terwijl hij thuis ontspant rond 16.00 uur, voelt Alan Sarangelo, een gepensioneerde 62-jarige ademhalingstherapeut, de linkerkant van zijn gezicht gevoelloos worden. Zijn vrouw, een verpleegster, vermoedt dat hij een beroerte heeft en belt onmiddellijk 112.
om 16: 25 uur wordt de Heer Sarangelo dringend getransporteerd naar de spoedeisende hulp (ED) van een Joint Commission-geaccrediteerd primary stroke center. Daar noteren artsen zijn onduidelijke spraak, linkszijdige gezicht hangend, en moeite om zijn linkerarm omhoog te houden voor meer dan een paar seconden., Zijn vitale functies zijn Bloeddruk (BP) 189/112 mm Hg; pols, 112 slagen / minuut; ademhalingssnelheid (RR), 23 ademhalingen/minuut; en zuurstofverzadiging 96% op de lucht in de kamer. Sarangelo ‘ s vrouw vertelt hen dat hij een voorgeschiedenis heeft van type 2 diabetes, hypertensie en hyperlipidemie.
voor patiënten met een beroerte die aan bepaalde criteria voldoen, is trombolytische therapie om bloedstolsels af te breken de primaire behandelingsoptie. Weefselplasminogeen activator (TPA), de meest gebruikte trombolyticum, is een eiwit dat de omzetting van plasminogeen katalyseert tot plasmine, het belangrijkste enzym dat stolsels afbreekt., Om in aanmerking te komen voor tPA, moet de patiënt zo snel mogelijk na het begin van de symptomen een gecertificeerd Centrum voor beroerte bereiken. Volgens sommige schattingen komt slechts 3% tot 5% van de patiënten met een beroerte op tijd in het ziekenhuis om tPA te krijgen.
ondanks campagnes om het publiek voor te lichten om onmiddellijk hulp te zoeken bij symptomen van een vermoedelijke beroerte, wachten veel mensen uren voordat ze dit doen. Of in plaats van 112 te bellen, nemen ze de gezinsauto. Ze beseffen natuurlijk niet dat verloren minuten hersenweefsel verloren zijn of dat een beroerte een levensbedreigende noodsituatie is die een onmiddellijk 112-telefoontje rechtvaardigt. (Zie hoe vaak een beroerte voorkomt?,)
als verpleegkundige zijn uw beoordeling van de tekenen en symptomen van de patiënt en uw kennis van de behandeling van een beroerte van vitaal belang. Alle verpleegkundigen moeten de waarschuwingssignalen van een beroerte kennen, patiënten en families leren over deze belangrijke aanwijzingen, en het woord verspreiden over het belang van het krijgen van onmiddellijke hulp. Vroegtijdige beoordeling en snelle behandeling zijn cruciaal voor het redden van hersencellen—en levens.
beroerte komt voor in twee hoofdtypen: ischemisch (veroorzaakt door een stolsel) en hemorragisch (veroorzaakt door een bloeding in de hersenen). Beide typen beroven hersenweefsel van zuurstof, wat leidt tot celdood en permanent hersenletsel.,
ongeveer 87% van de beroertes is ischemisch. Hemorragische beroertes zijn verantwoordelijk voor slechts ongeveer 13% van de beroertes, maar zijn dodelijker dan ischemische beroertes, waardoor ongeveer 40% van alle beroerte sterfgevallen. (Zie feiten over hemorragische beroerte.) Een ischemische beroerte kan trombotisch of embolisch zijn.
* een trombotische beroerte treedt op wanneer zich een trombus (stolsel) vormt in een cerebrale slagader.
* een embolische beroerte treedt op wanneer een trombus migreert naar de hersenen van elders in het lichaam, meestal het hart of een halsslagader.,
ischemische beroerte kan mogelijk worden behandeld met trombolytische therapie als de patiënt voldoet aan strikte toedieningscriteria. Transient ischemic attacks (ook wel ministrokes genoemd) zijn een type ischemische beroerte. (Zie Spotlight op TIAs.)
risicofactoren voor beroerte
bijna de helft (49%) van de Amerikanen heeft ten minste één van de drie belangrijkste risicofactoren voor beroerte—hoge bloeddruk, hoog cholesterol of roken. Deze risicofactoren kunnen worden gewijzigd door gedragsveranderingen. Andere aanpasbare risicofactoren omvatten fysieke inactiviteit, obesitas, en diabetes type 2.,
ook is beroerte sterk verbonden met atriumfibrilleren( AF): ongeveer 15% van de personen die beroertes hebben hebben AF, een aritmie waarbij bloed in het hart kan poelen en een stolsel kan vormen dat naar de hersenen reist om een beroerte te veroorzaken. Een goed af-beheer met anticoagulantia kan helpen een beroerte te voorkomen.
niet-aanpasbare risicofactoren voor een beroerte zijn onder meer:
• leeftijd: voor elk decennium na de leeftijd van 55 jaar is de kans op een beroerte ongeveer verdubbeld.,
* persoonlijke voorgeschiedenis van beroerte, TIA of myocardinfarct (MI): risico op beroerte neemt sterk toe bij mensen die al een beroerte of MI hebben gehad. TIAs zijn sterke voorspellers van toekomstige beroerte.
• familiegeschiedenis: het hebben van een eerstegraads familielid dat een beroerte heeft gehad, verhoogt uw risico op een beroerte.
• ras: Afro-Amerikanen hebben bijna het dubbele risico op eerste beroertes in vergelijking met blanken. Ze hebben ook hogere beroerte sterftecijfers.
• Geslacht: Vrouwen hebben meer beroertes dan mannen en hebben meer kans om daaraan te sterven., Hun verhoogde risico vloeit gedeeltelijk voort uit het gebruik van orale anticonceptiva en postmenopauzale hormoonvervangingstherapie.
het beoordelen van patiënten voor beroerte
beroerte of vermoede beroerte is een noodgeval dat een onmiddellijke reactie vereist. Als u vermoedt dat uw patiënt een beroerte heeft, activeer dan een waarschuwing voor een beroerte, informeer de arts of bel 911 (afhankelijk van uw locatie).
om een beroerte snel te detecteren, gebruiken first responders en andere Frontline providers verschillende bekende beroerte schalen, waaronder de Cincinnati beroerte schaal en de Los Angeles Prehospital beroerte Schaal., Deze schalen delen veel soortgelijke elementen, waarvan sommige deel uitmaken van het snelle examen. (Zie FAST and BEFAST.)
Het National Institute of Neurological Disorders and Stroke beschrijft deze belangrijke tekenen en symptomen van een beroerte:
• plotselinge gevoelloosheid of zwakte van gezicht, armen of benen
• plotselinge verwardheid of moeite met praten of begrijpen van anderen
• plotseling zien in één of beide ogen
• plotseling lopen, duizeligheid of verlies van evenwicht of coördinatie
• plotselinge ernstige hoofdpijn zonder bekende oorzaak.,
NIHSS-en mNIHSS-tools
verpleegkundigen die patiënten met een acute beroerte beheren, moeten expertise ontwikkelen voor het toedienen van de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), een tool die objectief de aantasting van een beroerte bij een patiënt kwantificeert. De NIHSS bestaat uit 11 items die het neurologisch functioneren van de patiënt beoordelen, waaronder bewustzijnsniveau, beste blik, gezichtsveld, gezichtsplasie, motorische functie, ledemaatataxie, zintuiglijke functie, taal, articulatie en onoplettendheid. Hoe lager de score, hoe beter de prognose van de patiënt., De gewijzigde NIHSS (mNIHSS), een korte versie van de NIHSS, wordt minder gebruikt, maar heeft een betere Inter-rater betrouwbaarheid dan de oudere NIHSS.
uw rol in trombolytische therapie en CVA alert activering
uw eerste evaluatie van een patiënt met een vermoedelijke CVA dient de luchtwegen, ademhaling en bloedsomloop te omvatten, gevolgd door neurologische beoordeling met behulp van de NIHSS of de mNIHSS, per faciliteitsbeleid. Als u een beroerte vermoedt, informeert u onmiddellijk de behandelende arts, die zal bellen voor een beroerte alert of Code beroerte.,
een slagwaarschuwing of codestreepje moet even efficiënt werken als een code blauw. Verpleegkundigen moeten vooraf toegewezen rollen die het trekken van bloed voor laboratoriumwerk, het onderhouden van de communicatie met de familie van de patiënt, en communiceren met artsen en computertomografie (CT) personeel.
Verbind de patiënt met de hartmonitor om het hartritme te volgen en gebruik een oximeter om de oxygenatiestatus te controleren. Implementeren aspiratie en inbeslagname voorzorgsmaatregelen., Wees ervan bewust dat er controverse bestaat over de vraag of het hoofd van het bed te verheffen, omdat dit intracraniale druk kan verhogen; echter, verhoogd aspiratierisico (van het niet verheffen van het hoofd van het bed) moet worden overwogen. Zorg ervoor dat u volgfacility beleid en procedure.
Stroke alert team protocol
de volgende stappen vormen een typisch stroke alert team protocol met als doel een CT-scan te verkrijgen binnen 25 minuten na aankomst in het ziekenhuis van de patiënt.,
bloeddrukmeting
indien de patiënt een TPA-kandidaat is, moet de systolische bloeddruk onder 185 mm Hg en de diastolische bloeddruk onder 110 mm Hg worden gehouden. Verwacht dat de arts labetalol of nicardipine bestellen om de bloeddruk te verlagen tot doeldruk. Als BP niet onder deze doelstellingen kan worden gehouden, is de patiënt geen TPA-kandidaat. Waarschuwing: het snel verlagen van de BP is gecontra-indiceerd omdat het de perfusie naar ischemisch hersenweefsel kan verminderen.
CT: de gouden standaard
een CT-scan zonder contrasten van de hersenen is de diagnostische test van de keuze om hemorragische beroerte in een noodsituatie uit te sluiten., De tijd is van cruciaal belang, aangezien studies aantonen dat vertragingen in het toedienen van tPA correleren met slechtere patiëntresultaten. De patiënt dient binnen 25 minuten na aankomst een CT-scan te ondergaan in een Centrum voor beroerte. De radioloog moet de CT-scan lezen binnen 45 minuten na aankomst van de patiënt. Een hemorrhagic beroerte “lichten” de scan beeld met hyperdense gebieden van bloeden, waardoor de patiënt niet in aanmerking voor tPA. Het aftasten kan ook een hersentumor ontdekken, die ook TPA uitsluit. Een verpleegkundige, arts of beide moeten de patiënt (die op een monitor moet zijn) begeleiden naar de CT-scan.,
inclusie – en uitsluitingscriteria voor TPA
voor patiënten met ischemische beroerte is het doel om de hersenperfusie snel te herstellen om ischemische maar levensvatbare hersencellen te redden. Patiënten die TPA krijgen, hebben 3 maanden na de beroerte een 30% hogere kans op een goed resultaat.
om in aanmerking te komen voor tPA moeten patiënten voldoen aan strikte inclusiecriteria; patiënten van 18 jaar of ouder met een door CT bevestigde ischemische beroerte kunnen aan deze criteria voldoen. De arts moet echter rekening houden met vele belangrijke uitsluitingscriteria. (Zie de belangrijkste contra-indicaties voor tPA.,)
een succesvolle respons op tPA vereist zorgvuldige naleving van het toedieningsprotocol. Deze therapie moet zo snel mogelijk beginnen-binnen 3 uur (of in sommige gevallen 4,5 uur) na aanvang van de symptomen. Als het medicijn buiten dit toedieningsvenster wordt gegeven, neemt het risico op intracraniale bloeding van tPA toe. (Zie Golden hour: Door-To-treatment tijd voor patiënten met ischemische beroerte.)
om te helpen bepalen of uw patiënt in aanmerking komt voor tPA, een grondige geschiedenis uit te voeren en een beoordeling uit te voeren, inclusief vitale functies en point-of-care bloedglucosespiegel., Als een familielid aanwezig is, vraag deze persoon of hij of zij weet hoe laat de symptomen van de patiënt begonnen. Gebruik je beoordelingstijd verstandig. Met TPA-uitsluitingscriteria in het achterhoofd, verzamel zoveel mogelijk relevante informatie over de geschiedenis van de patiënt.
de beslissing om een tPA-behandeling te starten moet zorgvuldig worden overwogen na overleg tussen de arts en de patiënt of de woordvoerder van de patiënt. De patiënt of woordvoerder moet met de procedure instemmen nadat hij volledig op de hoogte is gesteld van de risico ‘ s en voordelen., Risico ‘ s zijn onder meer bloedingen in de hersenen, inwendige bloedingen (anders dan in de hersenen) en allergische reacties. De gemeenschappelijkste allergische reactie is angio-oedeem, die in 1% tot 2% van patiënten voorkomt. Blijf alert voor netelroos en lip of andere periorale zwelling; informeer de arts onmiddellijk als deze zich voordoen.
controle op kritieke zorg
om neurologische verslechtering te evalueren, moeten patiënten die tPA krijgen elke 15 minuten een neurologische beoordeling ondergaan met de NIHSS of mNIHSS (afhankelijk van het faciliteitsprotocol) tijdens de 1-uurs infusie en het eerste uur na het einde van de infusie., Neurologische controles moeten elke 30 minuten worden herhaald gedurende de volgende 6 uur en vervolgens elk uur tot 24 uur na de infusie. Verwacht dat de arts om een follow-up CT of magnetic resonance imaging scan op de 24-uurs markering te bestellen.
blijf de bloeddruk naar behoefte controleren en controleren gedurende het eerste uur na het einde van de infusie, gedurende de volgende 6 uur elke 30 minuten en vervolgens elk uur vanaf het achtste postinfusieuur tot uur 24. Stop de orale inname totdat een slik evaluatie is voltooid en gedocumenteerd., Verpleegkundigen die werken in centra voor beroerte krijgen onderwijs in het uitvoeren van een bed swallow screen met behulp van een gevalideerde tool. De swallow evaluatie is een prioriteit voor beroerte patiënten, die een hoog risico op aspiratiepneumonie—een ernstige complicatie die goed is voor 15% tot 20% van de beroerte-gerelateerde sterfgevallen.,
stent clot retrieval devices for acute ischemic stroke
naast TPA onderschrijven de bijgewerkte richtlijnen van 2015 van de American Heart Association / American Stroke Association het gebruik van stent clot retrieval devices (vergelijkbaar met die gebruikt om verstopte kransslagaders te openen) voor zorgvuldig gescreende patiënten met acute ischemische largevessel beroertes. Deze endovasculaire behandeling, uitgevoerd door een neuro-interventionalist, kan het risico op blijvende invaliditeit aanzienlijk verminderen.
stent clot retrievers zijn fijne gaasbuizen die de bloedstolsel vangen en het mogelijk maken om het uit de hersenen te trekken., Gedaan met de patiënt onder sedatie of algemene anesthesie, de procedure lijkt op hartkatheterisatie. Het wordt aangeboden aan patiënten die tPA hebben ontvangen en moet worden gestart binnen 6 uur na het begin van de beroerte en voltooid door uur 8.
deze procedure heeft bepaalde risico ‘ s. Ook biedt slechts een beperkt aantal uitgebreide slagcentra het, hoewel het aantal toeneemt. Gelukkig is snel vervoer van kritieke zorg naar een uitgebreid Centrum voor beroerte een groeiende realiteit, zelfs vanaf landelijke locaties. (Opmerking: primaire beroerte centra zijn gecertificeerd om te zorgen voor de meeste patiënten met ischemische beroerte., Uitgebreide beroerte centra bieden zorg voor alle soorten van beroerte patiënten, het aanbieden van minimaal invasieve procedures voor stolsel retrieval en neurochirurgie voor complexe procedures, zoals hersen aneurysma knippen.)
Nursing care: een kritisch verschil voor patiënten met een beroerte
Mr.Sarangelo reageert goed op twee intraveneuze duwtjes van 10 mg labetalol om zijn systolische druk onder 185 mm Hg en diastolische druk onder 110 mm Hg te verlagen. Nadat artsen hebben vastgesteld dat hij een goede kandidaat is voor tPA, krijgt hij de infusie.
uiteindelijk, Mr., Sarangelo herstelt volledig van zijn beroerte zonder resterende tekorten. Een maand later keert hij terug naar het beroerte centrum om het verplegend personeel te bedanken. Gelukkig voor hem, herkende zijn vrouw de waarschuwingssignalen van een beroerte en belde 911 meteen. Anders was hij misschien niet in aanmerking gekomen voor de hersensreddende trombolytische therapie die hij kreeg.
zelfs als u niet in een Centrum voor beroerte werkt, kan uw kennis van de beoordeling van een beroerte en de tijdlijn voor dringende zorg voor ischemische beroerte helpen de verwoestende effecten van een beroerte te minimaliseren en zelfs het leven van uw patiënt redden., Leer patiënten over tekenen en symptomen van een beroerte. Zorg voor onderwijs over de belangrijkste veranderbare risicofactoren voor een beroerte en moedig patiënten aan om veranderingen in levensstijl aan te brengen om hun risico op een beroerte te verlagen. Het belangrijkste is, dring er bij hen om 911 te bellen als zij of een geliefde vertoont beroerte tekenen en symptomen.Dorothy Moore is een verpleegster aan de Kaiser Permanente Emergency Department in Oakland, Californië, en een adjunct-docent aan de California State University in Hayward.
geselecteerde referenties
Broderick JP, Jauch EC, Derdeyn CP., American Stroke Association Stroke Council Update: sea change for stroke en de American Stroke Association. Slag. 2015; 46 (6): e145-6.
Centra voor ziektebestrijding en-preventie. Beroerte Feiten. Bijgewerkt 24 Maart 2015.
Davis SM, Donnan GA. 4,5 uur: het nieuwe tijdvenster voor weefselplasminogeenactivator in beroerte. Slag. 2009;40(6):2266-7.Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology., Richtlijnen voor de vroege behandeling van patiënten met acute ischemische beroerte: een richtlijn voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg van de American Heart Association/ American Stroke Association. Slag. 2013; 44(3):870-947.
Lansberg MG, Bluhmki E, Thijs VN. Werkzaamheid en veiligheid van weefselplasminogeenactivator 3 tot 4,5 uur na acute ischemische beroerte: een metaanalyse. Slag. 2009;40(7):2438-41.
McDavid JC, Bellamy LM, Thompson CJ. Abstract NS12: Is online NIHSS certificering genoeg training. Slag. 2015; 46 (Suppl 1).
Meyer BC, Lyden PD., De aangepaste National Institutes of Health beroerte schaal: zijn tijd is gekomen. Int J Stroke. 2009;4(4):267-73.
bevoegdheden WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al.; namens de American Heart Association Stroke Council. 2015 AHA / ASA gerichte Update van de 2013 richtlijnen voor de vroege behandeling van patiënten met Acute ischemische beroerte met betrekking tot endovasculaire behandeling: een richtlijn voor professionals in de gezondheidszorg van de American Heart Association/American Stroke Association. Slag. 2015;46(10):3020-35.
Leave a Reply