Este capítulo foi reproduzido a partir do Emergency Medicine Clerkship Primer, 2008, Capítulo 9, com a permissão do Editor, para facilitar a visualização em dispositivos móveis.
Por esta altura, na sua escola de medicina de treinamento, você deve estar familiarizado com o conceito tradicional de um diagnóstico diferencial, em que uma lista de possíveis diagnósticos é gerado e decidiu em ou para fora até que um diagnóstico final é identificado., Como outros campos da medicina, o desenvolvimento de uma lista de diagnóstico diferencial é essencial para o atendimento de pacientes de emergência, mas o processo de desenvolvimento de um diagnóstico diferencial na medicina de emergência é distintivo.
na medicina de emergência, não só nos concentramos no diagnóstico provável, mas também devemos pensar nos diagnósticos potencialmente ameaçadores da vida ou outros problemas que podem pôr em perigo o paciente se atrasado ou falhado.no modelo tradicional, os sinais e sintomas do paciente são categorizados em uma lista de problemas (por exemplo, dor de cabeça, dor no peito, dor nas costas)., O diagnóstico diferencial é gerado a partir da lista de problemas dos pacientes. Na medicina de emergência, não só nos concentramos no diagnóstico provável, mas também devemos pensar nos diagnósticos potencialmente ameaçadores da vida ou outros problemas que poderiam pôr em perigo o paciente se atrasado ou falhado. Podemos nunca chegar a fazer o diagnóstico final, mas podemos, pelo menos, excluir condições de risco de vida.
tomada de decisão médica
várias estratégias cognitivas são usadas no processo de tomada de decisão médica., Estas estratégias incluem estratégias hipoteticodeducativas, algorítmicas, reconhecimento de padrões, cenário de exclusão-no pior dos casos, exaustivas e motivadas por eventos. Cada uma destas estratégias tem vantagens e desvantagens. Para evitar erros, é útil para os médicos compreender quais estratégias estão usando e quais são as limitações da estratégia particular.
tomada de decisão hipotética induzida
a estratégia de tomada de decisão hipotética é a mais comum. Um diagnóstico preliminar é feito com base em uma série de inferências., Esta estratégia é mais parecida com a antiga detective que reúne pistas sobre um suspeito em particular. O diagnóstico de trabalho é testado e refinado à medida que novos dados são descobertos. É importante que esta hipótese seja testada e verificada. A falta de mudança de rumo à medida que informações contraditórias são recolhidas pode levar a um diagnóstico errado por causa do encerramento prematuro. Uma vantagem do método hipoteticodeducativo é que ele é flexível.
Case Study
a 45-year-old man presents in the winter months with a complaint of headache and nausea., Suas queixas começaram ontem, e aparecem piores de manhã e melhoram durante todo o dia. Como um detetive médico, se você não considerar toxicidade de monóxido de carbono e atribuir suas queixas a uma doença não específica, você vai perder um diagnóstico crítico.
decisão algorítmica
no método algorítmico, uma série de passos é seguida para simplificar o processo de decisão. Um exemplo pode ser vias de dor torácica ou algoritmos de diagnóstico de embolia pulmonar., Este tipo de modelo é fácil de ensinar e pode melhorar o cuidado para certos pacientes; no entanto, os algo-ritmos são muitas vezes inflexíveis demais para cobrir todas as situações. A abordagem de tamanho único para todos os pacientes pode levar a problemas se uma apresentação do paciente não se encaixa no algoritmo.
um bom clínico precisa estar atento ao conceito de encerramento prematuro.
reconhecimento de padrões
no reconhecimento de padrões, uma série de sinais e sintomas são agrupados em um grupo conhecido. O reconhecimento de padrões é frequentemente utilizado por médicos experientes com vasta experiência clínica., O reconhecimento de padrões está sujeito a fechamento prematuro e viés de ancoragem, em que os médicos continuam a manter o diagnóstico original, apesar de dados conflitantes. O viés de ancoragem refere-se à tendência de confiar muito fortemente ou de “ancorar” em uma peça de informação durante o processo de decisonmaking. O fracasso em incorporar novos dados é conhecido como viés de confirmação. O viés de confirmação pode ser comparado a mente fechada., Este modelo de tomada de decisão refere-se à tendência para acrescentar peso ou valor a factos que confirmam ou apoiam as nossas crenças, ignorando ou subestimando a relevância de informações contraditórias.
Rule-Out-Worst-Case Scenario
The rule-out-worst-case-scenario method is designed to eliminate the life-threatening diagnosis for a given clinical presentation rather than to focus on the likely diagnosis. Este estilo pode, por vezes, levar a extensos workups e uso excessivo de recursos., Médicos com menos experiência de-dez utilizam este método porque é menos provável que conduza a resultados catastróficos. No entanto, o diagnóstico de doenças menos comuns e não críticas será muitas vezes atrasado ou completamente ignorado quando se utiliza o método do pior cenário de exclusão.
estudo de caso
considere um homem de 71 anos que apresenta ao departamento de emergência com uma dor traumática no flanco direito. A condição mais importante a considerar nesta apresentação é um aneurisma aórtico abdominal., Embora o doente possa ter uma probabilidade muito maior de ter uma pedra nos rins, a incapacidade de considerar o aneurisma da aorta abdominal no seu diferencial pode ter consequências potencialmente catastróficas se for esquecida.
tomada de decisão exaustiva
no método exaustivo, todos os dados possíveis são recolhidos num padrão indiscriminado e, em seguida, ordenados através. Este método também pode levar a excessos de trabalho e é muito demorado-o típico ” tiro abordagem arma.,”
tomada de decisão motivada por eventos
na tomada de decisão motivada por eventos, os médicos respondem ao cenário clínico e tratam os sintomas com um pensamento limitado quanto à causa subjacente. É feita uma intervenção e a situação é reavaliada. O clínico pode, por vezes, voltar ao diagnóstico com base na resposta à terapia. Esta estratégia é muitas vezes utilizada para um doente crítico, como um em insuficiência respiratória aguda. A estratégia orientada para o evento é muitas vezes combinada com o método de exclusão do pior cenário possível., O método baseado em Eventos é particularmente adequado ao ambiente do Departamento de emergência; no entanto, tende a ser reativo em vez de proativo.eliminar as condições de risco de vida do diferencial é mais importante do que fazer o diagnóstico correto de uma condição benigna., Eliminar as condições de risco de vida do diferencial é mais importante do que fazer o diagnóstico correto de uma condição benigna, veja o caso que acompanha. O ponto importante é que se uma doença, condição ou lesão particular não é considerado, mais cedo ou mais tarde, pode ser perdido.
um bom clínico precisa estar atento ao conceito de encerramento prematuro. Isto ocorre quando um diagnóstico incorreto é feito em uma fase inicial do encontro do paciente., Nestes casos, o diagnóstico diferencial é muito estreito, e o prestador de cuidados de saúde não considera outras possibilidades que poderiam explicar a queixa do paciente. Como resultado, um diagnóstico incorreto é perseguido, e a verdadeira condição subjacente pode ser perdida. Mantenha uma mente aberta e um diferencial amplo. À medida que novas informações são obtidas, ou se a condição do paciente muda, o diferencial deve ser reavaliado e ajustado. Se os novos dados não suportam o diagnóstico líder, outras condições precisam ser consideradas., O encerramento prematuro e a incapacidade de reavaliar continuamente o diagnóstico diferencial podem levar a resultados catastróficos.ao criar um diagnóstico diferencial, é extremamente importante criar uma lista que inclua todos os diagnósticos prováveis, bem como todas as condições potencialmente ameaçadoras de vida, mesmo que sejam pouco frequentes ou menos prováveis. Há um velho ditado que diz que ” você não pode fazer um diagnóstico que você não pensa.”Deu mais um passo, se você não pensar em um diagnóstico particular, você vai perdê-lo. Os estudos de caso neste capítulo descrevem tais exemplos.,então como você começa a construir um diagnóstico diferencial? Como aprendiz Júnior com experiência clínica limitada, um bom diferencial é mais frequentemente retirado do seu fundo de Conhecimento Médico e menos da sua experiência clínica. Por esta razão, porque a medicina de emergência é, em muitos aspectos, uma especialidade com-plaint-driven, é útil rever tanto as causas comuns e potencialmente graves de queixas-chefe rotineiramente encontrados. Começar sua rotação com um fundo sólido de conhecimento médico permitirá que você desenvolva diferenciais mais profundos a partir do primeiro dia.,no final, o desenvolvimento de um diagnóstico diferencial na medicina de emergência é um processo activo que incorpora uma variedade de competências de decisão. Coleta de dados, testes de hipótese e tratamento muitas vezes ocorrem simultaneamente. Os médicos precisam ser particularmente cuidadosos para evitar o encerramento prematuro de casos para evitar erros. A verdadeira arte de desenvolver e trabalhar através de seu diagnóstico diferencial é muitas vezes feita pelo equilíbrio de excluir as condições de risco de vida e diagnosticar corretamente as condições prováveis. Lembre-se que nem todos os diagnósticos serão feitos no departamento de emergência., A importância de desenvolver um diferencial específico de caso é que sua avaliação do caso terá um impacto profundo em seus testes de diagnóstico e gestão.
leitura sugerida
- Sandu H, Carpenter C, Freeman K, et al. Decisão clínica: abrir a caixa negra do raciocínio cognitivo. Ann Emerg Med. 2006;48:713–719.
- este artigo descreve o processo de tomada de decisão e as diferentes estratégias cognitivas utilizadas para tomar decisões.
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