Acest studiu prospectiv a examinat dacă lungimea EAI ace sunt adecvate pentru furnizarea de epinefrină intramuscular la copii și adolescenți cu risc de anafilaxie care a cântărit <15 kg. Foarte important, deși Epipen ® Jr și Allerject® 0.,15 mg sunt indicate oficial pentru copiii între 15 și 30 kg în Canada, acestea sunt adesea prescrise la copii < 15 kg, deoarece nu există o EAI disponibilă clinic care să furnizeze o doză mai mică de epinefrină. Măsurătorile cu ultrasunete ale coapsei anterolaterale medii au fost efectuate cu aplicarea presiunii pentru a simula presiunea necesară injectării unui auto-injector., Deși inițial am crezut că o proporție semnificativă a acestor copii a fost în pericol de a primi auto-injector subcutanat (mai degrabă decât intramuscular) din cauza obezității, am constatat că o proporție semnificativă dintre acești copii au fost în pericol de a primi auto-injectoare in os. Medicii ar trebui să fie conștienți de acest risc potențial.în prezent ,nu există studii clinice publicate care să evalueze dacă cele 12.,Lungimea de 7 mm a acelor EAI este adecvată pentru administrarea intramusculară a epinefrinei la pacienții pediatrici care cântăresc <15 kg cu risc de anafilaxie. Toți subiecții noștri au avut o STMDmax <12,7 mm, sugerând că nici unul dintre acești copii au fost în pericol de a fi auto-injector administrat în spațiu subcutanat. Constatările noastre contrastează cu cele raportate de Stecher et al. OMS a identificat 12% dintre copiii cu greutatea <30 kg care erau expuși riscului de a primi EAI în spațiul subcutanat., Vârsta și IMC corelate cu STMD la acești copii. Este important de menționat că acest studiu a înscris copii (cu vârsta cuprinsă între 1-12 ani) care s-au prezentat la radiologie sau la secțiile de urgență ale unui spital de îngrijire terțiară într-un mod neconsecutiv. Subiecții nu au fost expuși riscului de anafilaxie, iar ultrasunetele cu presiune și măsurători la femur nu au fost finalizate. Aproape jumătate din populația studiată a fost hispanică, iar copiii care au cântărit <15 kg nu au fost analizați separat., Studiul nostru, pe de altă parte, a evaluat în principal copiii caucazieni <15 kg care au fost expuși riscului de anafilaxie. De asemenea, au fost efectuate ultrasunete cu presiune pentru a simula modul în care sunt administrate auto-injectoarele în setarea „viața reală”.
studiul Nostru a constatat că aproape 30% dintre copiii < 15 kg a avut un STBDmax <12,7 mm și au fost, prin urmare, la riscul de a primi epinefrină în os. Pacienții cu greutate <10 kg au fost la risc mai mare de 60% dintre acești subiecți au avut un STBDmax <12.,7 mm. Credem că aceste descoperiri sunt importante clinic, în special deoarece în prezent nu există studii randomizate controlate care evaluarea sau compararea subcutanată, intramusculară, periostal, cortical, intraosoase sau adrenalina intravenos administrarea la pacienții cu anafilaxie. Cu toate acestea, considerațiile etice în completarea studiilor de această natură pot fi prohibitive. La copiii cu antecedente de anafilaxie, epinefrina injectată intramuscular în comparație cu subcutanat s-a dovedit a duce la niveluri mai mari de epinefrină serică mai rapid., Acest vârf mai rapid în nivelurile de epinefrina a fost baza pentru recomandarea administrării intramusculare epinefrina ca standard de ingrijire pentru anafilaxie. Epinefrina intravenoasă sau intraosoasă este rezervată pentru anafilaxie severă, care pune viața în pericol, cu hipotensiune arterială asociată, umflarea căilor respiratorii, bronhospasm sever sau răspuns inadecvat la epinefrina intramusculară. Epinefrina intravenoasă trebuie administrată la o concentrație de 1/100, 000 la o viteză maximă de perfuzie de 10 mcg/min. Epipen ® Jr și Allerject ® 0.15 mg oferă o doză totală de epinefrină de 0.,15 mg la 1/2000 și,respectiv,1/1000 concentrații. Aceste concentrații sunt de 50 și, respectiv, de 100 de ori mai mari decât concentrația sugerată pentru perfuzia intraosoasă. Foarte important, nu există studii care să confirme că auto-injectorii ar pătrunde prin femurul copiilor. Dar credem că acul auto-injectorului ar penetra osul așa cum este susținut de un raport de caz al unei femei adulte care a suferit o injecție accidentală care a trecut complet prin osul unei falange distale. De asemenea, grosimea osului cortical al femurului nu a fost studiată oficial la copiii mici., Studiile la animale confirmă faptul că administrarea epinefrinei intraosoase duce la niveluri similare de epinefrină serică ca administrarea intravenoasă. Deși calea de administrare intravenoasă sau intraosoasă trebuie utilizată într-un cadru clinic adecvat, s-au raportat reacții adverse severe la administrarea intravenoasă de epinefrină. De exemplu,o femeie de 29 de ani a avut un infarct miocardic după ce a primit 0, 1 mL de 1/10.000 epinefrină intravenoasă., Sullivan a raportat doi pacienți care au avut tahicardie ventriculară după ce au primit o injecție intravenoasă de 5 mL de 1/10.000 epinefrină. Există,de asemenea,un raport al unui copil de 5 luni care cântărește 7 kg, care a prezentat o reacție alergică la un departament de urgență și a primit 0, 7 mL de 1/1000 epinefrină subcutanată de două ori și apoi 0, 7 mL de 1/1000 epinefrină intravenos. Copilul a suferit un stop cardiac și nu a putut fi resuscitat., Deși aceste rapoarte implică cazuri în care epinefrina a fost administrată în doze sau concentrații mai mari decât cele recomandate în prezent, ele ilustrează riscurile potențiale ale epinefrinei intravenoase și intraosoase.
Copii cu greutatea <15 kg cu un STBDmax <12.7 mm, care sunt prescrise de un EAI sunt la risc de a injecta o mai concentrată și mai mare decât doza recomandată de epinefrină în intraosoase spațiu. Există diferite strategii care ar putea fi luate în considerare pentru a ajuta clinicianul să se ocupe de această problemă., În mod ideal, toți copiii care necesită o EAI ar trebui să aibă o măsurare STBDmax cu ultrasunete pentru a identifica persoanele care pot fi expuse riscului de administrare intraosoasă. La copiii cu risc, ar putea fi luate în considerare alte forme de epinefrină injectabilă, cum ar fi furnizarea de seringi separate (cu lungimi variabile ale acului) și flacoane de epinefrină. Cu toate acestea, un studiu sugerează că părinții acestor copii ar putea să nu poată elabora în mod fiabil dozele adecvate de epinefrină într-un interval de timp rezonabil pentru a gestiona anafilaxia., O altă strategie ar fi aceea de a instrui părintele sau furnizorul de îngrijire a copilului să stoarcă piciorul și mușchiul la locul injectării, astfel încât EAI să nu comprime mușchiul. La majoritatea pacienților, credem că acest lucru ar duce la injectarea intramusculară. Dacă se utilizează această strategie, persoanele care injectează trebuie să fie precaute să nu injecteze dispozitivul în propria mână. Producătorii ar trebui să ia în considerare, de asemenea, dezvoltarea de auto-Injectoare cu lungimi variabile ale acului (și doze) și/sau dispozitive care necesită o presiune mai mică pentru administrare, deoarece acest lucru ar crește probabilitatea injectării intramusculare., Sunt necesare, de asemenea, studii mai aprofundate care evaluează farmacocinetica și farmacodinamica injectării epinefrinei în periost, os cortical sau spațiu intraosos.
principalele puncte forte ale acestui studiu au fost că cohorta de pacienți a inclus copii cu risc de anafilaxie care a cântărit <15 kg, STBDmax a fost folosit ca variabila primară, și măsurători ecografice au fost luate în locația corectă pentru EAI aplicație. Rezultatele acestei cercetări relevă un potențial neajuns în abordarea noastră actuală a anafilaxiei.,o limitare a acestui studiu a fost că a fost efectuată într-o singură clinică. Este posibil ca rezultatele să difere dacă se utilizează un proiect de studiu multicentric. Prin urmare, sugerăm ca un studiu similar să fie replicat în alte centre. O a doua limitare a fost aceea că un medic a efectuat toate măsurătorile cu ultrasunete într-un mod neclintit. Cu toate acestea, considerăm că datele colectate au fost exacte, deoarece măsurătorile au fost simple de efectuat și ușor de reprodus., Aparatul cu ultrasunete a inclus un instrument ușor de utilizat pentru a determina cu exactitate măsurătorile pentru fiecare variabilă evaluată în studiul nostru. O a treia limitare este aceea că medicul a aplicat presiunea maximă pe coapsă fără a utiliza nicio metodă de cuantificare formală a presiunii aplicate cu sonda cu ultrasunete. Credem că, la mulți copii, utilizarea „în viața reală” a auto-injectorului poate duce de fapt la o compresie musculară mai mare și/sau la un risc crescut de injectare în os decât s-a observat în studiul nostru., Acest lucru poate apărea deoarece o forță mai mare poate fi aplicată de părinții care injectează auto-injectoarele, suprafața auto-injectoarelor disponibile în prezent este mai mică decât cea a sondei cu ultrasunete și/sau dispozitivul poate fi administrat într-o zonă în care grosimea musculară este mai mică decât cea din coapsa anterolaterală mijlocie. În studiile viitoare, sugerăm să se măsoare presiunile necesare pentru declanșarea diferitelor tipuri de auto-Injectoare și ca aceste presiuni să fie aplicate pentru măsurători cu ultrasunete., Presiunea necesară și adâncimea compresiei musculare pot varia pentru fiecare dispozitiv și, eventual, pentru fiecare pacient în parte. O ultimă limită a acestui studiu este că datele nu au fost analizate pentru a aborda alte EAIs în afară de Epipen® Jr și Allerject® 0,15 mg. Riscul este probabil similar pentru injectarea în os cu Epipen ® Jr și Allerject® 0,15 mg. Dar suprafața și presiunea necesare pentru injectarea acestor dispozitive pot afecta adâncimea injecției. Aceste produse, precum și produsele care devin disponibile ulterior ar trebui comparate în studiile viitoare.
Leave a Reply