Torus Palatinus: A New Anatomical Correlation with Bot Density in Postmenopausal Women

de observatie dat proefpersonen met een opvallende orale exostose, genaamd torus palatinus, ook de neiging hadden om normale of hoge botdichtheid te hebben, heeft ons ertoe gebracht een niet-geselecteerde populatie te onderzoeken die werd doorverwezen naar botdichtheid voor een mogelijke correlatie met torus palatinus., Proefpersonen die door artsen uit de Gemeenschap werden doorverwezen, ondergingen een visueel onderzoek van de open mond om de grootte van een torus palatinus (0 voor geen/spoor tot 5 voor zeer groot) in te schatten voordat ze een botdichtheidsmeting ondergingen door middel van X-ray-absorptiometrie met dubbele energie. Botdichtheid T – en z-scores werden gecorreleerd met de grootte van de torus palatinus van elke patiënt. Torusgroottegroepen werden ook gecorreleerd met andere variabelen die de botdichtheid beïnvloeden. Ongeveer 20% van de 370 postmenopauzale vrouwelijke proefpersonen, >90% Kaukasisch, had een matige tot grote torus palatinus., Regressiecorrelaties voor torusgrootte waren bescheiden, maar significant gerelateerd aan t-en z-scores van lendenwervels en linkerheup (p < 0,01 voor elk). Verschillen als gevolg van medicatie, body mass index, roken, pariteit, en een aantal andere factoren die de botdichtheid beïnvloeden verminderde niet de relatie tot torusgrootte. Deze studie toont een kleine, maar significante, positieve relatie aan voor postmenopauzale, Kaukasische vrouwen tussen botmineraaldichtheid en torusgrootte na controle op verschillende variabelen waarvan bekend is dat ze de botdichtheid beïnvloeden werden onderzocht., Torus prominentie, in combinatie met andere factoren, kan worden overwogen bij beslissingen voor het testen van botdichtheid bij normaal postmenopauzale vrouwen.

TORUS PALATINUS IS een benige prominentie in het midden van het harde gehemelte (1, 2). De grootte varieert van nauwelijks waarneembaar tot zeer groot, van plat tot lobulair. Deze en andere orale exostoses (torus mandibularis en torus maxillaris) zijn geen ziekte of een teken van ziekte, maar, indien groot, kan een probleem zijn in de bouw en het dragen van een kunstgebit., Deze orale exostoses zijn meestal samengesteld uit volwassen dichte afgestorven bot met een rand van corticaal bot van variabele dikte (1, 2). Incidentele minimale osteoblastische activiteit of zelfs hemopoëtische merg kan worden gezien (2).

Botdichtheidbepalingen worden vaak gebruikt om patiënten met osteoporose, een ziekte met een lage botmassa en een verhoogd risico op botfracturen en de gevolgen daarvan, te diagnosticeren en te volgen. Hoewel er biochemische correlaties van botverlies en-winst en een verscheidenheid aan technieken voor botmassa metingen zijn, is de huidige gouden standaard dual x-ray absorptiometry (DEXA)., Hoewel het duidelijk is dat het grootste deel van de waargenomen variantie in de piekmassa van volwassen bot genetisch is geërfd (3), zijn de genen die verantwoordelijk zijn voor het beheersen van de skeletmassa grotendeels onbekend. Onlangs zijn twee families met hoge botmassa gevonden om een uniek genproduct te hebben verbonden aan het gen voor low-density lipoproteïne receptor-related protein 5 (LRP5) (4, 5). In deze families resulteerde een aminozuursubstitutie in een gemuteerd gen op chromosoom 11q12–13 dat een functieversterking veroorzaakte die de botafzetting beïnvloedde (3, 4).,

Hoge botmassa is een soms voorkomende bevinding (6) die in de meeste gevallen gepaard gaat met een verminderd risico op skeletfracturen. In de loop van het onderzoek van één familie met een hoge botmassa geassocieerd met een genmutatie (4) en ook in de klinische praktijk van één van ons (J. L. B.), werden veel patiënten met een prominente torus palatinus opgemerkt dat ze normale of hoge botdichtheid hadden., We veronderstelden dat de aanwezigheid en vooral de grootte van een torus palatinus gecorreleerd kan zijn met een verhoogde botmineraaldichtheid (BMD), en we ondernamen de volgende studie om deze hypothese te testen in een niet-geselecteerde, niet-verwante gemeenschapspopulatie.

proefpersonen en methoden

alle proefpersonen werden door hun artsen doorverwezen naar het Danbury Hospital Nuclear Medicine Department voor botdensitometriebepalingen door DEXA met behulp van een Lunar-DPX-L (Lunar Corp., Chicago, IL). Beeldvorming van de tweede tot vierde lendenwervels en linkerheup werd uitgevoerd door een getrainde technicus (J. E. H.,) die een vragenlijst toedienden die bedoeld was om risicofactoren voor osteoporose op te wekken. De patiënt werd op de hoogte gebracht van het onderzoek en bood zich aan om een visuele inspectie van de mondholte te ondergaan. Het gehemelte was niet gepalpeerd. Een geschatte palatale torusgrootte (0 geeft geen / spoor aan tot 5 geeft zeer groot aan), gebaseerd op vergelijking met een picturale reeks torusgroottes, werd toegewezen zonder kennis van de DEXA-uitkomst. Een tweede torus size grader bevestigde de grootte opdracht in de eerste studie fase en daarna ongeveer 10% van de opdrachten., Zelden werd een toegewezen grootte veranderd, en dan slechts door één graad. Met instemming van twee waarnemers werd een redelijke reproduceerbaarheid van de groottetoewijzingen gewaarborgd, ondanks de kwalitatieve aard van deze methode. Een torus palatinus beoordeeld als klasse 1 (klein) en een klasse 5 (groot) zijn weergegeven in Fig. 1. De resultaten van de botdichtheid worden uitgedrukt als de afwijking van het referentiemedium voor op geslacht en ras afgestemde individuen in de algemene populatie. De T-scores vergelijken proefpersonen met jongvolwassenen en de z-scores vergelijken proefpersonen met referentiewaarden voor leeftijd-, geslacht-en ras-overeenkomende proefpersonen., Deze studie, inclusief de vorm van toestemming, werd goedgekeurd door de Danbury Hospital institutional review board.

statistische methoden

Pearson product-moment correlaties (7, 8) werden berekend om een lineair verband te onderzoeken tussen torus, waarbij gebruik werd gemaakt van alle gesorteerde maten van torusgroottes (0 tot 5) en de T – en z-scores van de tweede tot vierde lendenwervel en de linkerheup.

om andere mogelijke verstorende variabelen te elimineren, werden partiële correlaties (9) gevonden tussen de torusgrootte en de tweede tot vierde lumbale wervels en linkerheupscores, en werden tests van verschillen tussen de torusmetingen uitgevoerd voor de beschikbare gegevens., Torusmetingen werden ingedeeld in drie groepen met torusgrootte om de groepsgrootte te vergroten voor een grotere statistische nadruk: afwezig/spoor (grootte, <1), klein/matig (grootte, 1-2) en groot (grootte, ≥3). Voorlopige analyse toonde geen significante verschillen aan tussen een numerieke grootteklasse en zijn buurman binnen de gecombineerde categorieën. ANOVA (5) werd gebruikt om te bepalen of verschillen in botdichtheid tussen de drie torusgroottegroepen konden worden toegeschreven aan de continue variabelen., χ2-analyses (7, 9) werden gebruikt om de onafhankelijkheid van torus en de categorische variabelen te testen (Tabel 1). Minitab en SPSS (SPSS, Inc., Chicago, IL) werden gebruikt voor alle statistische analyses (10, 11).

resultaten

volledige datasets waren beschikbaar voor een totaal van 469 proefpersonen die op de Gemeenschap gebaseerd waren, niet-selectief, overwegend blank (>90%), en postmenopauzaal (82% van 452 vrouwen; leeftijdscategorie, 16-89 jaar)., De correlatie tussen torusgroottes en botdichtheid op basis van alle beschikbare gegevenspunten voor de totale populatie was zeer significant (P < 0,01). Bevindingen alleen bij de Kaukasische postmenopauzale vrouwen vormen de basis voor verdere analyses van de relatie tussen torus palatinus en botdichtheid. Het aantal mannen, premenopauzale vrouwen en Afro-Amerikaanse proefpersonen was te klein voor zinvolle afzonderlijke analyses. Er waren 279 postmenopauzale Kaukasische vrouwen met geen / spoor waarneembare torus, 25 met Graad 1, 21 met graad 2, 20 met graad 3, 13 met graad 4 en 10 met graad 5., Mandibulaire tori en andere orale exostoses werden slechts zelden waargenomen. Hoewel de prevalentie van orale exostoses kan toenemen met de leeftijd (1), meldden onze proefpersonen die zich bewust waren van prominente tori dat deze levenslang aanwezig waren en niet veranderd waren in grootte, Aantal of uiterlijk. We ontdekten dat veel proefpersonen zich niet bewust waren van zelfs een grote torus tot hun vijftiger jaren of ouder.

voor postmenopauzale vrouwen was de correlatie tussen de torusgrootte en de T-score voor lumber wervel 2-4 0,264, en die voor de T-score voor heup 0,211 (beide P < 0,01)., Scatterplots voor T-score voor lumber wervel 2-4 en T-score voor heup vergeleken met torus maten 0-5 inclusief alle postmenopauzale vrouwelijke proefpersonen zijn weergegeven in Fig. 2. Correlaties waren vergelijkbaar tussen torusgrootte en z-scores en waren 0,223 voor lumbaal 2-4 en 0,205 voor linkerheup (beide P < 0,01; niet weergegeven). We combineerden ook torusgroottes in drie categorieën om verdere analyse mogelijk te maken. Doos plots T-scores (vijg. 3) illustreren deze correlatie., Wanneer deze bevindingen gecontroleerd werden op verschillen in factoren die de botmineraaldichtheid kunnen beïnvloeden (Tabel 1), waren de partiële correlaties voor T-scores 0,251 en 0,227 (beide P < 0,01) voor respectievelijk lendenwervel 2-4 en heup. Partiële correlaties voor z-scores waren 0,227 voor lendenwervel 2-4 en 0,197 voor heup (beide P < 0,01).

ANOVAs voor botdichtheidsvariabelen waarbij gebruik werd gemaakt van de drie grootteklassen waren zeer significant (P < 0,01) voor T-scores (Fig. 4) en ook voor z-scores (niet getoond) voor onze postmenopauzale proefpersonen.

onderzoek van andere factoren die geassocieerd zijn met of invloed hebben op BMD (Tabel 1) toonde aan dat geen van deze factoren significant gerelateerd is aan torusgrootte. Alleen lagere pariteit toont een trend (P = 0,073) geassocieerd met toenemende grootte van torus. Torusgrootte kwam ook voor bij mensen met en zonder diabetes, een aandoening die geassocieerd kan worden met een verminderde botdichtheid., Vergelijking van torusgrootte bij de een derde van de postmenopauzale vrouwen in onze populatie die nooit hormoonsubstitutietherapie (HST) kregen of die minder dan 1 jaar werden behandeld, toonde ook een positieve correlatie aan tussen torusgrootte en botdichtheid. De percentages proefpersonen in de drie toruscategorieën van niet-HST-behandelde vrouwen (torusgroottes: afwezig/spoor, 77%, klein/matig, 13%; Groot, 10%) waren vrijwel identiek aan die bij HST-behandelde patiënten (respectievelijk 75%, 10% en 15%)., Hoewel het niet bereiken van statistische significantie, vonden we dat oestrogeen-deficiënte proefpersonen, rokers, en degenen die chronische steroïde therapie ook toonde een positieve relatie tussen torus grootte en BMD.

discussie

onze waarnemingen suggereren sterk dat postmenopauzale Kaukasische vrouwen met grote torus palatinus een hogere gemiddelde botdichtheid hebben dan hun leeftijdsgenoten en een hogere botdichtheid dan veel jongere vrouwen. Een soortgelijke vereniging is eerder voorgesteld. Hjertstedt et al., (12) gerapporteerd in 2001 over de relatie tussen mandibulaire en palatale tori en BMD bij 101 vrouwen en 129 mannen ouder dan 70 jaar. Hoewel de meeste correlaties lager waren dan de huidige studie, was er bij vrouwen een significant verband tussen de aanwezigheid van mandibulaire tori met BMD bij de femurhals (P = 0,03) en trochanter (P = 0,04). Er was geen significante correlatie voor mannelijke proefpersonen. Palatale tori vertoonde een significante relatie (P = 0,04 voor proximale radius en P = 0,01 voor distale radius) alleen voor mannetjes en vrouwtjes gecombineerd, maar niet voor vrouwtjes afzonderlijk., De grotere aantallen proefpersonen in onze studie verklaren waarschijnlijk de sterkere correlaties die we waargenomen hebben. We vermoeden dat de associatie van botdichtheid en grote orale exostoses waarschijnlijk ook van toepassing is op premenopauzale vrouwen, mannen en niet-Kaukasiërs, hoewel onze steekproef te weinig proefpersonen in deze categorieën heeft om dit te bevestigen. Yoda et al. (13) gemeld in een samenvatting dat 9 oudere vrouwtjes met palatale tori hogere BMD z-scores hadden bij de femurhals, maar niet bij de lumbale wervelkolom en radius vergeleken met 24 vrouwtjes zonder palatale tori. Er werd geen significante associatie gevonden bij mannen.,

in dit onderzoek hebben zowel vrouwen die met oestrogeen zijn vervangen als vrouwen die geen HST gebruiken een positieve correlatie van torusgrootte met botdichtheid van de onderste wervelkolom en heup, wat erop wijst dat dit geen artefact is van anti-resorptieve therapie.

Kolas et al. (14) rapporteerde de prevalentie van torus palatinus en torus mandibularis bij 2478 tandpatiënten (85% blank) als 14,7% bij mannen en 26,73% bij vrouwen (24% bij vrouwen in onze studie). Een hogere prevalentie van orale exostoses werd gemeld voor andere raciale groepen, waaronder Peruanen, Indianen, Japanners, Thais en Eskimo ‘ s (12, 13)., Het voorkomen neemt toe met de leeftijd (1, 12, 13) en bereikt een plateau in het derde decennium, een periode waarin piekbotmassa gewoonlijk wordt bereikt. In de huidige studie meldden proefpersonen geen veranderingen in grootte door veroudering. Suzuki en Sakai (15) rapporteerden een autosomaal dominant patroon van overerving in 150 families in Japan en vonden dat hoe meer de ontwikkeling van torus palatinus in de ouders markeerde, hoe hoger de frequentie in hun kinderen.,

De Identificatie van vrouwen met een risico op osteoporose is een belangrijk probleem geworden in de gezondheidszorg, deels als gevolg van de aanzienlijke kosten van het testen en de lage testspecificiteit (16). Richtlijnen voor kosteneffectieve screening om personen met osteoporose te identificeren werden onlangs herzien door Cadarette et al. (16) en omvatte oudere leeftijd, lager lichaamsgewicht, en afwezigheid van oestrogeentherapie. Persoonlijke of familiegeschiedenis van fractuur, gebruik van sigaretten, ras en reumatoïde artritis werden waargenomen als extra risicofactoren., Artsen kunnen ook andere overwegingen afwegen bij de beslissing om te testen op de aanwezigheid van osteoporose, waaronder verlies van lengte, chronische behandeling met steroïden of L-thyroxine, de aanwezigheid van type I diabetes, hypogonadisme, immobiliteit, vitamine D-deficiëntie of hyperparathyreoïdie. In de dagelijkse praktijk is er een toenemende druk om de botdichtheid te laten meten, zelfs wanneer geen of weinig van de bovenstaande criteria aanwezig zijn.

bij individuele patiënten zijn er geen duidelijke tekenen of symptomen die wijzen op de aanwezigheid van een normale of hoge botdichtheid ., Epidemiologische studies hebben aangetoond dat de gemiddelde botdichtheid hoger is bij mensen met obesitas, bij jongere proefpersonen en bij Afro-Amerikanen. Hieraan kan nu de gemakkelijk waarneembare aanwezigheid van torus palatinus en misschien torus mandibularis (12) worden toegevoegd, vooral als deze prominenties groot zijn. Echter, zelfs deze bevinding moet worden beoordeeld in combinatie met alle andere risicofactoren in individuele beoordelingen.,

onze bevindingen van suggestieve associaties tussen zowel verminderde pariteit als jongere gemiddelde leeftijd (Tabel 1) onder degenen met de grootste torus palatinus (en verhoogde botdichtheid) zijn intrigerend en moeten verder worden bestudeerd.

het precieze mechanisme voor de positieve relatie tussen torusgrootte en botdichtheid is onbekend. Polymorfisme in het lrp5-Gen (3) (of andere nog niet geïdentificeerde genen) kan een proces signaleren dat de botafzetting verbetert (4), en verdere moleculaire genetische studies kunnen zich richten op proefpersonen en hun families met grote torus.,

de relatie tussen torusgrootte en botdichtheid moet verder worden bevestigd, inclusief beoordeling van mannen, premenopauzale vrouwen en families met overgeërfde grote tori. Het is duidelijk dat voor dergelijke studies enkele honderden proefpersonen nodig zijn, gezien de kleine r-waarden die in deze en andere rapporten worden vermeld (12, 13). Een nauwkeuriger kwantificering van de torusgrootte of-vorm kan wenselijk zijn, maar zal naar verwachting de gerapporteerde relatie niet significant veranderen. Osteoarthritic veranderingen in het verouderen wervels kunnen DEXA interpretatie van botdichtheid verwarren, resulterend in artifactually hogere BMD waarden., Hoewel de huidige studie de mate van dit effect niet kon inschatten, toonde een overzicht van de DEXA-beelden vergelijkbare lumbale osteoarthritische veranderingen in alle torusgroepen. Een studie van torus palatinus en andere grote orale exostoses en botdichtheid bij personen in het derde en vierde levensdecennium kan deze mogelijke interferentie minimaliseren.

onderzoek van het harde gehemelte moet worden beschouwd als een routinematig onderdeel van het lichamelijk onderzoek bij postmenopauzale vrouwen en, in feite, bij alle patiënten in combinatie met botdichtheidsmeting.,

Dankbetuigingen

Wij zijn dank verschuldigd aan Nicole Beauchamp en Jeneane Henry voor deskundige hulp bij het invoeren van gegevens, en aan Thomas Davies voor het toezicht op het verzamelen van gegevens.

Afkortingen:

• BMD,

  botmineraaldichtheid;

• DEXA,

  dual energy x-ray absorptiometrie;

• HST,

  hormoon vervangingstherapie.,