteliomul, apoi expunerea la doze mici sau incidentale la crocidolit.
mezoteliomul a fost, de asemenea, descris la persoanele care trăiesc în diferite părți ale Turciei rurale. Într-una din aceste regiuni în care mezoteliomul era endemic, azbestul tremolit a fost utilizat pe scară largă ca material de construcție și spălare albă, deoarece era disponibil în mod natural în sol . Într-o altă regiune din Turcia, s-a crezut că este cauza unui erionit fibros non-azbest mineral .,Această observație sugerează că tendința de minerale pentru a provoca mezoteliom poate fi din cauza lor fizice, mai degrabă decât proprietățile lor chimice. Acest lucru ridică îngrijorări cu privire la siguranța pe termen lung a înlocuitorilor fibroși ai azbestului. Prin urmare, poate fi prudent să se reducă la minimum utilizarea fibrelor foarte fine în intervalul respirabil, indiferent de proprietățile lor chimice.
COMENTARII: vă Rugăm să trimiteți orice comentarii la S. Bhat, M. D.
SUGERAT RESURSE:American Thoracic Society: Diagnosticul și Managementul Inițială de Nonmalignant Boli Legate de Azbest
Leave a Reply