tem a certeza que o seu doente tem uma bexiga neuropática? Quais são as descobertas típicas para esta doença?
a função normal da bexiga requer coordenação entre o córtex cerebral, o sistema nervoso somático e autônomo, e o músculo liso da bexiga e o esfíncter urinário. Um insulto neurológico em qualquer nível deste sistema pode levar ao desenvolvimento de uma bexiga neuropática e os problemas associados.,
classificação
crianças com bexiga neuropática são categorizadas em três grupos, dependendo do nível de insulto neurológico:
1. Bexiga neuropática devido a lesões acima do centro Sacral de micção:
os doentes têm espasticidade da bexiga e hiperreflexia com uma coordenação equilibrada ou desequilibrada entre o esfíncter e a bexiga. Lesões acima do tronco cerebral (por exemplo, acidentes vasculares, tumores, inflamação) podem resultar em impulso, frequência, retenção urinária e incontinência bruta.lesões na coluna vertebral (ex.,, trauma, espinha bífida, tumor, iatrogênico) presente com espasticidade esfíncter e delssinergia detrusor-esfíncter. Resulta em hipertrofia detrusor, alta pressão de eliminação, refluxo ureteral ou obstrução. Existe um aumento significativo no risco de infecção e compromisso da função renal.as lesões acima do nível cervical podem causar uma doença chamada disreflexia autonómica. Devido à falta de inibição no fluxo de saída simpático, os doentes podem ter flutuações hipertensas da pressão arterial, bradicardia e sudação quando a bexiga está cheia ou um cateter é inserido na bexiga., Esta condição não é incomum na pediatria.2. Bexiga neuropática devido a lesões no centro de micção Sacral ou abaixo dele:
os doentes sofrem de flácido, bexiga atónica com perda da capacidade de contrair a bexiga. A causa mais comum é a lesão espinhal no centro de micção (S2-4) seguida por danos nas células anteriores do chifre (infecção, trauma) e mielodisplasia. Existe um aumento da capacidade da bexiga compensatória que resulta em taxas mais baixas de incontinência, apesar do esfíncter fraco e dos músculos perineais.,neuropatias pós-núcleo e perda da função do corno dorsal levam à perda de percepção do enchimento da bexiga e à distensão excessiva. Exemplos incluem diabetes e Tabes Dorsalis.
lesão nos nervos periféricos inervar o músculo da bexiga também causa bexiga neuropática. Este tipo de lesão leva à desorganização da atividade muscular detrusor e um aumento acentuado da pressão intra-ventricular durante o enchimento.3. Distúrbios mistos:
têm características de ambas as Categorias. Esta é a apresentação mais comum da bexiga neuropática em crianças com defeitos do tubo neural.,Os Achados típicos da história e do exame físico, bem como as avaliações radiológicas e urodinâmicas caracterizam a doença.crianças com bexiga neuropática espástica geralmente presentes com:
– pequena capacidade da bexiga para a idade.micção involuntária associada a espasmos das extremidades inferiores.- paralisia espástica dos Membros inferiores e níveis de défice sensorial.perda de reflexos normais (anal, bulbocavernoso, joelho e tornozelo).músculo do levador diminuído ou tom anal.
– em casos mais leves (ex., os achados mais comuns são frequência, nocturia e urgência.
– é importante lembrar que a gravidade dos défices neurológicos não está necessariamente correlacionada com o grau de disfunção voidante.a bexiga neuropática flácida em crianças é geralmente o resultado de trauma e apresenta– se com:
– retenção urinária com incontinência de overflow.
– paralisia dos Membros e perda dermatomal de sensação e sintomas típicos de neurônios motores inferiores estão presentes dependendo do local da lesão espinhal.,- grande capacidade da bexiga com baixa pressão intravesical.bexiga neuropática em crianças com defeito do tubo neural presente com incontinência urinária.
– infecções do tracto urinário.hidronefrose do refluxo vesicoureteral ou dissinergia do esfíncter-detrusor.a pielonefrite e a deterioração da função renal são consequências a longo prazo.que outra doença / condição partilha alguns destes sintomas?,
Algumas condições que podem ser confundidas com neuropática bexigas incluem:
Cistite: inflamação da bexiga pode imitar sinais e sintomas de um espástica neuropática bexiga (por exemplo, urgência, freqüência), bem como a desinibida contrações na urodinâmica estudo.obstrução da bexiga: estenose uretral e anomalias congênitas (p.ex., válvula uretral posterior) podem causar resíduos significativos na urina e trabeculação detrusor. Se a condição descompensar, a bexiga pode perder tom regular e tornar-se uma bexiga neuropática flácida característica, mesmo com incontinência de overflow., Normalmente, uma vez que a obstrução é removida, a função da bexiga retorna ao normal, a menos que seja de longa data e os danos são permanentes.outras irritações uretrais ou vesicais crónicas (uretrite crónica, cistite intersticial, cistocele) podem reproduzir manifestações semelhantes; no entanto, a maioria delas faz parte da população adulta.o que causou o desenvolvimento desta doença neste momento?
exemplos de insultos que podem levar a bexigas neuropáticas são lesões na medula espinhal e sacral da raiz, acidentes cerebrovasculares, diabetes e doença de Parkinson. Malformações congénitas (ex.,, defeitos do tubo neural, agenese sacral, etc.), tumores e maus hábitos de voiding são mais comuns na população pediátrica.que estudos laboratoriais deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como você deve interpretar os resultados?
as investigações laboratoriais não são diagnósticas, no entanto, são utilizadas para o tratamento a longo prazo.deve obter-se Cultura de urina se a criança tiver febre, uma alteração no quadro clínico ou uma nova alteração nos sintomas urinários.Painel Da função Renal (BUN, creatinina, electrólitos) e TFG., O risco de insuficiência renal é maior em doentes com pressões detrusoras aumentadas, pielonefrite recorrente e cálculos renais.avaliações metabólicas e recolha de urina durante 24 horas para avaliação da Ca sérica e da urina, oxalato de urina e ácido úrico em casos de urolitíase.os estudos de imagem seriam úteis? Em caso afirmativo, quais?a radiografia Abdominal (raio-x) com visão lateral do sacro é importante se houver suspeita de malformações congênitas (p.ex., espinha bífida) ou em caso de trauma espinal.,os estudos urodinâmicos são essenciais para o diagnóstico, categorização e acompanhamento da função da bexiga a longo prazo. Este estudo envolve encher a bexiga com solução salina normal, medir o volume e pressão da lâmina, e avaliar o tom do esfíncter:
– bexigas espásticas são pequenas e têm uma dissinergia espástica do esfíncter externo. É comum a actividade detrusora desinibida com ou sem manifestações clínicas. Geralmente há alta pressão de vazamento e valores acima de 40 cm de água aumentam o risco de refluxo e compromisso do trato superior.,
– os doentes com bexiga neuropática flácida têm um tónus esfíncter baixo, pressões de enchimento da bexiga baixas, contracções detrusoras fracas e resíduos elevados.defeitos do tubo Neural podem ter manifestações mistas no Estudo Urodinâmico.
Voiding cystouretogram (VCUG) avalia o grau de refluxo, o contorno da bexiga, a obstrução uretral e a competência do esfíncter.a ecografia Renal e da bexiga é utilizada para avaliar a hidronefrose e o tamanho renal.a imagiologia por ressonância magnética (IRM) auxilia na avaliação de lesões na coluna vertebral.,a cistoscopia e a visualização direta da bexiga são realizadas em caso de possíveis complicações como divertículo congênito, pedras e estenoses uretrais.confirmação do diagnóstico em caso de suspeita de bexiga neuropática, deve-se realizar uma ecografia renal com avaliação residual pós-vazia. Se a criança for incapaz de esvaziar, é necessário um cateter de urina, e a criança deve ser encaminhada para um urologista pediátrico.se for capaz de confirmar que o doente tem uma bexiga neuropática, que tratamento deve ser iniciado?,os objectivos do tratamento são manter uma bexiga de baixa pressão, preservar a função renal, proporcionar continência e evitar infecções num doente com bexiga neuropática. No entanto, existem tratamentos específicos disponíveis, dependendo da causa da doença:
choque espinal: danos podem ser permanentes ou temporários, dependendo do nível e gravidade da lesão espinal.durante a fase de choque espinal, é necessária a drenagem da bexiga por cateter foley, cateterização intermitente limpa (CIC) ou cistostomia suprapúbica., As irrigações da bexiga com antibióticos ou antibióticos sistémicos não demonstraram ser eficazes na prevenção de infecções, em contraste com a ampla ingestão de fluidos e a ambulação precoce. A restrição dietética de cálcio e oxalato pode diminuir o risco de formação de pedra. Deve excluir-se o refluxo Vesicoureteral e podem ser necessários estudos urodinâmicos para a gestão a longo prazo.bexiga espástica: se houver uma capacidade razoável da bexiga (estágios iniciais da bexiga neuropática), o voiding cronometrado é iniciado e os anticolinérgicos de dose baixa também podem ajudar., Se houver diminuição acentuada da capacidade da bexiga (dependendo da idade), CIC com ou sem medicamentos anticolinérgicos são necessários. A pressão da bexiga deve ser monitorizada e mantida abaixo de 30-40 cm de água. CIC é a primeira linha de tratamento; no entanto, as opções de tratamento cirúrgico incluem esfincterotomia, riizotomia sacral ou desvio urinário e são geralmente reservadas como opções finais. O tratamento farmacológico é principalmente anticolinérgico.bexigas flácidas: em lesões parciais de neurónios motores inferiores, é necessária formação e cuidados na bexiga, incluindo a eliminação programada da pressão suprapúbica manual., Se não houver refluxo ureteral de alto grau e o paciente ou pais estiverem em conformidade, cateterização intermitente limpa é uma excelente opção para esvaziar a urina e está associada a uma taxa de complicação muito baixa e alta aceitação do paciente.a bexiga neuropática associada à espinha bífida pode ser espástica, flácida ou misturada. O CIC ainda é a base do tratamento. Os sintomas ligeiros podem ser controlados em intervalos de 2 horas usando pressão suprapúbica. Os sintomas mais graves na presença de bexiga flácida e refluxo necessitam de cirurgia anti-refluxo e CIC 4-6 vezes ao dia., Em casos espásticos, os cateteres anticolinérgicos e os cateteres internos são iniciados, seguidos de CIC, após Resolução da dilatação do tracto superior e aumento do crescimento máximo da bexiga. Para casos mais complexos é necessário desvio urinário.quais são os efeitos adversos associados a cada opção de tratamento?a cateterização intermitente limpa está associada a um risco aumentado de colonização bacteriana; no entanto, se realizada correctamente, não aumenta as infecções sintomáticas e febris. A terapêutica anticolinérgica está associada à boca seca e obstipação e deve ser tratada em conformidade., Se forem consideradas opções cirúrgicas, os riscos e benefícios de cada procedimento específico devem ser explicados aos pacientes e suas famílias.quais são os possíveis resultados da bexiga neuropática?
o resultado depende directamente da gravidade do insulto indutor e é determinado pela morbilidade que causam. No que diz respeito à bexiga neuropática, geralmente tem prognóstico favorável. As crianças lidam bem com a CIC e são capazes de manter bexigas de baixa pressão e preservar a continência urinária.,com a adesão adequada ao plano de tratamento, o risco de infecção e perda da função renal é baixo, mas a má conformidade pode ser catastrófica.o que causa esta doença e com que frequência?defeitos do tubo Neural e outras malformações da coluna vertebral são as razões mais comuns para bexigas neuropáticas, mas diminuíram significativamente devido a ultra-sons pré-natais.
anualmente, há aproximadamente 2000 nascimentos vivos com defeitos do tubo neural nos Estados Unidos.,lesões traumáticas da medula espinhal, tumores do SNC e teratoma sacrococcígeo são causas menos comuns da bexiga neuropática em crianças nos Estados Unidos.como é que estes agentes patogénicos/genes/exposições causam a doença?defeitos do tubo Neural estão associados ao baixo consumo de ácido fólico durante e antes da gravidez, certos medicamentos, e também há um componente genético. O risco aumenta com a idade materna avançada.Trauma e tumores da coluna vertebral também podem causar bexigas neuropáticas com mecanismos diferentes.,outras manifestações clínicas que possam ajudar no diagnóstico e tratamento são explicadas acima.que complicações pode esperar da doença ou do tratamento da doença?as principais complicações associadas à bexiga neuropática são infecções recorrentes do tracto urinário; danos renais, refluxo, hidronefrose e formação de pedra.crianças com bexiga neuropática devido à espinha bífida são submetidas a vários procedimentos cirúrgicos e são especificamente propensas a alergia ao látex.,existem estudos laboratoriais adicionais disponíveis; mesmo alguns que não estão amplamente disponíveis?não são necessários outros estudos laboratoriais.como se pode prevenir a bexiga neuropática?
planeamento familiar adequado e aconselhamento, acesso a cuidados pré-natais adequados e modalidades de rastreio, bem como a adesão a recomendações nutricionais antes e durante a gravidez pode diminuir significativamente a taxa de crianças nascidas com defeitos do tubo neural ou outras anomalias congénitas.,as práticas de segurança durante o trabalho e as actividades recreativas podem prevenir muitas lesões da espinal medula em crianças e adultos.qual é a prova?as malformações congénitas conducentes a bexigas neuropáticas são relativamente raras, assim como as lesões da coluna vertebral na população pediátrica. Por conseguinte, a maior parte das provas baseia-se em estudos retrospectivos com pequenas dimensões de amostra, bem como em pareceres de peritos no terreno.Kasabian, NG, Bauer, SB, Dyro, FM, Colodny, Ah, Mandell, J, Retik, AB., “The profilactic value of clean intermitent catheterization and anticolinérgica medication in newborns and infants with mielodysplasia at risk of developing urinary tract deterioration”. Am J Dis Chield. volume. 146. 1992. pp. 840
Cain, MP, Casale, AJ, King, SJ, Rink, R C. “Appendovesicostomy and newer alternatives for the Mitrifanoff procedure: results in the last 100 patients at Riley Children’s Hospital”. J Urol. volume. 162. 1999. p., 1749
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