– Saken
En 58 år gammel kvinne, med en tidligere medisinsk historie av åreknuter, presenterer til akuttmottaket med betydelig blødning fra hennes høyre nedre ekstremitet. Pasienten rapporter skrape sin høyre ankel før du sovner i sengen, å våkne to timer senere for å bruke toalettet, og å finne henne ark dekket i blod., Med hjelp av hennes ektefelle, hun raskt pakket henne etappe med gasbind og søkt behandling.
Avgjørelser: BP 132/80, HR-98, RR 16, 37°C, SpO2 99% RA. Pasienten er engstelig. En blod-farget fortsatt bandasje surret rundt sin høyre ankel. Ved fjerning av bandasje, vil du legge merke til en sprut av ikke-pulsatile blod fra den distale del av en varicose vein, overliggende lateral lateralis.
Hva er neste skritt i din vurdering og behandling?
Bakgrunn
åreknuter er ofte diskutert under større emne av venøs insuffisiens., Ved definisjon, åreknuter er utvidede kroket vener av overflatisk vene nettverk som utvikler seg fra valvulær insuffisiens forårsaket av enten reflux, obstruksjon, eller en kombinasjon av begge.1 åreknuter er differensiert fra andre venøs patologi, for eksempel telangiectasier, med sin diameter på minst 3 mm.2 de Fleste er forårsaket av primær venøs sykdom fra strukturelle vene veggen svakhet og/eller ventil inkompetanse.3 Andre etiologies inkluderer dyp venetrombose (DVT), overflatisk venøs trombose (SVT), arteriovenøse fistler, eller medfødte venøs misdannelser.,3 Ca 23% av voksne i USA vil oppleve en varicose vein gjennom hele deres levetid.2 risikofaktorer inkluderer kvinnelige sex, multiparity, fedme, langvarig stående, trombotisk sykdom, lave nivåer av fysisk aktivitet, røyking, og høyde (høye høyden er forbundet med venøs hypertensjon).2-5
Evaluering
Klager forbundet med åreknuter inkluderer nedre ekstremitet hevelse, sorg, smerter, kramper, brenning, bankende, eller pruritis.2,5 Pasienter kan også oppleve smerte med direkte palpasjon av varicose vein.,2 Symptomer er ofte løst ved heving av bena.,atient som rapporterer ekstremitet smerte knyttet til åreknuter, differensial diagnoser bør omfatte:4,5
- Verkende følelse i beinet: lumbale radiculopathy, slitasjegikt i hofte/kne
- Bakre kneet smerte: Baker cyste
- claudicatio intermittens: arteriell insuffisiens
- Focal fartøy dilatasjon: arteriell aneurisme eller arteriovenøse fistel
- Kalv smerte: DVT
- Overfladisk, øm håndgripelig ledning: SVT
Relevant Undersøkelse Findings3,5
Baker cyste: Kan være forbundet med et kne effusjon og/eller redusert omfanget av bevegelse av kneet.,
Arteriell aneurisme: Pulsatile vaskulær struktur ofte lokalisert til femoral og popliteal arterier.
Arteriovenøse fistel: Impulser tydelig ved palpasjon +/- en hørbar bruit. (Nb: Krever en grundig HPI: kan være medfødt eller et resultat av traume/kirurgi).
Laboratorium studies3,5
Hvis en pasient rapporterer en historie av DVT, eller hans/hennes presentasjon er i samsvar med en DVT, en komplett blodprosent (CBC) og koagulering panel anbefales. En koagulering panelet er anbefalt for antikoalugerte pasienter, og pasienter med blødning dyscrasias., I tillegg til en CBC, personer som er hemodynamically ustabil sekundært til blodtap krever type og tv/kryss.
Imaging3,5
Tosidig venøs ultralyd kan brukes til å vurdere og diagnostisere en DVT, SVT, Baker cyste, arteriell aneurisme, eller arteriovenøse fistel.5
Åreknuter Komplikasjoner
Blødning
Blødning kan oppstå som følge av traumer til den overliggende huden en varicosity, eller kan oppstå sekundært til spontan ruptur av varicosity (f.eks. kronisk sårdannelse som resulterer i tunica erosjon).,7-9 Selv om et lavtrykk, langvarig blødning fra en varicose vein kan resultere i hemoragisk sjokk og død.10,11 Dødsfall som følge av varicosity blør i USA og STORBRITANNIA er mest kjent blant eldre personer som bor hjemme alene.,10-13 risikofaktorer for betydelig blødning inkluderer avansert alder (økt forekomst av åreknuter; friable hud), alkohol inntak (nedsatt hemostase), beroligende forbruk (manglende evne til å gi tilstrekkelig prehospital omsorg), antikoagulasjon, og behandling ikke-samsvar (manglende evne til å heve den nedre ekstremiteter, unnlatelse av å ikke komprimering strømper, etc.).11
Mekanismer for å Oppnå Hemostase
Nødnumre leverandører (EPs) bør raskt vurdere blødning området i et forsøk på å skille arteriell fra venøs blødning.,9 Innledende behandling omfatter anvendelse av direkte press.12 Et press dressing kan være nødvendig.13 Hvis blødningen fortsetter, tillegg av aktuell hemostatiske midler, som tranexamic acid (TXA) kan vurderes. Sak rapporter sitere vellykket ansettelse av TXA fuktet kompress og TXA lim for opphør av overfladisk blødning sekundært til mindre kuttskader, dental extractions, og neseblødning.,13,14 Scott Dietrich, en ED Klinisk Farmasøyt, og tilbyr en oppskrift for en TXA lim inn som hans organisasjon har hatt suksess: tre 650 mg TXA tabletter knuses til et pulver, kombinert med små mengder sterilt vann, og brukes på såret for tjue minutter.15 En diskusjon av TXA for hemostase kan bli funnet i Dietrich artikkel publisert av Akademiske Liv i Akutt Medisin.
Hvis blødningen fortsetter til tross for direkte trykk og bruk av en hemostatiske agent, en figur-av-åtte sutur kan være forsøkt. En detaljert video av denne teknikken kan bli sett på EM:RAP.,16
Det er begrenset dokumentasjon som støtter bruken av figur-av-åtte sutur for kontroll av varicose vein blør i ED innstillingen. I 2007, Labas og Cambal utført en retrospektiv gjennomgang av 124 pasienter presenterer for ED med nedre ekstremitet varicosity blør.17 Av 124 pasienter, 72 mottatt komprimering sclerotherapy, og 52 ble behandlet med cross-stitch-komprimering (figur-av-åtte sutur). Blant pasienter som fikk sting for å oppnå hemostase, gjennomsnittlig healing tid var lengre (14 vs, 7 dager), og 12 opplevd en re-bleed (gjentakelse av blødninger som ikke forekomme i sclerotherapy gruppe).17 Ukontrollert blødning fra åreknuter kan til slutt resultere i hemodynamisk ustabilitet. Vaskulær kirurgi bør konsulteres.
For stabile pasienter som hemostase er oppnådd, ED overvåking for gjentakelse av blødning kan bli vurdert. Ved avslutning, bør pasienten være henvist til hans/hennes primære omsorg lege og vaskulær kirurgi for fortsatt behandling.,
Dyp Venøs Trombose
pathophysiology av åreknuter omfatter energi og økt inflammatorisk og prothrombotic markører: faktorer som kan pre-kast til dyp venøs thromboses.18 I 2000, Heit og kolleger utført en populasjonsbasert, nestede, case-control studie av 625 pasienter diagnostisert med en første gang venøs tromboembolisme. Etter matching for alder, kjønn, kalender år, og pasientjournalen nummer, forfatterne oppdaget en sammenheng mellom åreknuter og risikoen for DVT som avtok med alder (alder av 45 år: ELLER 4.2; 95% CI 1.6-11.3; alder 60 år: 1.,9; 95% KI 1.0-3.6; alder av 75 år: ELLER 0.9; 95% CI 0.0-0.7).18
for å undersøke dette rapportert association, Chang, et al. utført en retrospektiv kohortstudie av 425,968 Taiwanske voksne til å bestemme forekomsten av DVT, PE, og perifer arteriell sykdom (PAD) blant pasienter med og uten åreknuter. Forfatterne oppdaget at personer med åreknuter hadde en høyere insidens av DVT (6.55 vs. 1.23 per 1000 person-år; ARD 5.32; 95% CI 5.8-5.46) og PE (0.48 vs 0.28 per 1000 person-år; ARD 0.20; 95% CI 0.16-0.24).,19
Ytterligere undersøkelser er nødvendig for å vurdere disse foreningene for kausalitet. EPs bør være klar over aktuelle data, og vurdere pasienter med åreknuter som presenterer med tegn og symptomer på DVT og/eller PE hensiktsmessig. Ytterligere informasjon om DVT og PE-ledelse kan bli funnet på www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
Overflatisk Venøs Trombose (SVT)
SVT er betennelse i overfladiske vener forbundet med trombose.,20, 21 risikofaktorer inkluderer graviditet, hormonterapi, historie av venøs tromboembolisme, langvarig immobilisering, nylig kirurgi, traumer (siste intravenøs kanylering), malignitet (vandrende SVT), sclerotherapy, og åreknuter (anslagsvis 70%-88% av pasientene presenterer med SVT har åreknuter).22-24 Pasientene oftest presentere med en varm, smertefull, håndgripelig ledningen i løpet av en overflatisk vene.,20,22 En grundig HPI og undersøkelse er nødvendig som differensialdiagnose for SVT inkluderer: cellulite, erythema nodosum, lokale sekundær reaksjon på insektstikk/sting, og lymphangitis.22
Ubehandlet SVT har vært forbundet med DVT og PE.22,24,25 I pasienter med SVT forekomsten av DVT har blitt rapportert at 6%-40%.25 EN DVT kan skje på en ikke-sammenhengende område, eller er en følge av direkte forlengelse av blodpropp fra overfladisk til dyp venøs system på saphenofemoral junction, saphenopopliteal junction, eller perforating vener.,24 Aktuelle studier anslår at 2%-13% av pasienter med SVT oppleve en symptomatisk PE.25
Diagnose av SVT er basert på klinisk examintion.22 Ultralyd kan brukes til å vurdere omfanget av SVT, for å gi viktig informasjon om nærhet til saphenofemoral og saphenopopliteal veikryss, og tilstedeværelse eller fravær av coexisting DVT.,26 Ukomplisert SVT (< 5cm (lengde) trombe avbildet på OSS eller IV infusjon tromboflebitt) er vanligvis behandles med støttende omsorg: varme kompresser, ikke-steroidal anti-inflammatorisk legemidler, og heving av de nedre ekstremiteter.27 De siste retningslinjene er publisert av the American College of Chest Physicians anbefaler å behandle kompliserte SVT av underekstremitet av (blodpropp lengde ≥5 cm) med forebyggende dose fondaparinux (2.,5 mg daglig) eller lav molekylvekt heparin for 45 dager for å redusere forekomsten av DVT/PE eller SVT extension (Klasse 2B: svak anbefaling basert på moderat kvalitet bevis).27 Vaskulær kirurgi bør konsulteres om terapeutisk antikoagulasjon for SVT innen 3 cm av saphenofemoral junction gitt nærhet til dyp venøs system.27
Venøs Stasis Magesår
risikofaktorer for utvikling av venøs stasis magesår inkluderer åreknuter, kronisk venøs insuffisiens, DVT, fedme, og lokale traumer.,28 De aller fleste (90%) av venøs stasis magesår oppstår rundt malleoli.28 I håndteringen av pasienter med venøs stasis magesår, EPs, må vurdere for tilstedeværelse/fravær av cellulitis. Grå, Harding, og Enok tilbyr et nyttig verktøy i deres BMJ publikasjon:28
behandling av venøse sår inkluderer evaluering for infeksjon, pasienten utdanning, grunnleggende sårbehandling, og komprimering strømper (hvis ingen bevis for samtidig arteriell insuffisiens).,1,29 Instruere pasienter til å heve bena til nivået av hjertet eller over for 30 minutter, 3-4 ganger om dagen, og fremme lys trening som å gå eller ankelen mobilitet.1,15 Oral antibiotika (en bredspektret penicillin, makrolid, eller fluorokinolon) bør være foreskrevet i innstillingen av cellulitis. Felles patogener inkluderer: pseudomonas, b-hemolytiske streptokokker, og staph aureus.28
Den kliniske, etiologic, anatomiske, og pathophysiological (CEAP) klassifisering systemet kan brukes til å legge til rette leverandør kommunikasjon.,29 En diagnose på kronisk venøs insuffisiens er reservert for CEAP klasser C4 til C6, og kan brukes til pasienter med åreknuter følgende utvikling av overfladiske hud endringer (utseende av brunt pigment sekundært til hemosiderin-laden makrofager).30
Pasienter bør henvises til deres primære omsorg lege og vaskulær kirurgi.
– Tasten Poeng
- åreknuter er vanlig hos eldre. Risikofaktorer inkluderer fedme, graviditet, blødning dyscrasias, langvarig stående, immobilitet, og sigarettrøyking.,
- Komplikasjoner forbundet med åreknuter inkluderer blødning, DVT/PE, SVT, og venøse sår.
- Blødning kan behandles med direkte press, press dressinger, aktuell TXA, en figur-av-åtte sutur, og vaskulær kirurgi konsultasjon.
- åreknuter er forbundet med DVT: evaluering OSS garanteres.
- OSS kan benyttes til å vurdere omfanget av SVT; nærhet til dyp venøs systemet kan diktere systemisk antikoagulasjon.
- Både SVT og venøse sår krever evaluering for cellulitis.,
Tilfelle Oppløsning
Som direkte press alene mislyktes i å kontrollere pasientens blødning varicose vein, TXA-gjennomvåt gasbind ble brukt. Etter nesten 20 minutter blødning redusert til en piple. En figur-av-åtte sutur var plassert, og fullføre hemostase ble oppnådd. Første CBC var innenfor normale grenser. Pasienten forble hemodynamically stabil gjennom hele sin ED kurs. Hun ble utskrevet til hjemmet med primære omsorg lege og vaskulær kirurgi følge opp neste dag.
Leave a Reply