Scleritis: A Case Report and Overview

auteurs: Tyler S. Quist, MD, Scott Vogelgesang, MD, and Kenneth M. Goins, MD

gepost 16 November 2018

initiële presentatie

hoofdklacht

ernstige pijn in het linkeroog

geschiedenis van de huidige ziekte

een 78-jarige blanke vrouw met een twee-een voorgeschiedenis van ernstige pijn en roodheid van het linkeroog in de week. De pijn werd aanvankelijk beschreven als periorbitale “volheid,” en ze werd voorgeschreven orale antibiotica door een externe provider voor een vermeende sinus infectie., De pijn verergerde geleidelijk aan tot een “scherpe” en “stekende” pijn, en ze kreeg plaatselijke antibiotica en kunstmatige tranen voorgeschreven voor een veronderstelde conjunctivale schuring. Ondanks de behandeling, haar linkeroog pijn en roodheid bleef verergeren, zodat haar ongemak gewekt haar tijdens de nacht, die het slapen moeilijk maakte. Tijdens de presentatie rapporteerde ze ook fotofobie, wazig zien en een vreemd lichaamssensatie in haar linkeroog (OS). Ze ontkende alle symptomen in haar rechteroog. Ze rapporteerde een geschiedenis van periodieke rode huiduitslag op haar benen. De rest van haar beoordeling van de symptomen was negatief.,(OS): 20/25

Oculaire Motiliteit/Uitlijning

• Beide ogen (OU): Normaal

de Intraoculaire Druk (IOP)

• OU: Mid-tienerjaren

Leerlingen

• OU: 4 mm in het donker, 2 mm in het licht, geen relatieve afferente pupil defect (RAPD)

Confrontatie visuele velden

• OU: Vol met vingers tellen

Extern

• organisatie-EENHEID: de Normale

spleetlamp examen

• Deksels/wimpers:Meibomian gland dysfunction OU
• Bindvlies/sclera:
• OD: Duidelijke en rustige
• OS: 2+ conjunctivale injectie, 6.,8 x 3,2 mm ulceratie van de conjunctiva en de sclera inferotemporally met 50% scleral dunner, en een aantal kleinere ulceraties superotemporally
• Hoornvlies: Normale OU
• Anterior chamber: Normale OU
• Iris: Normale OU
• Lens: Normale OU

Verwijde fundus onderzoek (DFE)

• Glasvocht:Normale OU
• Schijf: Normale OU
• Kop-to-disc ratio: Normaal OU
• Macula: Normale OU
• Schepen: de Normale OU
• Periferie: de Normale OU

Figuur 1: Externe foto ‘ s bij de eerste presentatie., Het linkeroog wordt weergegeven in de rechter blik (a), omhoog blik (B), omlaag blik (C), en links blik (D). Er is diffuse injectie na de instillatie van fenylefrine 2,5%. Er is een conjunctivale epitheliale gebrek op de stoffelijke limbus die voorafgaat aan de laterale rectus inbrengen

Extra testen

• Systemische laboratorium workup:
• Absolute Neutrophil Count: 13,967/MM3 (2,188-7,800)
• CBC: WBC Telling 16.4 K/MM3 (4-12 jaar), anders normaal
• CRP: 0,6 mg/dL (< 0.5)
• ESR: 24 mm/Hr (0-20)
• SPEP: SPEP-Alpha2 Fractie 0.9 (0.,4-0.6), anders normaal, zonder monoklonale eiwitten geïdentificeerd
• Urinezuur: 8.0 mg/dL (2.4-5.7)
• de Urine Eiwit/Creatinine Ratio: 2.62 (<0.2)
• Alle negatieve: Reumatoïde factor, Anti-CCP antilichamen, ANA scherm, dsDNA antilichamen, angiotensine converting enzyme, X-thorax, SS-EEN antilichaam, SS-B-antistoffen, ANCA scherm, quantiferon ® – TB gold, en syfilis antilichamen
• B-scan oculaire echografie:
• Milde glasvocht dekking., Geen massa laesie, netvliesloslating of posterieure scleritis gedetecteerd ou
• voorafgaande huidbiopsie van been (2010):
  • focale afzetting van IgA, IgM en zwakke C3 in de bloedvatwanden in de dermis en dermale papillen. Sterke perivasculaire fibrineafzetting wordt gezien in de papillaire dermis. Er wordt geen markering voor IgG, IgA, IgM, C3 of fibrinogeen geïdentificeerd in de epidermis of langs de huid-epidermale verbinding. De bevindingen werden beoordeeld door een patholoog aan de Universiteit van Iowa ziekenhuizen en klinieken en bleken suggestief te zijn van leukocytoclastische vasculitis.,

Figuur 2: B-scan oculaire echografie bij eerste presentatie. Er is geen bewijs scleritis of glasvochtontsteking. Er is echter bewijs voor vroege cupping van de oogzenuw (gele pijl).,

differentiële diagnose van unilaterale oogpijn en roodheid

• Episcleritis
• Conjunctivitis
• verhoogde episclerale veneuze druk en glaucoom

klinisch verloop

de toestand van de patiënt verslechterde tijdens de eerste twee maanden van de behandeling met een interval verergering van ulceraties en sclerale dunner worden tot 90% voorafgaand aan stabilisatie. Gedurende deze periode werd haar prednison getitreerd tot 80 mg per dag., De reumatologie werd geraadpleegd en de patiënt werd gestart met 10 mg methotrexaat eenmaal per week, dat gedurende de eerste twee maanden langzaam werd getitreerd tot 20 mg eenmaal per week. Zodra haar toestand gestabiliseerd, haar prednison werd langzaam verminderd en uiteindelijk gestopt zeven maanden later. Haar methotrexaat werd getitreerd tot 15 mg per dag en is nog niet gestopt. De toestand van de patiënt is stabiel gebleven, en ze wordt momenteel gevolgd door oogheelkunde en reumatologie om ervoor te zorgen dat haar scleritis onder controle blijft.,

Figuur 3: uiterlijk follow-up van externe foto ‘ s. Het linkeroog wordt weergegeven in de rechter blik (a), omhoog blik (B), omlaag blik (C), en links blik (D). De conjunctivale injectie is aanzienlijk verbeterd. Het tijdelijke conjunctivale defect begint zich te epitheliseren. Bruine of donkere pigmentatie is nu aanwezig van ongeveer 1 uur tot 11 uur (met de klok mee). Dit vertegenwoordigt directe visualisatie van het choroid en ciliaire lichaam toe te schrijven aan verlies van scleraal weefsel van het ontstekingsproces.,

diagnose

• anterieure necrotiserende scleritis met ontsteking van het linkeroog

discussie

Inleiding

de sclera is een ondoorzichtige buitenlaag van het oog die zich uitstrekt van het hoornvlies tot de oogzenuw. Posteriorly, de buitenste lagen zijn continu met de dura van de oogzenuw en de binnenste lagen zijn continu met de lamina cribrosa. Deze structuur behoudt de vorm van de bol en dient als aanhechtingsplaats voor extraoculaire spieren. Het is het dunst achter de insertieplaatsen van de rectusspieren en het dikste aan de achterste pool.,

drie vasculaire plexi leveren de buitenste lagen van het oog en omvatten de conjunctivale plexus, de oppervlakkige episcelerale plexus en de diepe vasculaire plexus. De conjunctivale plexus ligt in het bindvlies, heeft geen bepaald patroon, is vrij beweeglijk en lijkt helder rood wanneer ontstoken. De oppervlakkige episclerale plexus ligt in de oppervlakkige episclera, heeft een radiale configuratie, is mobiel over diepere lagen, en lijkt zalmroze wanneer ontstoken., De diepe vasculaire plexus ligt diep in de capsule van tenon en direct over de sclerale stroma, heeft een kriskras patroon, is immobiel, en lijkt violaceous wanneer ontstoken.

Figuur 4: anatomische weergave van het conjunctiva, episclera en sclerale stroma, en de geschatte locatie van het conjunctivale, oppervlakkige episclerale en diepe vasculaire plexi.

de sclera bestaat uit drie lagen. Deze lagen omvatten de episclera, stroma en lamina fusca., De episclera is de buitenste bindweefsellaag en bevat de oppervlakkige episclerale plexus en diepe vasculaire plexus. Het stroma is de voornamelijk avasculaire middenlaag en is samengesteld uit type I collageen. De lamina fusca is de binnenste laag, is samengesteld uit bindweefsel, en verankert de sclera aan het onderliggende choroïdale Weefsel.

Scleritis wordt geclassificeerd als niet-necrotiserende of necrotiserende scleritis. Niet-necrotiserende scleritis omvat diffuse scleritis en nodulaire scleritis., Necrotiserende scleritis omvat necrotiserende scleritis met ontsteking en zonder ontsteking. Scleritis kan ook worden geclassificeerd als anterior of posterior als ontsteking is anterior of posterior aan de insertie plaats van de extraoculaire spieren, respectievelijk .

etiologie / Epidemiologie

over het algemeen komt scleritis vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en treedt meestal op tijdens het vijfde levensdecennium . De prevalentie en incidentie zijn respectievelijk 5,2 per 100.000 personen en 3,4 per 100.000 persoonjaren ., De meest voorkomende vorm is diffuse scleritis en de tweede meest voorkomende vorm is nodulaire scleritis . De minst voorkomende vorm is necrotiserende scleritis met ontsteking . In het algemeen komt anterieure scleritis vaker voor dan posterieure scleritis. hoewel veel gevallen van scleritis idiopathisch zijn, wordt deze entiteit vaak geassocieerd met een onderliggende auto-immuunziekte/inflammatoire aandoening. De meest betrokken etiologie is reumatoïde artritis (RA), dat is een chronische inflammatoire polyartritis die meerdere orgaansystemen kan betrekken ., Andere gemeenschappelijke auto-immune / inflammatoire entiteiten die scleritis veroorzaken omvatten granulomatose met polyangitis (GPA), systemische lupus erythematous (SLE), spondylitis ankylopoetica (AS), polyartritis nodosa (PAN), en giant cell arteritis (GCA) . Infectieuze etiologieën zijn minder vaak betrokken en omvatten varicella zoster virus (VZV) en herpes simplex virus (HSV), pseudomonas, ziekte van Lyme, tuberculose, en syfilis . In sommige gevallen, scleritis kan de enige manifestatie van een onderliggende systemische ziekte .,

Pathofysiologie

Scleritis is een immuungerelateerd ontstekingsproces van de sclera. Hoewel auto-immuunziekten en infectieuze pathogenen vaak geassocieerd worden met scleritis, is deze aandoening vaak idiopathisch. Bovendien zijn pro-inflammatoire antigenen die ontstekingen in werking stellen evenals de precieze rol van immuuncomplexen niet vastgesteld. Er is gesuggereerd dat de avasculariteit van de sclerale stroma resulteert in accumulatie van pro-inflammatoire antigenen, die leiden tot de ontwikkeling van scleritis ., Het kenmerk van sclerale ontsteking is stromale infiltratie met T-cellen en macrofagen, die kunnen leiden tot latere necrose en sclerale dunner in gevallen van necrotiserende scleritis .

klachten/symptomen

typische oculaire symptomen van diffuse anterieure scleritis, nodulaire anterieure scleritis en necrotiserende scleritis met ontsteking zijn geleidelijk beginnende oogpijn en roodheid die unilateraal of bilateraal kan zijn . De oogpijn wordt gekenmerkt als saaie pijn die erger is met oogbeweging, tijdens de nacht, en omvat aangrenzende structuren van het gezicht ., Uniek, necrotiserende anterieure scleritis zonder ontsteking (scleromalacia perforans) presenteert met minimale pijn en roodheid ondanks significant gezichtsverlies toe te schrijven aan verworven astigmatisme in de setting van significante sclerale dunner worden . Posterieure scleritis presenteert met oogpijn zoals eerder beschreven, evenals verlies van het gezichtsvermogen als gevolg van schade aan de aangrenzende retina en oogzenuw .

typische oculaire tekenen van anterieure scleritis zijn een oedemateuze sclera, gevoeligheid van de bol en prominente diepe bisschopsvaten ., Zoals eerder vermeld, deze vaten hebben een kriskras patroon, niet blancheren met toediening van topische 2,5-10% fenylefrine, en zijn immobiel met een Katoen-tip applicator . In het algemeen, diffuse voorafgaande scleritis presenteert met wijdverspreid scleraal oedeem en erytheem zonder necrose. Nodulaire anterieure scleritis presenteert met gelokaliseerd scleraal oedeem en erytheem met een nodulaire verschijning. Necrotiserende anterieure scleritis met ontsteking presenteert met scleraal oedeem en erytheem met een blauwachtige verkleuring van de betrokken sclera., Blauwe verkleuring is het resultaat van sclerale dunner worden en visualisatie van de onderliggende uvea. Necrotiserende anterieure scleritis zonder ontsteking (scleromalacia perforans) presenteert met minimaal scleraal oedeem en erytheem met een blauwe of gele verkleuring van de betrokken sclera. Gele verkleuring is het resultaat van gelokaliseerde weefselinfarcten. Posterieure scleritis kan optreden met verdikking van de posterieure sclera en choroïdale effusies aangetoond op B-scan echografie.

diagnose

Scleritis is een klinische diagnose die een grondige oculaire voorgeschiedenis en onderzoek omvat., Echter, systemische ziekte geassocieerd met scleritis komt vaak voor . Voorafgaand onderzoek suggereert dat ongeveer 28% van de gevallen gerelateerd zijn aan systemische ziekte met RA goed voor 12,8% en systemische vasculitis goed voor 7,8% van de gevallen . Dus, overleg van een reumatoloog is verstandig om te helpen bij het vaststellen van een onderliggende diagnose . Systemisch onderzoek omvat een gedetailleerde geschiedenis en lichamelijk onderzoek gericht op de musculoskeletale, integumentaire en cardiopulmonale systemen., Routine laboratoriumonderzoek kan bestaan uit een volledig bloedbeeld (CBC) met differentieel, complete metabole paneel (CMP), urineonderzoek (UA) en microscopie, bezinking (ESR), C-reactief proteïne (CRP), reumafactor (RF), anti-cyclische gecitrullineerde peptiden (anti-CCP), antinucleaire antilichamen (ANA), antineutrophil cytoplasmatische antistoffen (ANCA), urinezuur, angiotensine converting-enzym, en serologies voor syfilis en de ziekte van lyme . Routinematige beeldvorming omvat een röntgenfoto van de borst om pulmonale manifestaties van systemische ziekte uit te sluiten.,

Figuur 5: diagnostische criteria voor de meest voorkomende onderliggende systemische ziekten die scleritis veroorzaken, waaronder RA, SLE, AS, GPA, PAN en GCA.

onze patiënt voldeed niet aan de diagnostische criteria voor de auto-immune/inflammatoire infecties zoals hierboven beschreven. Onze patiënt had een eerdere diagnose van leukocytoclastische vasculitis., Deze entiteit wordt gediagnosticeerd via punch biopsie van cutane laesies, die een neutrofiele kleine vat vasculitis in de dermis onthult . Kortom, de klinische presentatie van leukocytoclastische vasculitis omvat palpabele monomorfe purpura . Laesies kunnen zich ook presenteren als urticariële plaques. Afhankelijke gebieden van het lichaam, zoals de onderste ledematen en billen zijn meestal betrokken en cutane bevindingen zijn meestal symmetrisch over het lichaam. Extracutane betrokkenheid treedt op bij bijna 30% van de patiënten., Hoewel leukocytoclastische vasculitis vaak idiopathisch is, is een uitgebreide work-up geïndiceerd om een onderliggende oorzaak uit te sluiten.

Management

behandeling van scleritis is gericht op het stoppen van ontsteking om sclerale dunner worden en daaropvolgende schade aan oculaire structuren te verminderen. Zoals geïllustreerd in dit geval, de behandeling kan meerdere agenten afhankelijk van de ernst van de ziekte en agressieve therapie is vaak nodig voordat stabilisatie van de ziekte kan worden verkregen., In het algemeen, omvatten de beheeropties niet steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID ‘ s), corticosteroids, en immunomodulatory agenten.

niet-necrotiserende scleritis wordt behandeld met topische corticosteroïden, zoals prednisolonacetaat, met een minimaal risico op scleraal dunner worden . Systemische bijwerkingen van NSAID ‘ s zijn gastro-intestinale klachten en interstitiële nefritis. Recent onderzoek suggereert dat subconjunctivale corticosteroïd injecties (SCIs) kan ook worden overwogen ., Een eerdere retrospectieve, niet-vergelijkende, interventionele casusreeks toonde een volledige verdwijning van klachten en symptomen binnen zes weken na subconjunctivale corticosteroïdinjectie bij 36 van de 38 patiënten met scleritis die resistent waren voor eerdere lokale of systemische therapie . Bovendien waren de bijwerkingen laag zonder gevallen van scleraal smelten of perforatie .

necrotiserende scleritis en gevallen van niet-necrotiserende scleritis refractair voor topische corticosteroïden en NSAID ‘ s worden behandeld met orale corticosteroïden, zoals prednison., Net als in dit geval is een redelijke aanvangsdosis 1 mg/kg/dag, die kan worden getitreerd tot de ontsteking onder controle is . In het algemeen, orale corticosteroïden worden voortgezet gedurende een maand nadat scleritis onder controle is alvorens langzaam af te bouwen. Onze patiënt had steroïden langzaam afgebouwd over een periode van zeven maanden. Systemische bijwerkingen omvatten gewichtstoename, stemmingswisselingen, verlies van botdichtheid, slapeloosheid, maag-darmklachten en hyperglycemie., De patiënt moet worden doorverwezen naar zijn/haar eerstelijnszorgverlener voor overweging van bisfosfonaten en controle van de bloedglucosespiegels.

ernstige necrotiserende scleritis en gelijktijdig bestaande auto-immuunziekten worden vaak behandeld met biologische middelen. Deze agenten kunnen ook als “corticosteroid-sparing” medicijnen in patiënten met significante bijwerkingen aan steroïden worden gebruikt. Een redelijke aanvangsdosis voor methotrexaat is 15 mg per week, die kan worden getitreerd tot 25 mg per week . Dagelijks foliumzuur 1 mg wordt gelijktijdig toegediend om foliumzuurdeficiëntie en daaropvolgende megaloblastische anemie te voorkomen., Systemische bijwerkingen omvatten gastro-intestinale klachten en transaminitis, die zorgvuldig moeten worden gecontroleerd door de voorschrijvende leverancier. Andere immunomodulerende middelen die overwogen kunnen worden zijn azathioprine, cyclofosfamide, mycofenolaatmofetil, cyclosporine en infliximab. In het algemeen, de meest voorkomende indicaties voor chirurgie omvatten sclerale en hoornvlies dunner dat is een hoog risico op perforatie of dat is gevorderd tot het punt van perforatie, cataract chirurgie, en glaucoom chirurgie ., Verschillende transplantaatweefsels bestaan en omvatten bewaarde donor sclera, fascia lata, periosteum, aorta weefsel, en synthetische Gore-Tex . Hoewel tijdelijk nuttig, chirurgie niet het onderliggende probleem op te lossen en de ontsteking moet worden gecontroleerd om het transplantaat en het oog van de patiënt te beschermen . Cornea perforaties kunnen conservatief worden behandeld met cornea lijm totdat de ontsteking onder controle is, maar een lamellaire of perforeren keratoplasty kan nodig zijn .,

prognose / complicaties

het verdwijnen van scleritis is zeer variabel en hangt af van de classificatie van het ziekteproces, de daarmee samenhangende oculaire complicaties en de aanwezigheid van een onderliggend systemisch proces. Over het algemeen reageert ongecompliceerde niet-necrotiserende anterieure scleritis goed op de therapie en verdwijnt deze meestal binnen twee maanden na de juiste therapie. Gevallen van necrotiserende scleritis kan veel langer duren en ontsteking kan blijven hangen voor vele maanden voorafgaand aan remissie., Bovendien, de patiënten met lichte tot matige scleritis zonder necrose handhaven gewoonlijk goed zicht terwijl de patiënten met necrotiserende scleritis op hoger risico voor visueel verlies zijn. Eerder onderzoek suggereert dat ongeveer 37% van deze patiënten uiteindelijk verliezen twee of meer lijnen van gezichtsscherpte. Bij patiënten met scleritis ontwikkelt 42% anterieure uveïtis, ontwikkelt 14% perifere ulceratieve keratitis (PUK), ontwikkelt 13% glaucoom, ontwikkelt 17% cataract en ontwikkelt 6% fundusafwijkingen zoals netvliesloslating of choroïdale loslating .,

samenvatting van Scleritis