Mentre si rilassa a casa verso le 16: 00, Alan Sarangelo, un terapista respiratorio di 62 anni in pensione, sente il lato sinistro del suo viso intorpidito. Sua moglie, un’infermiera, sospetta che possa avere un ictus e chiama immediatamente il 911.
Alle 4:25 PM, il signor Sarangelo viene trasportato emergentemente al pronto soccorso (ED) di un centro stroke primario accreditato dalla Commissione congiunta. Lì, i medici notano il suo discorso distorto, la caduta del viso sul lato sinistro e la difficoltà di tenere il braccio sinistro in alto per più di pochi secondi., I suoi segni vitali sono la pressione sanguigna (BP) 189/112 mm Hg; impulso, 112 battiti/minuto; frequenza respiratoria (RR), 23 respiri/minuto; e saturazione di ossigeno 96% sull’aria ambiente. La moglie del signor Sarangelo dice loro che ha una storia di diabete di tipo 2, ipertensione e iperlipidemia.
Per i pazienti con ictus che soddisfano determinati criteri, la terapia trombolitica per abbattere i coaguli di sangue è l’opzione di trattamento primaria. L’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA), il trombolitico più frequentemente utilizzato, è una proteina che catalizza la conversione del plasminogeno in plasmina, l’enzima principale che scompone i coaguli., Per essere eleggibile per tPA, il paziente deve raggiungere un centro ictus certificato il prima possibile dopo l’insorgenza dei sintomi. Secondo alcune stime, solo il 3% al 5% dei pazienti con ictus arriva alospedale in tempo per ricevere tPA.
Nonostante le campagne per educare il pubblico a cercare aiuto immediato per i sintomi di un sospetto ictus, molte persone aspettano ore prima di farlo. O invece di chiamare il 911, prendono l’auto di famiglia. Ovviamente, non si rendono conto che i minuti persi significano la perdita di tessuto cerebrale o che l’ictus è un’emergenza pericolosa per la vita che richiede una chiamata immediata al 911. (Vedi quanto è prevalente l’ictus?,)
In qualità di infermiere, la sua valutazione dei segni e dei sintomi del paziente e la sua conoscenza del trattamento dell’ictus sono fondamentali. Tutti gli infermieri dovrebbero conoscere i segni premonitori di ictus, insegnare ai pazienti e alle famiglie su questi indizi chiave, e diffondere la parola circa l’importanza di ottenere un aiuto immediato. La valutazione precoce e il trattamento rapido sono fondamentali per salvare le cellule cerebrali e le vite.
L’ictus si verifica in due tipi principali: ischemico (causato da un coagulo) ed emorragico (causato da sanguinamento nel cervello). Entrambi i tipi privano il tessuto cerebrale di ossigeno, portando alla morte cellulare e lesioni cerebrali permanenti.,
Circa l ‘ 87% degli ictus sono ischemici. Gli ictus emorragici rappresentano solo circa il 13% degli ictus, ma sono più letali degli ictus ischemici, causando circa il 40% di tutti i decessi per ictus. (Vedi Fatti sull’ictus emorragico.) Un ictus ischemico può essere trombotico o embolico.
• Un ictus trombotico si verifica quando un trombo (coagulo) si forma in un’arteria cerebrale.
• Un ictus embolico si verifica quando un trombo migra al cervello da altre parti del corpo, in genere il cuore o un’arteria carotide.,
L’ictus ischemico potenzialmente può essere trattato con terapia trombolitica se il paziente soddisfa severi criteri di somministrazione. Gli attacchi ischemici transitori (a volte chiamati ministrokes) sono un tipo di ictus ischemico. (Vedi Riflettori su TIAs.)
Fattori di rischio di colpo
Quasi la metà (49%) degli americani ha almeno uno dei tre principali fattori di rischio per l’ictus: ipertensione, colesterolo alto o fumo. Questi fattori di rischio possono essere modificati da cambiamenti comportamentali. Altri fattori di rischio modificabili includono inattività fisica, obesità e diabete di tipo 2.,
Inoltre, l’ictus è fortemente legato alla fibrillazione atriale (AF): circa il 15% delle persone che hanno ictus ha AF, un’aritmia in cui il sangue può confluire nel cuore e formare un coagulo che viaggia verso il cervello per causare un ictus. Una corretta gestione della AF con anticoagulanti può aiutare a prevenire un ictus.
I fattori di rischio non modificabili per l’ictus includono quanto segue:
• Età: per ogni decennio dopo i 55 anni, le probabilità di avere un ictus approssimativamente raddoppiano.,
• Storia personale di ictus, TIA o infarto miocardico (MI): il rischio di ictus aumenta notevolmente per le persone che hanno già avuto un ictus o infarto miocardico. I TIA sono forti predittori dell’ictus futuro.
• Storia familiare: avere un parente di primo grado che ha avuto un ictus aumenta il rischio di ictus.
• Gara: gli afro-americani hanno quasi il doppio del rischio di colpi prima in assoluto rispetto ai bianchi. Hanno anche tassi di mortalità per ictus più elevati.
• Genere: le donne hanno più colpi rispetto agli uomini e hanno maggiori probabilità di morire da loro., Il loro aumento del rischio deriva in parte dall’uso di contraccettivi orali e dalla terapia ormonale sostitutiva in postmenopausa.
Valutare i pazienti per ictus
Ictus o ictus sospetto è un’emergenza che richiede una risposta immediata. Se si sospetta che il paziente stia avendo un ictus, attivare un avviso di ictus, informare il medico o chiamare il 911 (a seconda della posizione).
Per rilevare rapidamente l’ictus, i primi soccorritori e altri fornitori di prima linea utilizzano diverse scale di ictus ben note, tra cui la scala di ictus di Cincinnati e la scala di ictus preospedaliero di Los Angeles., Queste scale condividono molti elementi simili, alcuni dei quali fanno parte dell’esame VELOCE. (Vedi FAST e BEFAST.)
L’Istituto Nazionale dei Disordini Neurologici e Stroke descrive questi i principali segni e sintomi di ictus:
• intorpidimento o debolezza improvvisa del viso, delle braccia o delle gambe
• improvvisa confusione o difficoltà a parlare o capire gli altri,
• improvvisa difficoltà a vedere in uno o entrambi gli occhi.
• improvvisa difficoltà nel camminare, vertigini, o perdita di equilibrio o di coordinazione
• improvviso forte mal di testa senza causa conosciuta.,
Strumenti NIHSS e mNIHSS
Gli infermieri che gestiscono pazienti con ictus acuto dovrebbero sviluppare competenze nella somministrazione del National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), uno strumento che quantifica oggettivamente la compromissione dell’ictus di un paziente. Il NIHSS è costituito da 11 elementi che valutano il funzionamento neurologico del paziente, compreso il livello di coscienza, lo sguardo migliore, i campi visivi, la paralisi facciale, la funzione motoria, l’atassia degli arti, la funzione sensoriale, il linguaggio, l’articolazione e la disattenzione. Più basso è il punteggio, migliore è la prognosi del paziente., Il NIHSS modificato (mNIHSS), una versione breve del NIHSS, è meno ampiamente usato ma ha una migliore affidabilità inter-rater rispetto al NIHSS più vecchio.
Il suo ruolo nella terapia trombolitica e nell’attivazione di stroke alert
La sua valutazione iniziale di un paziente con un sospetto ictus dovrebbe includere le vie aeree, la respirazione e la circolazione, seguita da una valutazione neurologica utilizzando il NIHSS o il mNIHSS, secondo la politica della struttura. Se si sospetta un ictus, informare immediatamente il medico curante, che richiederà un avviso di ictus o un ictus di codice.,
Un avviso di stroke o code stroke dovrebbe essere eseguito con la stessa efficienza di un codice blu. Gli infermieri dovrebbero avere ruoli preassegnati che includono il prelievo di sangue per il lavoro di laboratorio, il mantenimento della comunicazione con la famiglia del paziente e la comunicazione con i medici e il personale della tomografia computerizzata (CT).
Collegare il paziente al monitor cardiaco per monitorare il ritmo cardiaco e utilizzare un ossimetro per monitorare lo stato di ossigenazione. Implementare le precauzioni di aspirazione e sequestro., Sia informato che la controversia esiste sopra se elevare la testa del letto perché questo può aumentare la pressione intracranica; tuttavia, il rischio aumentato di aspirazione (da non elevare la testa del letto) deve essere considerato. Assicurati di seguirepolitica e procedura di compatibilità.
Stroke alert team protocol
I seguenti passaggi costituiscono un tipico stroke alert team protocol con l’obiettivo di ottenere una TAC entro 25 minuti dall’arrivo in ospedale del paziente.,
Monitoraggio della pressione arteriosa
Se il paziente è un candidato tPA, mantenere la pressione sistolica inferiore a 185 mm Hg e la pressione diastolica inferiore a 110 mm Hg. Aspettatevi che il medico ordini labetalolo o nicardipina per abbassare la BP alle pressioni dell’obiettivo. Se la BP non può essere mantenuta al di sotto di questi obiettivi, il paziente non è un candidato tPA. Attenzione: Abbassare rapidamente la PA è controindicato perché può ridurre la perfusione al tessuto cerebrale ischemico.
CT: Il gold standard
Una TAC non contrastante del cervello è il test diagnostico di scelta per escludere ictus emorragico in caso di emergenza., Il tempo è fondamentale, poiché gli studi dimostrano che i ritardi nella somministrazione di tPA sono correlati a risultati più poveri del paziente. Il paziente deve sottoporsi a una TAC entro 25 minuti dall’arrivo in un centro ictus. Il radiologo deve leggere la TAC entro 45 minuti dall’arrivo del paziente. Un ictus emorragico “illumina” l’immagine di scansione con aree iperdense di sanguinamento, rendendo il paziente non idoneo per tPA. La scansione può anche rilevare un tumore al cervello, che esclude anche tPA. Un infermiere, un medico o entrambi devono accompagnare il paziente (che dovrebbe essere su un monitor) alla TAC.,
Criteri di inclusione ed esclusione per tPA
Per i pazienti con ictus ischemico, l’obiettivo è quello di ripristinare rapidamente la perfusione cerebrale per salvare le cellule cerebrali ischemiche ma vitali. I pazienti che ricevono tPA hanno una probabilità più alta del 30% di un buon risultato a 3 mesi dopo l’ictus.
Per qualificarsi per tPA, i pazienti devono soddisfare severi criteri di inclusione; quelli di età pari o superiore a 18 anni con un ictus ischemico confermato da TC possono soddisfare questi criteri. Tuttavia, il medico deve considerare molti importanti criteri di esclusione. (Vedi controindicazioni chiave per tPA.,)
Una risposta efficace al tPA richiede un’attenta aderenza al protocollo di somministrazione. Questa terapia deve iniziare il più presto possibile— entro 3 ore (o in alcuni casi, 4,5 ore) dall’insorgenza dei sintomi. Se il farmaco viene somministrato oltre questa finestra di somministrazione, aumenta il rischio di emorragia intracranica da tPA. (Vedi Ora d’oro: tempo porta a trattamento per i pazienti con ictus ischemico.)
Per aiutare a determinare l’idoneità tPA del paziente, condurre una storia approfondita ed eseguire una valutazione, compresi i segni vitali e il livello di glucosio nel sangue point-ofcare., Se un membro della famiglia è presente, chiedi a questa persona se sa a che ora sono iniziati i sintomi del paziente. Usa saggiamente il tuo tempo di valutazione. Tenendo presente i criteri di esclusione tPA, raccogliere quante più informazioni pertinenti possibili sulla storia del paziente.
La decisione di iniziare il trattamento con tPA deve essere attentamente valutata dopo aver consultato il medico e il paziente o il suo portavoce. Il paziente o il portavoce deve acconsentire alla procedura dopo essere stato completamente informato dei rischi e dei benefici., I rischi includono sanguinamento nel cervello, sanguinamento interno (diverso dal cervello) e reazioni allergiche. La reazione allergica più comune è l’angioedema, che si verifica nell ‘ 1% al 2% dei pazienti. Stare attenti per orticaria e labbro o altro gonfiore periorale; informare immediatamente il medico se questi si verificano.
Monitoraggio della terapia intensiva
Per valutare il deterioramento neurologico, i pazienti che ricevono tPA devono essere sottoposti a valutazione neurologica ogni 15 minuti con il NIHSS o mNIHSS (a seconda del protocollo della struttura) durante l’infusione di 1 ora e la prima ora dopo la fine dell’infusione., I controlli neurologici devono essere ripetuti ogni 30 minuti per le 6 ore successive e poi ogni ora fino a 24 ore dopo l’infusione. Aspettatevi che il medico ordini una TAC di follow-up o una risonanza magnetica a 24 ore.
Continuare a monitorare e controllare la PA secondo necessità ogni 15 minuti per la prima ora dopo la fine dell’infusione, ogni 30 minuti per le successive 6 ore e poi ogni ora dall’ottava ora post-infusione fino all’ora 24. Sospendere l’assunzione orale fino al completamento e alla documentazione di una valutazione della deglutizione., Gli infermieri che lavorano nei centri di ictus ricevono istruzione nell’esecuzione di uno schermo di rondine sul comodino utilizzando uno strumento convalidato. La valutazione della rondine è una priorità per i pazienti con ictus, che sono ad alto rischio di polmonite da aspirazione—una grave complicanza che rappresenta il 15% al 20% dei decessi correlati all’ictus.,
Dispositivi di recupero del coagulo di stent per ictus ischemico acuto
Oltre al tPA, le linee guida aggiornate del 2015 dell’American Heart Association / American Stroke Association approvano l’uso di dispositivi di recupero del coagulo di stent (simili a quelli usati per aprire le arterie coronarie ostruite) per pazienti attentamente sottoposti a screening con ictus ischemico acuto. Questo trattamento endovascolare, eseguito da un neurointerventionalista, può ridurre notevolmente il rischio di disabilità permanente.
Stent coagulo retriever sono sottili tubi di rete metallica che intrappolano il coagulo di sangue e permettono di essere tirato dal cervello., Fatto con il paziente sotto sedazione o anestesia generale, la procedura assomiglia al cateterismo cardiaco. Viene offerto ai pazienti che hanno ricevuto tPA e deve essere iniziato entro 6 ore dall’inizio dell’ictus e completato entro l’ora 8.
Questa procedura presenta alcuni rischi. Inoltre, solo un numero limitato di centri ictus completi lo offrono, anche se il numero è in aumento. Fortunatamente, il trasporto rapido di cure critiche verso un centro ictus completo è una realtà in crescita, anche da località rurali. (Nota: i centri di ictus primari sono certificati per prendersi cura della maggior parte dei pazienti con ictus ischemico., I centri completi di ictus offrono assistenza per tutti i tipi di pazienti colpiti da ictus, offrendo procedure minimamente invasive per il recupero del coagulo e neurochirurgia per procedure complesse, come il ritaglio dell’aneurisma cerebrale.)
Assistenza infermieristica: Una differenza critica per i pazienti con ictus
Il signor Sarangelo risponde bene a due spinte endovenose di 10 mg di labetalolo per abbassare la pressione sistolica inferiore a 185 mm Hg e la pressione diastolica inferiore a 110 mm Hg. Dopo che i medici determinano che è un buon candidato per tPA, riceve l’infusione.
Alla fine, il sig., Sarangelo si riprende completamente dal suo ictus senza deficit residui. Un mese dopo, torna al centro ictus per ringraziare il personale infermieristico. Fortunatamente per lui, sua moglie ha riconosciuto i segni premonitori di un ictus e ha chiamato subito il 911. Altrimenti, potrebbe non essere stato idoneo per la terapia trombolitica salvavita che ha ricevuto.
Anche se non lavori in un centro ictus, la tua conoscenza della valutazione dell’ictus e la tempistica per la cura emergente dell’ictus ischemico può aiutare a ridurre al minimo gli effetti devastanti dell’ictus e persino a salvare la vita del tuo paziente., Insegna ai pazienti i segni e i sintomi dell’ictus. Fornire istruzione sui principali fattori di rischio modificabili per l’ictus e incoraggiare i pazienti a modificare lo stile di vita per ridurre il rischio di ictus. Soprattutto, esortali a chiamare il 911 se loro o una persona cara presentano segni e sintomi di ictus.
Dorothy Moore è un’infermiera del personale del Kaiser Permanente Emergency Department, a Oakland, in California, e docente a contratto presso la California State University di Hayward.
Riferimenti selezionati
Broderick JP, Jauch EC, Derdeyn CP., American Stroke Association Stroke Council Aggiornamento: cambiamento epocale per l’ictus e l’American Stroke Association. Colpo. 2015; 46(6): e145-6.
Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Fatti Ictus. Aggiornato il 24 marzo 2015.
Davis SM, Donnan GA. 4,5 ore: la nuova finestra temporale per l’attivatore del plasminogeno tissutale in ictus. Colpo. 2009;40(6):2266-7.
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology., Linee guida per la gestione precoce dei pazienti con ictus ischemico acuto: una linea guida per gli operatori sanitari dell’American Heart Association / American Stroke Association. Colpo. 2013; 44(3):870-947.Lansberg MG, Bluhmki E, Thijs VN. Efficacia e sicurezza dell’attivatore del plasminogeno tissutale da 3 a 4,5 ore dopo l’ictus ischemico acuto: una metaanalisi. Colpo. 2009;40(7):2438-41.
McDavid JC, Bellamy LM, Thompson CJ. Abstract NS12: È in linea NIHSS certificazione abbastanza formazione. Colpo. 2015; 46 (Suppl 1).
Meyer BC, PD di Lyden., La scala modificata del National Institutes of Health Stroke: è giunto il momento. Int J Ictus. 2009;4(4):267-73.
Poteri WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al.; a nome dell’American Heart Association Stroke Council. 2015 AHA / ASA Aggiornamento focalizzato delle Linee guida 2013 per la gestione precoce dei pazienti con ictus ischemico acuto per quanto riguarda il trattamento endovascolare: una linea guida per gli operatori sanitari dell’American Heart Association/American Stroke Association. Colpo. 2015;46(10):3020-35.
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