Descrizione
La lesione acuta più comune al tendine di Achille è una rottura completa. Questo infortunio si verifica in genere negli uomini tra i 30 e i 40 anni. L’evento di incitamento è spesso un’attività atletica che richiede un’accelerazione improvvisa o cambiamenti di direzione (es. basket, tennis, calcio). Le rotture si verificano tipicamente da 2 a 5 cm prossimali all’inserimento nel calcagno.
Struttura e funzione
Il tendine di Achille è il tendine più grande del corpo., I due muscoli principali del polpaccio, il soleo e il gastrocnemio, si uniscono per formare il tendine di Achille, che poi si inserisce nell’aspetto posteriore del calcagno (Figura 1).
Achille funzioni per il controllo del corpo, come il centro di gravità ruota sopra il piede. Senza un Achille funzionale, i pazienti zoppicano e hanno un’andatura marcatamente disfunzionale.,
Presentazione del paziente
Le rotture del tendine di Achille di solito si verificano quando un atleta carica l’Achille immediatamente prima di spingere. Ciò può verificarsi quando si cambia improvvisamente direzione, si inizia a correre o si prepara a saltare (Figura 2). Un improvviso cambiamento di direzione richiede che il muscolo del polpaccio si contragga mentre si allunga ancora (carico eccentrico). Questo sottopone il tendine di Achille ad una grande forza di carico, che può causare il fallimento del tendine., Per essere chiari, il tendine si strappa a causa delle grandi forze interne generate dalla contrazione eccentrica del muscolo del polpaccio e applicate all’Achille – e non a causa di una forza esterna. In tal senso, si può dire che il paziente ha strappato il tendine stesso. Questo spiega perché molti pazienti si sentono come se fossero “colpiti sulla parte posteriore della gamba” anche se nessuno era intorno a loro quando si è verificato l’infortunio.,
Prove Oggettive
tendine di Achille, le lacrime sono più comuni negli uomini di mezza età che esercitano intensamente, ma in modo intermittente (il cosiddetto “weekend warrior”). Con l’età l’Achille tende a perdere flessibilità e può sviluppare aree di tendinosi (alterazioni degenerative) che possono servire a indebolire il tendine.,
Una diagnosi di rottura di Achille deve essere presa in considerazione in qualsiasi paziente che riporta un meccanismo acuto di lesione (o un cambiamento acuto dei sintomi) che coinvolge il tallone o i tessuti molli sopra di esso. In quei pazienti, l’esaminatore può escludere una rottura del tendine di Achille) con il test Thompson. (Figura 3).
Il test di Thompson, come mostrato, sfrutta il fatto che spremere i muscoli del polpaccio del paziente con il ginocchio flesso dovrebbe indurre la flessione plantare della caviglia se e solo se l’Achille è intatto. Il paziente giace prono sul tavolo da esame., La gamba interessata è flessa 90, perpendicolare al tavolo (linee blu). L’esaminatore stringe saldamente il gastrocnemio (frecce nere). L’esaminatore esamina la caviglia per flessione plantare
Due punti sono degni di nota:
- La nomenclatura del test Thompson può essere confusa: un test Thompson “positivo” è l’assenza di movimento (mentre “positivo” significa che qualcosa è stato osservato affermativamente). È quindi utile descrivere i risultati come “positivi per la rottura” o ” negativi per la rottura.,”
- Il test di Thompson è necessario perché testare la flessione plantare attiva della caviglia può essere fuorviante: un tibiale posteriore intatto e i flessori della punta, che sono entrambi flessori della caviglia (deboli), potrebbero mascherare un Achille lacerato. Con questi tendini intatti, un paziente con un Achille rotto può ancora essere in grado di flettere attivamente la caviglia, specialmente senza resistenza.
Un paziente che presenta una rottura del tendine di Achille descriverà spesso un forte dolore intenso nella parte posteriore del tallone al momento dell’infortunio., I pazienti spesso riferiscono inizialmente di essere stati “colpiti nella parte posteriore del tallone” solo per rendersi conto che non era così, poiché non c’era nessuno intorno a loro. Dopo l’infortunio, i pazienti possono avere un po ‘ di gonfiore. Se possono camminare a tutti, sarà con una marcata zoppicare.
Si noti che la tendinite di Achille o una rottura parziale del muscolo del polpaccio (gastrocnemio) mentre si inserisce nell’Achille può anche causare sintomi che suggeriscono una rottura del tendine. Il test Thompson è utile (anzi essenziale) qui.,
A volte, una rottura del tendine di Achille è evidente all’esame fisico: un difetto sostanziale nell’Achille 2-5 cm prossimale a dove normalmente si inserisce nell’osso del tallone è apprezzato, al di là del test Thompson positivo.
Studi di imaging
I raggi X semplici saranno negativi nei pazienti che hanno subito una rottura del tendine di Achille a meno che la lesione di Achille non implichi un’avulsione (spostamento traumatico di un frammento osseo dal calcagno). Le avulsioni sono rare, tranne nei pazienti più anziani con ossa più deboli.,
La rottura di Achille può essere vista su ultrasuoni o risonanza magnetica. Tuttavia, questi studi di solito non sono necessari come una buona storia e un esame fisico ben eseguito dovrebbe cinch la diagnosi. Tuttavia, una risonanza magnetica può essere giustificata quando la storia o l’esame fisico sono ambigui, o la qualità del tendine è in questione (e se è suscettibile di riparazione) nell’ambito della tendinopatia cronica.
Epidemiologia
La rottura del tendine di Achille è una lesione comune che si verifica con un’incidenza di 2,66 per 1000 persone anni o 18 per 100.000 abitanti (PMID: 23386750)., I maschi di mezza età sono il più grande gruppo colpito da questo infortunio, e la maggior parte delle lesioni si verificano durante la partecipazione atletica, più comunemente basket, calcio o tennis.
Bandiere rosse
Il dolore acuto in prossimità del tendine di Achille o la debolezza della flessione plantare devono essere considerati una “bandiera rossa” per una rottura del tendine di Achille, spingendo l’esaminatore a eseguire il test Thompson.
Opzioni e risultati del trattamento
Le rotture del tendine di Achille possono essere trattate con riparazione chirurgica o immobilizzazione relativa., Se il tendine rotto viene ignorato (o non correttamente diagnosticato) le estremità del tendine si ritraggono, portando al fallimento del muscolo del polpaccio e ad una parte inferiore della gamba disfunzionale.
La letteratura medica suggerisce che le rotture trattate con la chirurgia hanno meno probabilità di ri-rottura, anche se ci sono complicazioni (come la rottura della ferita) che sono uniche per la chirurgia. Un’analisi di decisione del valore atteso pubblicata su questo problema ha riferito che la strategia di gestione ottimale dipende fortemente dalle preferenze del paziente.,
Trattamento non operatorio delle rotture del tendine di Achille
Il trattamento non operatorio consiste nel posizionare inizialmente il piede in posizione discendente, una posizione che incoraggia le estremità strappate a mettersi in contatto tra loro. Una volta che c’è qualche guarigione, il piede può essere avanzato in una posizione più neutra. È stato dimostrato che la flessione plantare attiva precoce e controllata migliora il trattamento non operatorio. Tuttavia, occorre prestare attenzione per evitare un’eccessiva dorsiflessione (estensione), una posizione che incoraggia le estremità strappate a separarsi l’una dall’altra.,
È importante monitorare lo stato dell’Achille durante il trattamento non chirurgico. Questo può essere fatto mediante esame o tramite ultrasuoni. Se ci sono prove di gapping o non guarigione, potrebbe essere necessario considerare un intervento chirurgico.
Il vantaggio principale del trattamento non operatorio è evitare un’incisione in un’area con una vascolarizzazione che mette l’incisione a più alto rischio per i problemi di guarigione della ferita e l’infezione. Lo svantaggio principale del trattamento non operatorio è che il recupero sembra essere un po ‘ più lento e il tasso di ri-rottura sembra essere più alto.,
Trattamento chirurgico delle rotture del tendine di Achille
Il trattamento chirurgico delle rotture del tendine di Achille comporta l’apertura della pelle e l’identificazione del tendine strappato. Questo viene poi suturato insieme per creare un costrutto stabile. Suturando insieme le estremità del tendine lacerato e assicurando continuità anche se la caviglia non è in piena flessione plantare, il paziente può essere mobilizzato più rapidamente.,
Fattori di rischio e prevenzione
I fattori che sono associati ad un rischio più elevato per la rottura di Achille includono età compresa tra 30-50 anni, sesso maschile, sport ricreativi (più tipicamente calcio, basket e tennis), precedenti iniezioni di steroidi e assunzione di antibiotici fluorochinolonici.
Termini chiave
Rottura del tendine di Achille; Test di Thompson
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