în timp ce se relaxează acasă la aproximativ 4 PM, Alan Sarangelo, un terapeut respirator pensionat în vârstă de 62 de ani, simte că partea stângă a feței îi crește amorțită. Soția lui, o asistentă medicală, suspectează că ar putea avea un accident vascular cerebral și sună imediat la 911.
la 4:25 PM, Domnul Sarangelo este transportat de urgență la Departamentul de urgență (ED) al unui centru de accident vascular cerebral primar acreditat de Comisie. Acolo, clinicienii notează discursul său neclar, căderea facială pe partea stângă și dificultatea de a-și ține brațul stâng în sus mai mult de câteva secunde., Semnele sale vitale sunt tensiunea arterială (BP) 189/112 mm Hg; puls, 112 bătăi/minut; rata respiratorie (RR), 23 respirații/minut; și saturația oxigenului 96% pe aerul din cameră. Soția domnului Sarangelo le spune că are antecedente de diabet de tip 2, hipertensiune arterială și hiperlipidemie.pentru pacienții cu accident vascular cerebral care îndeplinesc anumite criterii, terapia trombolitică pentru descompunerea cheagurilor de sânge este opțiunea de tratament primar. Activatorul de plasminogen tisular (TPA), cel mai frecvent utilizat trombolitic, este o proteină care catalizează conversia plasminogenului în plasmină, enzima majoră care descompune cheagurile., Pentru a fi eligibil pentru tPA, pacientul trebuie să ajungă la un centru de AVC certificat cât mai curând posibil după debutul simptomelor. Conform unor estimări, doar 3% până la 5% dintre pacienții cu accident vascular cerebral ajung la spital la timp pentru a primi tPA.în ciuda campaniilor de educare a publicului pentru a solicita ajutor imediat pentru simptomele unui accident vascular cerebral suspectat, mulți oameni așteaptă ore înainte de a face acest lucru. Sau în loc să sune la 911, iau mașina familiei. Evident, ei nu-și dau seama că minutele pierdute înseamnă că țesutul cerebral pierdut sau că accidentul vascular cerebral este o urgență care pune viața în pericol, care justifică un apel imediat la 911. (Vezi cât de răspândit este accidentul vascular cerebral?,în calitate de asistentă medicală, evaluarea semnelor și simptomelor pacientului și cunoștințele dumneavoastră despre tratamentul AVC sunt vitale. Toate asistentele medicale ar trebui să cunoască semnele de avertizare ale accidentului vascular cerebral, să învețe pacienții și familiile despre aceste indicii cheie și să răspândească cuvântul despre importanța obținerii unui ajutor imediat. Evaluarea timpurie și tratamentul rapid sunt esențiale pentru salvarea celulelor creierului—și a vieții.accidentul vascular cerebral apare în două tipuri principale-ischemic (cauzat de un cheag) și hemoragic (cauzat de sângerare în creier). Ambele tipuri privează țesutul cerebral de oxigen, ducând la moartea celulelor și leziuni cerebrale permanente.,aproximativ 87% din accidentele vasculare cerebrale sunt ischemice. Accidentele vasculare cerebrale hemoragice reprezintă doar aproximativ 13% din accidentele vasculare cerebrale, dar sunt mai letale decât accidentele ischemice, provocând aproximativ 40% din totalul deceselor provocate de accident vascular cerebral. (Vezi fapte despre accident vascular cerebral hemoragic.) Un accident vascular cerebral ischemic poate fi trombotic sau embolic.*un accident vascular cerebral trombotic apare atunci când se formează un tromb (cheag) într-o arteră cerebrală.* un accident vascular cerebral embolic apare atunci când un tromb migrează către creier din altă parte a corpului, de obicei inima sau o arteră carotidă.,accident vascular cerebral Ischemic potențial poate fi tratat cu terapie trombolitică dacă pacientul îndeplinește criterii stricte de administrare. Atacurile ischemice tranzitorii (uneori numite ministerokes) sunt un tip de accident vascular cerebral ischemic. (A se vedea lumina reflectoarelor pe TIAs.aproape jumătate (49%) dintre americani au cel puțin unul dintre cei trei factori majori de risc pentru accident vascular cerebral—hipertensiune arterială, colesterol ridicat sau fumat. Acești factori de risc pot fi modificați prin modificări comportamentale. Alți factori de risc modificabili includ inactivitatea fizică, obezitatea și diabetul de tip 2.,de asemenea, accidentul vascular cerebral este puternic legat de fibrilația atrială (AF): aproximativ 15% dintre persoanele care au accidente vasculare cerebrale au AF, o aritmie în care sângele se poate acumula în inimă și formează un cheag care călătorește în creier pentru a provoca un accident vascular cerebral. Administrarea corectă a AF cu anticoagulante poate ajuta la prevenirea unui accident vascular cerebral.factorii de risc nemodificabili pentru AVC includ următoarele:
• vârsta: pentru fiecare deceniu după vârsta de 55 de ani, șansele de a avea un AVC aproximativ dublu.,* antecedente personale de accident vascular cerebral, AIT sau infarct miocardic (im): riscul de accident vascular cerebral crește foarte mult pentru persoanele care au avut deja un accident vascular cerebral sau IM. Tia sunt predictori puternici ai AVC-ului viitor.* istoric familial: dacă aveți o rudă de gradul I care a avut un accident vascular cerebral, crește riscul de accident vascular cerebral.
• rasă: afro-americanii au aproape dublu riscul de accidente vasculare cerebrale în comparație cu albii. De asemenea, au rate mai mari de deces prin accident vascular cerebral.* sex: femeile au mai multe accidente vasculare cerebrale decât bărbații și sunt mai susceptibile să moară din cauza lor., Riscul lor crescut provine parțial din utilizarea contraceptivelor orale și a terapiei de substituție hormonală postmenopauză.
evaluarea pacienților pentru AVC
AVC sau accident vascular cerebral suspectat este o urgență care necesită un răspuns imediat. Dacă bănuiți că pacientul are un accident vascular cerebral, activați o alertă de accident vascular cerebral, anunțați medicul sau sunați la 911 (în funcție de locația dvs.).pentru a detecta rapid accidentul vascular cerebral, primii respondenți și alți furnizori din prima linie folosesc mai multe scale de accident vascular cerebral cunoscute, inclusiv scala de accident vascular cerebral Cincinnati și scala de accident vascular cerebral pre-spitalicesc din Los Angeles., Aceste scale împărtășesc multe elemente similare, dintre care unele fac parte din examenul rapid. (A se vedea rapid și înainte.* amorțeală bruscă sau slăbiciune a feței, brațelor sau picioarelor * confuzie bruscă sau probleme de vorbire sau de înțelegere a altora• tulburări bruște de vedere la unul sau ambii ochi• tulburări bruște de vedere la unul sau la ambii ochi• tulburări bruște de mers, amețeli sau pierderea echilibrului sau a coordonării
* cefalee bruscă severă, fără cauză cunoscută.,asistenții medicali care gestionează pacienții cu accident vascular cerebral acut ar trebui să dezvolte expertiză în administrarea scalei Naționale a institutelor de sănătate pentru accident vascular cerebral (NIHSS), un instrument care cuantifică obiectiv afectarea AVC a pacientului. NIHSS este format din 11 elemente care evaluează funcționarea neurologică a pacientului, inclusiv nivelul de conștiință, privirea cea mai bună, câmpurile vizuale, paralizia facială, funcția motorie, ataxia membrelor, funcția senzorială, limbajul, articularea și neatenția. Cu cât scorul este mai mic, cu atât prognosticul pacientului este mai bun., NIHSS modificat (mNIHSS), o versiune scurtă a NIHSS, este mai puțin utilizat pe scară largă, dar are o fiabilitate inter-rater mai bună decât NIHSS mai vechi.
rolul dumneavoastră în terapia trombolitică și activarea alertei de AVC
evaluarea inițială a unui pacient cu un accident vascular cerebral suspectat ar trebui să includă căile respiratorii, respirația și circulația, urmate de evaluarea neurologică utilizând fie NIHSS, fie mNIHSS, conform Politicii de facilitate. Dacă suspectați un accident vascular cerebral, anunțați imediat medicul curant, care va solicita o alertă de accident vascular cerebral sau un accident vascular cerebral.,
o alertă de accident vascular cerebral sau un accident vascular cerebral de cod ar trebui să ruleze la fel de eficient ca un cod albastru. Asistentele ar trebui să aibă roluri pre-atribuite care includ extragerea sângelui pentru munca de laborator, Menținerea comunicării cu familia pacientului și comunicarea cu medicii și personalul tomografiei computerizate (CT).conectați pacientul la monitorul cardiac pentru a urmări ritmul cardiac și utilizați un oximetru pentru a monitoriza starea de oxigenare. Implementați precauțiile de aspirație și confiscare., Fiți conștienți de faptul că există controverse cu privire la ridicarea capului patului, deoarece acest lucru poate crește presiunea intracraniană; cu toate acestea, trebuie luat în considerare riscul crescut de aspirație (de a nu ridica capul patului). Asigurați-vă că urmațipolitica și procedura de sănătate.
Stroke alert team protocol
următorii pași constituie un protocol tipic al echipei alert stroke, cu scopul de a obține o scanare CT în 25 de minute de la sosirea pacientului la spital.,dacă pacientul este candidat la TPA, mențineți BP sistolic sub 185 mm Hg și BP diastolic sub 110 mm Hg. Așteptați-vă ca medicul să comande labetalol sau nicardipină pentru a scădea BP la presiunile țintă. Dacă BP nu poate fi menținut sub aceste obiective, pacientul nu este un candidat TPA. Atenție: scăderea rapidă a BP este contraindicată deoarece poate reduce perfuzia la țesutul cerebral ischemic.
CT: standardul de aur
o scanare CT necontrast a creierului este testul de diagnostic ales pentru a exclude accidentul vascular cerebral hemoragic în caz de urgență., Timpul este esențial, deoarece studiile arată că întârzierile în administrarea tPA se corelează cu rezultatele mai slabe ale pacienților. Pacientul trebuie supus unei scanări CT în termen de 25 de minute de la sosirea la un centru de accident vascular cerebral. Radiologul trebuie să citească scanarea CT în 45 de minute de la sosirea pacientului. Un accident vascular cerebral hemoragic „luminează” imaginea de scanare cu zone hiperdense de sângerare, făcând pacientul neeligibil pentru tPA. Scanarea poate detecta, de asemenea, o tumoare pe creier, care exclude, de asemenea, tPA. O asistentă medicală, un medic sau ambele trebuie să însoțească pacientul (care ar trebui să fie pe un monitor) la scanarea CT.,criterii de includere și excludere pentru tPA
pentru pacienții cu accident vascular cerebral ischemic, obiectivul este de a restabili rapid perfuzia creierului pentru a salva celulele cerebrale ischemice, dar viabile. Pacienții care primesc tPA au o șansă cu 30% mai mare de a obține un rezultat bun la 3 luni după accident vascular cerebral.pentru a se califica pentru tPA, pacienții trebuie să îndeplinească criterii stricte de includere; cei cu vârsta de 18 ani sau mai mari cu un accident vascular cerebral ischemic confirmat de CT pot îndeplini aceste criterii. Cu toate acestea, medicul trebuie să ia în considerare multe criterii importante de excludere. (Vezi contraindicații cheie pentru tPA.,un răspuns reușit la tPA necesită respectarea cu atenție a Protocolului de administrare. Această terapie trebuie să înceapă cât mai curând posibil— în decurs de 3 ore (sau, în unele cazuri, 4,5 ore) de la debutul simptomelor. Dacă medicamentul este administrat dincolo de această fereastră de administrare, riscul de hemoragie intracraniană din tPA crește. (Vezi Ora de Aur: timpul de la ușă la tratament pentru pacienții cu accident vascular cerebral ischemic.)
pentru a ajuta la determinarea eligibilității tPA a pacientului, efectuați un istoric detaliat și efectuați o evaluare, inclusiv semnele vitale și nivelul glicemiei la punctul de îngrijire., Dacă un membru al familiei este prezent, întrebați această persoană dacă știe la ce oră au început simptomele pacientului. Utilizați timpul de evaluare cu înțelepciune. Ținând cont de criteriile de excludere tPA, adunați cât mai multe informații pertinente despre istoricul pacientului.decizia de inițiere a tratamentului cu tPA trebuie luată în considerare cu atenție după consultarea medicului și a pacientului sau a purtătorului de cuvânt al pacientului. Pacientul sau purtătorul de cuvânt trebuie să consimtă la procedură după ce a fost informat pe deplin despre riscuri și beneficii., Riscurile includ sângerări la nivelul creierului, sângerări interne (altele decât cele din creier) și reacții alergice. Cea mai frecventă reacție alergică este angioedemul, care apare la 1% până la 2% dintre pacienți. Rămâneți în alertă pentru urticarie și buze sau alte umflături periorale; anunțați imediat medicul dacă apar acestea.
ingrijire Critice de monitorizare
pentru A evalua deteriorarea neurologică, pacienții tratați cu tPA trebuie să se supună neurologice de evaluare la fiecare 15 minute, cu NIHSS sau mNIHSS (în funcție de facilitatea de protocol) timpul de 1 oră de perfuzie și prima oră după infuzia se termină., Controalele neurologice trebuie repetate la fiecare 30 de minute pentru următoarele 6 ore și apoi pe oră până la 24 de ore după perfuzie. Așteptați-vă ca medicul să comande o scanare CT de urmărire sau imagistică prin rezonanță magnetică la marcajul de 24 de ore.continuați să monitorizați și să controlați tensiunea arterială, după cum este necesar, la fiecare 15 minute, în prima oră după terminarea perfuziei, la fiecare 30 de minute, în următoarele 6 ore, și apoi pe oră, de la a opta oră după perfuzie, până la ora 24. Se întrerupe administrarea orală până când se finalizează și se documentează o evaluare a înghițirii., Asistentele care lucrează în centrele de accident vascular cerebral primesc educație în efectuarea unui ecran de înghițire a patului folosind un instrument validat. Evaluarea înghițirii este o prioritate pentru pacienții cu accident vascular cerebral, care prezintă un risc ridicat de pneumonie de aspirație—o complicație gravă care reprezintă 15% până la 20% din decesele legate de accident vascular cerebral.,
Stent cheag de recuperare dispozitive pentru accident vascular cerebral ischemic
În plus față de tPA, 2015 actualizat orientările de la American Heart Association/American Stroke Association aproba utilizarea stent cheag de recuperare dispozitive (similare cu cele utilizate pentru a deschide înfundat arterele coronare) pentru a fi atent analizate de pacienți cu ischemice acute largevessel accidente vasculare cerebrale. Acest tratament endovascular, realizat de un neurointervenționalist, poate reduce foarte mult riscul de invaliditate permanentă.
Retrieverii cheagurilor de Stent sunt tuburi fine de plasă de sârmă care captează cheagul de sânge și permit extragerea acestuia din creier., Efectuat cu pacientul sub sedare sau anestezie generală, procedura seamănă cu cateterizarea cardiacă. Este oferit pacienților care au primit tPA și trebuie inițiat în decurs de 6 ore de la debutul AVC și finalizat până la ora 8.această procedură prezintă anumite riscuri. De asemenea, doar un număr limitat de centre complete de accident vascular cerebral îl oferă, deși numărul este în creștere. Din fericire, transportul rapid de îngrijire critică către un centru cuprinzător de AVC este o realitate în creștere, chiar și din locații rurale. (Notă: centrele de accident vascular cerebral primar sunt certificate pentru a avea grijă de majoritatea pacienților cu accident vascular cerebral ischemic., Centrele complete de AVC oferă îngrijire pentru toate tipurile de pacienți cu AVC, oferind proceduri minim invazive pentru recuperarea cheagurilor și neurochirurgie pentru proceduri complexe, cum ar fi tăierea anevrismului cerebral.Sarangelo răspunde bine la două injecții intravenoase de 10 mg labetalol pentru a-și scădea presiunea sistolică sub 185 mm Hg și presiunea diastolică sub 110 mm Hg. După ce clinicienii stabilesc că este un candidat bun pentru tPA, primește perfuzia.
în cele din urmă, dl., Sarangelo își revine complet după accident vascular cerebral, fără deficite reziduale. O lună mai târziu, se întoarce la Centrul de accident vascular cerebral pentru a mulțumi personalului medical. Din fericire pentru el, soția sa a recunoscut semnele de avertizare ale unui accident vascular cerebral și a sunat imediat la 911. În caz contrar, ar fi putut fi neeligibil pentru terapia trombolitică care salvează creierul pe care a primit-o.chiar dacă nu lucrați într-un centru de AVC, cunoștințele dvs. despre evaluarea AVC și calendarul pentru îngrijirea emergentă a AVC ischemic pot ajuta la minimizarea efectelor devastatoare ale AVC și chiar la salvarea vieții pacientului., Învățați pacienții despre semne și simptome de accident vascular cerebral. Oferiți educație cu privire la factorii majori de risc modificabili pentru accident vascular cerebral și încurajați pacienții să facă modificări ale stilului de viață pentru a-și reduce riscul de accident vascular cerebral. Cel mai important, îndemnați-i să sune la 911 dacă ei sau o persoană iubită prezintă semne și simptome de accident vascular cerebral.Dorothy Moore este asistentă medicală la Departamentul de urgență Kaiser Permanente, în Oakland, California, și lector adjunct la Universitatea de Stat din California din Hayward.
referințe selectate
Broderick JP, Jauch EC, Derdeyn CP., American Stroke Association Stroke Council Update: marea schimbare pentru accident vascular cerebral și American Stroke Association. Accident vascular cerebral. 2015; 46(6): e145-6.Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Fapte Accident Vascular Cerebral. Actualizat 24 Martie 2015.Davis SM, Donnan GA. 4.5 ore: noua fereastră de timp pentru activatorul de plasminogen tisular în AVC. Accident vascular cerebral. 2009;40(6):2266-7.Jauch EC, Saver JL, Adams HP și colab.; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on periferic Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology., Ghid pentru managementul precoce al pacienților cu accident vascular cerebral ischemic acut: un ghid pentru profesioniștii din domeniul sănătății de la American Heart Association/ American Stroke Association. Accident vascular cerebral. 2013; 44(3):870-947.Lansberg MG, Bluhmki E, Thijs VN. Eficacitatea și siguranța activatorului de plasminogen tisular 3 până la 4,5 ore după accident vascular cerebral ischemic acut: o metaanaliză. Accident vascular cerebral. 2009;40(7):2438-41.de asemenea, este important să se țină cont de faptul că Rezumat NS12: este on-line de certificare NIHSS suficient de formare. Accident vascular cerebral. 2015; 46(supl 1).
Meyer BC, Lyden PD., Scara modificată a Institutului Național de accident vascular cerebral: a venit timpul. Int J Accident Vascular Cerebral. 2009;4(4):267-73.
Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, și colab.; în numele Consiliului American Heart Association Stroke. 2015 Actualizarea axată pe AHA/ASA a ghidurilor din 2013 pentru managementul precoce al pacienților cu accident vascular cerebral Ischemic acut în ceea ce privește tratamentul Endovascular: un ghid pentru profesioniștii din domeniul sănătății de la American Heart Association / American Stroke Association. Accident vascular cerebral. 2015;46(10):3020-35.
Leave a Reply