miközben otthon pihen körülbelül 4 órakor, Alan Sarangelo, egy nyugdíjas 62 éves légzésterapeuta úgy érzi, hogy arca bal oldala zsibbad. A felesége, egy nővér gyanítja, hogy agyvérzést kapott, és azonnal felhívja a 911-et.
4:25-kor Sarangelo Urat sürgősen szállítják egy közös bizottság által akkreditált elsődleges stroke központ sürgősségi osztályába (ED). Ott a klinikusok észreveszik elmosódott beszédét, a bal oldali arc leesik, és nehezen tartja fel a bal karját néhány másodpercnél tovább., Életjelei a vérnyomás (BP) 189/112 Hgmm; impulzus, 112 ütés/perc; légzési sebesség (RR), 23 légzés/perc; oxigén telítettség 96% a szobai levegőn. Sarangelo felesége elmondta, hogy 2-es típusú cukorbetegsége, magas vérnyomása és hiperlipidémiája van.
bizonyos kritériumoknak megfelelő stroke-betegek esetében a vérrögök lebontására szolgáló trombolitikus terápia az elsődleges kezelési lehetőség. A szöveti plazminogén aktivátor( tPA), a leggyakrabban használt trombolitikus, olyan fehérje, amely katalizálja a plazminogén plazminná történő átalakulását, a fő enzimet, amely lebontja a vérrögöket., A tPA-ra való jogosultsághoz a betegnek a tünetek megjelenése után a lehető leghamarabb el kell érnie a hitelesített stroke-központot. Egyes becslések szerint a stroke-betegek mindössze 3-5% – a jut el ahospital időben, hogy tPA-t kapjon.
kampányok Ellenére, hogy oktassák a lakosságot, hogy azonnal kérjen segítséget a tünetek gyanúja stroke, sokan várj óra előtt. Vagy ahelyett, hogy felhívnák a 911-et, elviszik a családi autót. Nyilvánvaló, hogy nem veszik észre, hogy az elveszett percek az agyszövet elvesztését jelentik, vagy hogy a stroke életveszélyes vészhelyzet, amely azonnali 911 hívást igényel. (Lásd, mennyire elterjedt a stroke?,)
nővérként létfontosságú a beteg jeleinek és tüneteinek értékelése, valamint a stroke-kezelés ismerete. Minden nővérnek ismernie kell a stroke figyelmeztető jeleit, meg kell tanítania a betegeket és a családokat ezekről a kulcsfontosságú nyomokról, és terjesztenie kell a hírt az azonnali segítség megszerzésének fontosságáról. A korai értékelés és a gyors kezelés kritikus fontosságú az agysejtek és életek megmentése szempontjából.
a Stroke két fő típusban fordul elő—ischaemiás (vérrög okozta) és vérzéses (agyi vérzés okozta). Mindkét típus megfosztja az agyszövetet az oxigéntől, ami sejthalálhoz és maradandó agykárosodáshoz vezet.,
a stroke körülbelül 87% – a ischaemiás. A vérzéses stroke csak a stroke körülbelül 13% – át teszi ki, de halálosabb, mint az ischaemiás stroke, ami az összes stroke halálozásának nagyjából 40% – át okozza. (Lásd a vérzéses stroke tényeit.) Az ischaemiás stroke lehet trombotikus vagy embolikus.
• trombotikus stroke akkor fordul elő, amikor trombus (vérrög) alakul ki az agyi artériában.
• embolikus stroke akkor fordul elő, amikor egy trombus a test más részeiről, jellemzően a szívből vagy a carotis artériából vándorol az agyba.,
Az ischaemiás stroke potenciálisan trombolitikus terápiával kezelhető, ha a beteg megfelel a szigorú adagolási kritériumoknak. A tranziens ischaemiás rohamok(néha ministrokes) egyfajta ischaemiás stroke. (Lásd Spotlight on TIAs.)
Stroke kockázati tényezők
Az amerikaiak közel fele (49%) rendelkezik a stroke három fő kockázati tényezőjének legalább egyikével—magas vérnyomás, magas koleszterinszint vagy dohányzás. Ezeket a kockázati tényezőket viselkedési változások módosíthatják. Egyéb módosítható kockázati tényezők a fizikai inaktivitás, az elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség.,
továbbá a stroke erősen kapcsolódik a pitvarfibrillációhoz (Af): a stroke-okban szenvedő személyek mintegy 15% – ánál van Af, olyan aritmia, amelyben a vér a szívben összegyűlik, és vérrögöt képez, amely az agyba utazik, hogy stroke-ot okozzon. A megfelelő Af kezelés antikoagulánsokkal segíthet megelőzni a stroke-ot.
a stroke nem módosítható kockázati tényezői a következők:
• életkor: minden 55 éves kort követő évtizedben a stroke esélye körülbelül kétszerese.,
• személyes anamnézisében stroke, TIA vagy myocardialis infarctus (MI) szerepel: a Stroke kockázata nagymértékben növekszik azoknál az embereknél, akiknek már volt stroke vagy MI. A TIAs a jövőbeli stroke erős előrejelzője.
• családi anamnézis: a stroke-ban szenvedő első fokú rokona növeli a stroke kockázatát.
• verseny: az afroamerikaiak majdnem kétszeresére növelik az első stroke kockázatát a fehérekhez képest. Magasabb a stroke halálozási aránya is.
• nem: a nők több stroke-ot kapnak, mint a férfiak, és nagyobb valószínűséggel halnak meg tőlük., Fokozott kockázatuk részben az orális fogamzásgátlók és a posztmenopauzális hormonpótló terápia alkalmazásából ered.
A stroke/h2>
a Stroke vagy a feltételezett stroke értékelése olyan vészhelyzet, amely azonnali választ igényel. Ha gyanítja, hogy a beteg stroke-ot szenved, aktiválja a stroke riasztást, értesítse az orvost, vagy hívja a 911-et (a helyétől függően).
a stroke gyors észleléséhez az első reagálók és más frontline szolgáltatók számos jól ismert stroke-skálát használnak, beleértve a Cincinnati Stroke-skálát és a Los Angeles-i Prehospital Stroke-skálát., Ezek a mérlegek sok hasonló elemet osztanak meg, amelyek közül néhány a gyors vizsga része. (Lásd: gyors és gyors.)
A National Institute of Neurological Disorders and Stroke leírja ezeket a főbb tünetek a stroke:
• hirtelen zsibbadás vagy gyengeség, az arc, a karok vagy a lábak
• hirtelen zavar, vagy nehezen beszél, vagy a megértés mások
• hirtelen baj látni az egyik vagy mindkét szem
• hirtelen baj járás, szédülés, vagy az egyensúly elvesztése vagy koordinációs
• hirtelen fellépő, súlyos fejfájás nem ismert ok.,
NIHSS and mNIHSS tools
az akut stroke-ban szenvedő betegeket kezelő ápolóknak szakértelmet kell fejleszteniük az Országos Egészségügyi Stroke-skála (NIHSS) kezelésében, amely olyan eszköz, amely objektíven számszerűsíti a beteg stroke-károsodását. A NIHSS áll 11 elemek aránya a beteg neurológiai működését, beleértve a tudati szintre, a legjobb tekintetét, vizuális területek, faciális bénulás, motoros funkció, végtag ataxia, szenzoros funkció, a nyelv, az artikuláció, illetve a figyelmetlenség. Minél alacsonyabb a pontszám, annál jobb a beteg prognózisa., A módosított NIHSS (mNIHSS), a NIHSS rövid változata kevésbé széles körben használatos, de jobb interrater megbízhatósággal rendelkezik, mint a régebbi NIHSS.
a thrombolyticus terápiában és a stroke alert aktivációban betöltött szerepének
a feltételezett stroke-ban szenvedő beteg kezdeti értékelésének magában kell foglalnia a légutakat, a légzést és a keringést, majd neurológiai értékelést kell végeznie a NIHSS vagy az mNIHSS alkalmazásával, létesítményenként. Ha gyanítja a stroke-ot, azonnal értesítse a kezelőorvost, aki stroke-riasztást vagy kódütést kér.,
a stroke riasztásnak vagy a kódütésnek olyan hatékonyan kell futnia, mint a kék kód. A nővérek kellett volna preassigned szerepek közé tartozik a rajz vér a laborban a munka, fenntartása, kapcsolattartás a beteg családja, valamint a kommunikáció az orvos -, komputertomográfia (CT) személyzet.
csatlakoztassa a beteget a szívmonitorhoz, hogy nyomon kövesse a szívritmust, és oximéterrel ellenőrizze az oxigenizációs állapotot. Aspirációs és lefoglalási óvintézkedések végrehajtása., Ne feledje, hogy vita merül fel arról, hogy emelje-e az ágy fejét, mert ez növelheti az intrakraniális nyomást; azonban figyelembe kell venni a megnövekedett aspirációs kockázatot (az ágy fejének felemelése miatt). Ügyeljen arra, hogy kövesse afacility politika és eljárás.
Stroke alert team protocol
a következő lépések egy tipikus stroke alert team protokollt alkotnak azzal a céllal, hogy CT-vizsgálatot kapjanak a beteg kórházi megérkezését követő 25 percen belül.,
vérnyomás monitorozás
ha a beteg TPA-jelölt, a szisztolés BP 185 Hgmm alatt marad, a diasztolés BP pedig 110 Hgmm alatt marad. Várja meg, hogy az orvos rendelje meg a labetalolt vagy a nicardipint, hogy csökkentse a BP-t a célnyomásig. Ha a BP nem tartható ezen célok alatt, a beteg nem tPA jelölt. Vigyázat: a vérnyomás gyors csökkentése ellenjavallt, mivel csökkentheti az iszkémiás agyszövet perfúzióját.
CT: az arany standard
az agy nem kontraszt CT-vizsgálata a választott diagnosztikai teszt, amely kizárja a vérzéses stroke vészhelyzetben., Az idő kritikus, mivel a tanulmányok azt mutatják, hogy a TPA beadásának késése korrelál a beteg rosszabb kimenetelével. A betegnek CT-vizsgálatot kell végeznie a stroke központba való megérkezéstől számított 25 percen belül. A radiológusnak a beteg megérkezésétől számított 45 percen belül el kell olvasnia a CT-vizsgálatot. A hemorrhagiás stroke “megvilágítja” a szkennelési képet a vérzés hiperdenzív területeivel, így a beteg nem jogosult a tPA-ra. A vizsgálat agydaganatot is képes észlelni, ami szintén kizárja a tPA-t. A nővérnek, orvosnak vagy mindkettőnek kísérnie kell a beteget (akinek monitoron kell lennie) a CT-vizsgálathoz.,
befogadási és kizárási kritériumok TPA
ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek esetében a cél az agyi perfúzió gyors helyreállítása az ischaemiás, de életképes agysejtek megmentése érdekében. A tPA-t kapó betegeknek 30% – kal nagyobb esélyük van a jó eredményre a stroke után 3 hónappal.
a tPA-ra való jogosultsághoz a betegeknek szigorú befogadási kritériumoknak kell megfelelniük; a CT-megerősített ischaemiás stroke-ban szenvedő 18 éves vagy annál idősebb betegek megfelelhetnek ezeknek a kritériumoknak. Az orvosnak azonban számos fontos kizárási kritériumot kell figyelembe vennie. (Lásd a TPA legfontosabb ellenjavallatait.,)
a tPA-ra adott sikeres válaszhoz az adminisztrációs protokoll gondos betartása szükséges. Ezt a terápiát a lehető leghamarabb meg kell kezdeni— 3 órán belül (vagy bizonyos esetekben 4,5 órán belül) a tünetek megjelenésétől. Ha a gyógyszert ezen a beadási ablakon túl adják, a TPA intracranialis vérzésének kockázata nő. (Lásd: arany óra: az iszkémiás stroke-ban szenvedő betegek kezelési ideje.)
a beteg tPA-jogosultságának meghatározásához alapos anamnézist kell végezni, és értékelést kell végezni, beleértve az életjeleket és a pont-ofcare vércukorszintet., Ha egy családtag jelen van, kérdezze meg ezt a személyt, hogy tudja-e, mikor kezdődött a beteg tünetei. Használja bölcsen az értékelési idejét. A TPA kizárási kritériumainak szem előtt tartásával gyűjtsön annyi releváns információt, amennyire csak lehetséges a beteg történetéről.
a TPA-kezelés megkezdéséről szóló döntést az orvos és a beteg vagy a beteg szóvivője közötti konzultációt követően gondosan mérlegelni kell. A betegnek vagy a szóvivőnek a kockázatokról és az előnyökről való teljes körű tájékoztatás után beleegyeznie kell az eljárásba., A kockázatok közé tartozik az agyvérzés, a belső vérzés (kivéve az agyat) és az allergiás reakciók. A leggyakoribb allergiás reakció az angioödéma, amely a betegek 1-2% – ában fordul elő. Legyen éber csalánkiütés, ajak vagy más száj körüli duzzanat; értesítse az orvost azonnal, ha ezek előfordulnak.
Critical care monitoring
a neurológiai romlás értékeléséhez a tPA-t kapó betegeket 15 percenként neurológiai vizsgálatnak kell alávetni a NIHSS-szel vagy mNIHSS-szel (a létesítmény protokolljától függően) az 1 órás infúzió alatt és az infúzió befejezését követő első órában., A neurológiai ellenőrzéseket 30 percenként meg kell ismételni a következő 6 órában, majd óránként az infúzió után 24 óráig. Várja meg az orvostól, hogy rendeljen nyomon követő CT-t vagy mágneses rezonancia képalkotó vizsgálatot a 24 órás jelnél.
az infúzió befejezését követő első órában, 30 percenként a következő 6 órában, majd óránként a nyolcadik infúzió utáni órától a 24.óráig folytassa a vérnyomás szükség szerinti monitorozását és ellenőrzését. A lenyelés értékelésének befejezéséig és dokumentálásáig tartsa vissza a szájon át történő bevitelt., A stroke központokban dolgozó ápolók oktatást kapnak az ágy melletti fecske képernyő végrehajtásában egy hitelesített eszköz segítségével. A fecske-értékelés elsőbbséget élvez a stroke—ban szenvedő betegek számára, akiknek nagy a kockázata az aspirációs tüdőgyulladásnak-ez egy súlyos szövődmény, amely a stroke-kal kapcsolatos halálesetek 15-20% – át teszi ki.,
Stent vérrög letöltése eszközök akut ischaemiás stroke
amellett, hogy A tPA-t, 2015-ben aktualizált irányelvek az American Heart Association/Amerikai Stroke Szövetség támogatja, használja a stent vérrög letöltése eszközök (hasonló használt megnyitásához elzáródott koszorúerek) gondosan átvizsgált betegek akut ischaemiás largevessel stroke. Ez az endovaszkuláris kezelés, amelyet egy neurointerventionalista végez, nagymértékben csökkentheti az állandó fogyatékosság kockázatát.
a Stent vérrög retrieverek olyan finom dróthálós csövek, amelyek csapdába ejtik a vérrögöt, és lehetővé teszik az agyból történő kihúzását., A páciens szedációval vagy általános érzéstelenítéssel végzett, az eljárás hasonlít a szív katéterezésére. Ajánlott azoknak a betegeknek, akik tPA-t kaptak, és a stroke kezdetétől számított 6 órán belül el kell kezdeni, és a 8.óráig be kell fejezni.
Ez az eljárás bizonyos kockázatokkal jár. Emellett csak korlátozott számú átfogó stroke központ kínál, bár a szám növekszik. Szerencsére az átfogó stroke központba történő gyors kritikus ellátás egyre növekvő valóság, még vidéki helyszínekről is. (Megjegyzés: Az elsődleges stroke központok tanúsítvánnyal rendelkeznek az iszkémiás stroke-ban szenvedő betegek többségének gondozására., Az átfogó stroke központok gondoskodnak minden típusú stroke-betegről, minimálisan invazív eljárásokat kínálnak a vérrög kinyerésére és az idegsebészet komplex eljárásokhoz, például az agyi aneurizma vágásához.)
ápolási ellátás: a stroke betegek kritikus különbsége
Sarangelo Úr jól reagál két 10 mg labetalol I. V. nyomásra, hogy szisztolés nyomását 185 Hgmm alá csökkentse, a diasztolés nyomást pedig 110 Hgmm alá. Miután a klinikusok megállapították, hogy jó jelölt a tPA-ra, megkapja az infúziót.
végül, Mr., Sarangelo teljes mértékben felépül a stroke-ból, maradék hiány nélkül. Egy hónappal később visszatér a stroke központba, hogy megköszönje az ápoló személyzetet. Szerencsére a felesége felismerte a stroke figyelmeztető jeleit, és azonnal hívta a 911-et. Ellenkező esetben lehet, hogy nem volt jogosult az agymegtakarító trombolitikus terápiára, amelyet kapott.
még ha nem is dolgozik a stroke központban, a stroke értékelésével kapcsolatos ismeretei és az ischaemiás stroke kialakulóban lévő ellátásának ütemterve segíthet minimalizálni a stroke pusztító hatásait, sőt megmentheti a beteg életét., Tanítsa meg a betegeket a stroke jeleiről és tüneteiről. Ismertesse a stroke főbb módosítható kockázati tényezőit, és ösztönözze a betegeket arra, hogy életmódbeli változtatásokat hajtsanak végre a stroke kockázatának csökkentése érdekében. A legfontosabb, hogy hívja a 911-et, ha ő vagy egy szeretett személy stroke-jeleket és tüneteket mutat.
Dorothy Moore a Kaiser Permanente sürgősségi osztály munkatársa, Oaklandben (Kalifornia), A Haywardi Kaliforniai Állami Egyetem adjunktusa.
válogatott referenciák
Broderick JP, Jauch EC, Derdeyn CP., American Stroke Association Stroke Council Update: sea change for stroke és az American Stroke Association. Agyvérzés. 2015;46 (6): e145-6.
Centers for Disease Control and Prevention. Stroke Tények. Frissítve Március 24, 2015.
Davis SM, Donnan GA. 4,5 óra: az új idő ablak Szövet plazminogén aktivátor stroke. Agyvérzés. 2009;40(6):2266-7.
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on cardiovascularis Nursing; Council on Peripherian Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology., Iránymutatások az akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek korai kezelésére: iránymutatás az American Heart Association/ American Stroke Association egészségügyi szakembereinek. Agyvérzés. 2013; 44(3):870-947.
Lansberg MG, Bluhmki E, Thijs VN. A szöveti plazminogén aktivátor hatásossága és biztonságossága 3-4, 5 órával az akut ischaemiás stroke után: metaanalízis. Agyvérzés. 2009;40(7):2438-41.
McDavid JC, Bellamy LM, Thompson CJ. Absztrakt NS12: az online NIHSS tanúsítás elég képzés. Agyvérzés. 2015;46(Suppl 1).
Meyer BC, Lyden PD., A módosított Nemzeti Egészségügyi Intézetek Stroke skála: eljött az ideje. Int J Stroke. 2009;4(4):267-73.
Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al.; nevében az American Heart Association Stroke Tanács. 2015 AHA / Asa összpontosított frissítése 2013 iránymutatások korai kezelése betegek akut ischaemiás Stroke tekintetében endovaszkuláris kezelés: útmutató az egészségügyi szakemberek az American Heart Association / American Stroke Association. Agyvérzés. 2015;46(10):3020-35.
Leave a Reply