podczas relaksu w domu około godziny 16 Alan Sarangelo, emerytowany 62-letni terapeuta oddechowy, czuje, że lewa strona jego twarzy staje się zdrętwiała. Jego żona, Pielęgniarka, podejrzewa, że może mieć udar i natychmiast dzwoni na 911.
o godz. 16: 25 Tam lekarze zauważają jego niewyraźną mowę, lewostronne opadanie twarzy i trudności z trzymaniem lewej ręki w górze przez więcej niż kilka sekund., Jego funkcje życiowe to ciśnienie krwi (BP) 189/112 mm Hg, puls 112 uderzeń/minutę, częstość oddechów (RR), 23 oddechy / minutę oraz nasycenie tlenem 96% powietrza w pomieszczeniu. Żona pana Sarangelo mówi im, że ma w przeszłości cukrzycę typu 2, nadciśnienie i hiperlipidemię.
u pacjentów z udarem mózgu, którzy spełniają określone kryteria, leczenie trombolityczne w celu rozbicia skrzepów krwi jest podstawową opcją leczenia. Tkankowy aktywator plazminogenu (TPA), najczęściej stosowany trombolityczny, jest białkiem katalizującym konwersję plazminogenu do plazminy, głównego enzymu, który rozkłada skrzepy., Aby kwalifikować się do TPA, pacjent musi dotrzeć do certyfikowanego centrum udaru jak najszybciej po wystąpieniu objawów. Według niektórych szacunków, tylko 3% do 5% pacjentów udaru udarowego dostać się doszpitalny w czasie, aby otrzymać tPA.
pomimo kampanii mających na celu edukowanie społeczeństwa w celu natychmiastowej pomocy w przypadku objawów podejrzewanego udaru mózgu, Wiele osób czeka na to godzinami. Albo zamiast dzwonić na 911, biorą Rodzinny samochód. Oczywiście, nie zdają sobie sprawy, że utracone minuty oznaczają utratę tkanki mózgowej lub że udar jest zagrożeniem życia, które wymaga natychmiastowego połączenia na 911. (Zobacz jak rozpowszechniony jest udar mózgu?,)
jako pielęgniarka niezbędna jest ocena objawów przedmiotowych i podmiotowych pacjenta oraz wiedza na temat leczenia udaru mózgu. Wszystkie pielęgniarki powinny znać objawy ostrzegawcze udaru mózgu, uczyć pacjentów i rodziny o tych kluczowych wskazówkach i rozpowszechniać informacje o znaczeniu uzyskania natychmiastowej pomocy. Wczesna Ocena i szybkie leczenie mają kluczowe znaczenie dla ratowania komórek mózgowych—i życia.
udar występuje w dwóch głównych typach-niedokrwiennym (spowodowanym przez skrzep) i krwotocznym (spowodowanym krwawieniem w mózgu). Oba typy pozbawiają tkankę mózgową tlenu, co prowadzi do śmierci komórek i trwałego uszkodzenia mózgu.,
około 87% udarów jest niedokrwiennych. Udary krwotoczne stanowią tylko około 13% udarów, ale są bardziej śmiertelne niż udary niedokrwienne, powodując około 40% wszystkich zgonów po udarze. (Zobacz fakty na temat udaru krwotocznego.) Udar niedokrwienny może być zakrzepowy lub zatorowy.
* udar zakrzepowy występuje, gdy w tętnicy mózgowej tworzy się skrzep (skrzep).
• udar zatorowy występuje, gdy skrzeplina migruje do mózgu z innych części ciała, zazwyczaj serca lub tętnicy szyjnej.,
udar niedokrwienny może być leczony leczeniem trombolitycznym, jeśli pacjent spełnia rygorystyczne kryteria podawania. Przemijające ataki niedokrwienne (czasami nazywane ministrokes) są rodzajem udaru niedokrwiennego. (Patrz: Spotlight on TIAs.)
czynniki ryzyka udaru mózgu
prawie połowa (49%) Amerykanów ma co najmniej jeden z trzech głównych czynników ryzyka udaru mózgu—wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cholesterolu, lub palenia tytoniu. Te czynniki ryzyka mogą być modyfikowane przez zmiany behawioralne. Inne modyfikowalne czynniki ryzyka to brak aktywności fizycznej, otyłość i cukrzyca typu 2.,
również udar jest silnie związany z migotaniem przedsionków (AF): około 15% osób, które mają udary AF, arytmia, w której krew może gromadzić się w sercu i tworzą skrzep, który podróżuje do mózgu, aby spowodować udar. Właściwe postępowanie AF z lekami przeciwzakrzepowymi może pomóc w zapobieganiu udarowi.
Nonmodifiable czynniki ryzyka udaru obejmują następujące:
• wiek: dla każdej dekady po 55 roku życia, szanse na udar około dwukrotnie.,
• Przebyty udar, TIA lub zawał mięśnia sercowego (MI): ryzyko udaru znacznie wzrasta u osób, które już miały udar lub zawał mięśnia sercowego. TIAs są silnymi predyktorami przyszłego udaru.
• historia rodzinna: posiadanie krewnego pierwszego stopnia, który miał udar, zwiększa ryzyko udaru.
• Rasa: Afroamerykanie mają prawie dwukrotnie większe ryzyko pierwszych udarów mózgu niż biali. Mają również wyższe wskaźniki śmiertelności po udarze.
• Płeć: Kobiety mają więcej udarów niż mężczyźni i są bardziej narażone na ich śmierć., Ich zwiększone ryzyko wynika częściowo ze stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej po menopauzie.
ocena pacjentów pod kątem udaru mózgu
udar lub podejrzenie udaru mózgu jest nagłym zdarzeniem, które wymaga natychmiastowej reakcji. Jeśli podejrzewasz, że twój pacjent ma udar, Aktywuj alert o udarze, powiadom lekarza lub zadzwoń pod numer 911 (w zależności od lokalizacji).
aby szybko wykryć udar, ratownicy i inni dostawcy linii frontu używają kilku znanych skal udaru, w tym skali udaru Cincinnati i skali udaru przedszpitalnego w Los Angeles., Skale te dzielą wiele podobnych elementów, z których niektóre są częścią szybkiego egzaminu. (Patrz: szybki i szybki.)
National Institute of Neurological Disorders and Stroke opisuje te główne oznaki i objawy udaru mózgu:
• nagłe drętwienie lub osłabienie twarzy, ramion lub nóg
• nagłe splątanie lub problemy z mówieniem lub rozumieniem innych
• nagłe problemy z widzeniem w jednym lub obu oczach
• nagłe problemy z chodzeniem, zawroty głowy lub utrata równowagi lub koordynacji
• nagły silny ból głowy bez znanej przyczyny.,
narzędzia NIHSS i mNIHSS
pielęgniarki, które zarządzają pacjentami z ostrym udarem mózgu, powinny rozwinąć wiedzę w zakresie stosowania skali udaru mózgu National Institutes of Health (NIHSS), narzędzia, które obiektywnie określa upośledzenie udaru mózgu pacjenta. NIHSS składa się z 11 elementów, które oceniają funkcjonowanie neurologiczne pacjenta, w tym poziom świadomości, najlepsze spojrzenie, pola widzenia, porażenie twarzy, funkcje motoryczne, ataksja kończyn, funkcje sensoryczne, język, artykulacja i nieuwaga. Im niższy wynik, tym lepsze rokowanie pacjenta., Zmodyfikowany NIHSS( mNIHSS), skrócona wersja NIHSS, jest mniej powszechnie stosowany, ale ma lepszą niezawodność między rater niż starsze NIHSS.
twoja rola w terapii trombolitycznej i aktywacji alarmu o udarze mózgu
Twoja początkowa ocena pacjenta z podejrzeniem udaru powinna obejmować drogi oddechowe, oddychanie i krążenie, a następnie ocenę neurologiczną za pomocą NIHSS lub mNIHSS, zgodnie z Polityką placówki. Jeśli podejrzewasz udar mózgu, natychmiast powiadomić lekarza prowadzącego, który zadzwoni do alarmu o udarze lub kod udaru.,
alert o obrysie lub obrys kodu powinien działać równie sprawnie jak kod niebieski. Pielęgniarki powinny mieć wstępnie przypisane role, które obejmują pobieranie krwi do pracy laboratoryjnej, utrzymywanie komunikacji z rodziną pacjenta i komunikowanie się z lekarzami i pracownikami tomografii komputerowej (CT).
podłącz pacjenta do monitora serca, aby śledzić rytm serca i użyj pulsoksymetru, aby monitorować stan dotlenienia. Wdrożyć środki ostrożności dotyczące aspiracji i napadów padaczkowych., Należy pamiętać, że istnieją kontrowersje dotyczące tego, czy podnieść głowę łóżka, ponieważ może to zwiększyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe; jednak należy rozważyć zwiększone ryzyko aspiracji (od nie podnoszenia głowy łóżka). Pamiętaj, aby postępować zgodnie z polityką i procedurą facility.
Stroke alert team protocol
poniższe kroki stanowią typowy protokół stroke alert team, którego celem jest uzyskanie tomografii komputerowej w ciągu 25 minut od przybycia pacjenta do szpitala.,
monitorowanie ciśnienia krwi
Jeśli pacjent jest kandydatem na tPA, należy utrzymywać ciśnienie skurczowe poniżej 185 mm Hg, a ciśnienie rozkurczowe poniżej 110 mm Hg. Należy spodziewać się, że lekarz zleci labetalol lub nikardypinę, aby obniżyć ciśnienie tętnicze krwi do ciśnienia docelowego. Jeśli ciśnienie nie może być utrzymane poniżej tych celów, pacjent nie jest kandydatem do tPA. Uwaga: szybkie obniżenie BP jest przeciwwskazane, ponieważ może zmniejszyć perfuzję do niedokrwiennej tkanki mózgowej.
CT: złoty standard
a noncontrast CT mózgu jest testem diagnostycznym z wyboru, aby wykluczyć udar krwotoczny w nagłych wypadkach., Czas jest krytyczny, ponieważ badania pokazują, że opóźnienia w podawaniu tPA korelują z gorszymi wynikami pacjentów. Pacjent powinien przejść tomografię komputerową w ciągu 25 minut od przybycia do centrum udaru. Radiolog powinien przeczytać tomografię komputerową w ciągu 45 minut od przybycia pacjenta. Udar krwotoczny „rozświetla” obraz skanowania z obszarami hiperdense krwawienia, co sprawia, że pacjent nie kwalifikuje się do tPA. Skan może również wykryć guz mózgu, co również wyklucza tPA. Pielęgniarka, lekarz lub oba muszą towarzyszyć pacjentowi (który powinien być na monitorze) do tomografii komputerowej.,
kryteria włączenia i wykluczenia dla tPA
u pacjentów z udarem niedokrwiennym celem jest szybkie przywrócenie perfuzji mózgu, aby zapisać niedokrwienne, ale żywotne komórki mózgu. Pacjenci otrzymujący tPA mają o 30% większą szansę na dobry wynik po 3 miesiącach od udaru.
aby zakwalifikować się do tPA, pacjenci muszą spełniać surowe kryteria włączenia; osoby w wieku 18 lat lub starsze z udarem niedokrwiennym potwierdzonym CT mogą spełniać te kryteria. Jednak lekarz musi wziąć pod uwagę wiele ważnych kryteriów wykluczenia. (Patrz główne przeciwwskazania do stosowania tPA.,)
skuteczna odpowiedź na tPA wymaga starannego przestrzegania protokołu administracyjnego. Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej— w ciągu 3 godzin (lub w niektórych przypadkach 4,5 godziny) od wystąpienia objawów. Jeśli lek jest podawany poza tym oknem podawania, zwiększa się ryzyko krwotoku śródczaszkowego z tPA. (Patrz Złota godzina: Czas od drzwi do leczenia dla pacjentów z udarem niedokrwiennym.)
aby pomóc określić kwalifikację pacjenta do tPA, przeprowadzić dokładną wywiad i przeprowadzić ocenę, w tym czynności życiowych i punktowego poziomu glukozy we krwi., Jeśli obecny jest członek rodziny, zapytaj tę osobę, czy wie, o której zaczęły się objawy pacjenta. Mądrze wykorzystaj czas oceny. Mając na uwadze kryteria wykluczenia tPA, należy zebrać jak najwięcej istotnych informacji na temat historii pacjenta.
decyzję o rozpoczęciu leczenia tPA należy dokładnie rozważyć po konsultacji lekarza z pacjentem lub rzecznikiem pacjenta. Pacjent lub rzecznik musi wyrazić zgodę na zabieg po uprzednim poinformowaniu pacjenta o ryzyku i korzyściach., Ryzyko obejmuje krwawienie w mózgu, krwawienie wewnętrzne (inne niż w mózgu) i reakcje alergiczne. Najczęstszą reakcją alergiczną jest obrzęk naczynioruchowy, który występuje u 1% do 2% pacjentów. Zachowaj czujność w przypadku pokrzywki i wargi lub innego obrzęku okołoustnego; natychmiast powiadom lekarza, jeśli wystąpią.
monitorowanie leczenia krytycznego
aby ocenić pogorszenie stanu neurologicznego, pacjenci otrzymujący tPA muszą poddawać się ocenie neurologicznej co 15 minut z NIHSS lub mNIHSS (w zależności od protokołu leczenia) podczas 1-godzinnej infuzji i pierwszej godziny po jej zakończeniu., Badania neurologiczne należy powtarzać co 30 minut przez następne 6 godzin, a następnie co godzinę do 24 godzin po infuzji. Spodziewaj się, że lekarz zleci kontynuację tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego w ciągu 24 godzin.
w razie potrzeby należy monitorować i kontrolować ciśnienie tętnicze krwi co 15 minut przez pierwszą godzinę po zakończeniu infuzji, co 30 minut przez kolejne 6 godzin, a następnie co godzinę od ósmej godziny po infuzji do godziny 24. Wstrzymać przyjmowanie doustne do czasu zakończenia i udokumentowania oceny połknięcia., Pielęgniarki pracujące w ośrodkach udarowych otrzymują wykształcenie w zakresie wykonywania ekranu połknięcia przy łóżku za pomocą zatwierdzonego narzędzia. Ocena jaskółki jest priorytetem u pacjentów z udarem mózgu, którzy są narażeni na wysokie ryzyko zachłystowego zapalenia płuc—poważnego powikłania, które stanowi 15% do 20% zgonów związanych z udarem.,
urządzenia do pobierania skrzepu stentu do ostrego udaru niedokrwiennego
oprócz TPA, 2015 zaktualizowane wytyczne z American Heart Association / American Stroke Association popierają stosowanie urządzeń do pobierania skrzepu stentu (podobnych do tych stosowanych do otwierania zatkanych tętnic wieńcowych) dla starannie przebadanych pacjentów z ostrymi udarami niedokrwiennymi o dużym udarze. To wewnątrznaczyniowe leczenie, wykonywane przez neurointerwencjalistę, może znacznie zmniejszyć ryzyko trwałego kalectwa.
stent skrzep retrievery są drobnymi rurkami z siatki drucianej, które zatrzymują skrzep krwi i pozwalają na wyciągnięcie go z mózgu., Wykonywane z pacjentem w sedacji lub znieczuleniu ogólnym, procedura przypomina cewnikowanie serca. Jest oferowany pacjentom, którzy otrzymali tPA i musi być rozpoczęty w ciągu 6 godzin Od początku udaru i zakończony do godziny 8.
ta procedura wiąże się z pewnymi zagrożeniami. Ponadto oferuje ją tylko ograniczona liczba kompleksowych centrów udarowych, chociaż liczba ta rośnie. Na szczęście szybki transport opieki krytycznej do kompleksowego centrum udaru mózgu jest coraz większą rzeczywistością, nawet z obszarów wiejskich. (Uwaga: podstawowe Ośrodki udaru mózgu są certyfikowane do opieki nad większością pacjentów z udarem niedokrwiennym., Kompleksowe Ośrodki udaru oferują opiekę dla wszystkich rodzajów pacjentów po udarze, oferując minimalnie inwazyjne procedury pobierania skrzepu i neurochirurgii dla złożonych procedur, takich jak wycinanie tętniaka mózgu.)
opieka pielęgniarska: krytyczna różnica u pacjentów z udarem
Pan Sarangelo dobrze reaguje na dwa dożylne podania 10 mg labetalolu, aby obniżyć ciśnienie skurczowe poniżej 185 mm Hg i ciśnienie rozkurczowe poniżej 110 mm Hg. Po ustaleniu przez lekarzy, że jest dobrym kandydatem na tPA, otrzymuje infuzję.
, Sarangelo wraca do zdrowia po udarze bez deficytów resztkowych. Miesiąc później wraca do centrum udaru mózgu, aby podziękować personelowi pielęgniarskiemu. Na szczęście dla niego, jego żona rozpoznała znaki ostrzegawcze udaru i natychmiast zadzwoniła na 911. W przeciwnym razie mógł nie kwalifikować się do leczenia trombolitycznego, które otrzymał.
nawet jeśli nie pracujesz w ośrodku udaru mózgu, twoja wiedza na temat oceny udaru i harmonogramu pojawiającej się opieki nad udarem niedokrwiennym może pomóc zminimalizować niszczycielskie skutki udaru mózgu, a nawet uratować życie pacjenta., Naucz pacjentów o objawach udaru mózgu. Zapewnienie edukacji na temat głównych czynników ryzyka wystąpienia udaru i zachęcenie pacjentów do wprowadzania zmian w stylu życia w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia udaru. Co najważniejsze, nakłoń ich, aby zadzwonili na 911, jeśli oni lub ukochana osoba wykazuje oznaki i objawy udaru mózgu.
Dorothy Moore jest pielęgniarką w Oddziale Ratunkowym Kaiser Permanente w Oakland w Kalifornii oraz adiunktem na California State University w Hayward.
wybrane referencje
Broderick JP, Jauch EC, Derdeyn CP., American Stroke Association Stroke Rada aktualizacja: sea zmiana dla udaru mózgu i American Stroke Association. Udar. 2015; 46 (6): e145-6.
Centrum Kontroli i profilaktyki chorób. Fakty Udarowe. Aktualizacja 24 Marca 2015.
Davis SM, Donnan GA. 4,5 godziny: nowe okno czasowe dla aktywatora plazminogenu tkankowego w udarze mózgu. Udar. 2009;40(6):2266-7.
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology., Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guidelines for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association. Udar. 2013; 44(3):870-947.
Lansberg MG, Bluhmki E, Thijs VN. Skuteczność i bezpieczeństwo tkankowego aktywatora plazminogenu 3 do 4,5 godziny po ostrym udarze niedokrwiennym: metaanaliza. Udar. 2009;40(7):2438-41.
McDavid JC, Bellamy LM, Thompson CJ. Streszczenie NS12: czy certyfikacja NIHSS online jest wystarczającym szkoleniem. Udar. 2015; 46 (Suppl 1).
Meyer BC, Lyden PD., Zmodyfikowane National Institutes of Health Skala udaru mózgu: nadszedł czas. Int J Stroke. 2009;4(4):267-73.
Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al.; w imieniu American Heart Association Stroke Council. 2015 AHA / ASA koncentruje aktualizacja 2013 wytyczne dla wczesnego leczenia pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym w zakresie leczenia wewnątrznaczyniowego: wytyczne dla pracowników służby zdrowia z American Heart Association / American Stroke Association. Udar. 2015;46(10):3020-35.
Leave a Reply