beskrivning
den vanligaste akut skada på hälsenan är en fullständig bristning. Denna skada uppträder vanligtvis hos män i 30-och 40-årsåldern. den uppviglande händelsen är ofta en atletisk aktivitet som kräver en plötslig acceleration eller förändringar i riktning (ex. basket, tennis, fotboll). Bristningar uppträder typiskt 2 till 5 cm proximala för införande i calcaneus.
struktur och funktion
hälsenan är den största senan i kroppen., De två huvudsakliga kalvsmusklerna, soleus och gastrocnemius, samlas för att bilda Achillessenen, som sedan sätter in i den bakre aspekten av calcaneus (Figur 1).
Achilles funktioner för att styra kroppen som tyngdpunkten roterar över foten. Utan funktionella Achilles haltar patienterna och har en markant dysfunktionell gång.,
Patientpresentation
achillessenbrott uppträder vanligtvis när en idrottsman laddar Akillesen omedelbart innan man skjuter av. Detta kan inträffa när du plötsligt byter riktning, börjar springa eller förbereder dig för att hoppa (Figur 2). En plötslig förändring i riktning kräver att kalvsmuskeln kontraherar samtidigt som den förlängs (excentrisk belastning). Detta utsätter Achillessenen till en stor lastkraft, vilket kan orsaka att senan misslyckas., För att vara tydlig tårar senan på grund av de stora inre krafterna som genereras av den excentriska sammandragningen av kalvsmuskeln och appliceras på Achilles – och inte på grund av en yttre kraft. I en sådan mening kan det sägas att patienten slet senan själv. Detta förklarar varför många patienter känner sig som om de ”slog på baksidan av benet” trots att ingen var runt dem när skadan inträffade.,
objektiv bevisning
hälsenan tårar är vanligare hos medelålders män som utövar intensivt men intermittent (den så kallade ”weekend warrior”). Med åldern Achilles tenderar att förlora flexibilitet och kan utveckla områden av tendonos (degenerativa förändringar) som kan tjäna till att försvaga senan.,
en diagnos av achillesbrott måste övervägas hos alla patienter som rapporterar en akut skademekanism (eller akut symtomförändring) som påverkar hälen eller mjukvävnaden ovanför den. Hos dessa patienter kan examinatorn utesluta en achillessenenbrott) med Thompson-testet. (Figur 3).
Thompson testet, som visas, drar nytta av det faktum att klämma patientens kalvsmuskler med knäet böjt bör inducera plantar flexion av fotleden om och endast om Akilles är intakt. Patienten ligger benägen på undersökningsbordet., Det drabbade benet böjs 90, vinkelrätt mot bordet (blå linjer). Examinatorn klämmer fast gastrocnemius (svarta pilar). Examinator undersöker fotleden för plantar flexion
två punkter är värda att notera:
- nomenklaturen för Thompson-testet kan vara förvirrande: ett ”positivt” Thompson-test är frånvaron av rörelse (medan ”positivt” betyder att något bekräftades). Det är därför bra att beskriva resultaten som ”positiva för bristning ”eller” negativa för bristning.,”
- Thompson testet är nödvändigt eftersom testning av aktiv fotled plantar flexion kan vara vilseledande: en intakt bakre tibialis och tånens flexorer, som också är båda (svaga) fotled flexorer, kan maskera en sönderdelad Achilles. Med dessa senor intakta kan en patient med en rupturerad Achilles fortfarande kunna aktivt böja fotleden, särskilt utan motstånd.
en patient som presenterar med Achillessenruptur kommer ofta att beskriva en skarp intensiv smärta i baksidan av hälen vid skadans gång., Patienter rapporterar ofta i början att de ”slogs på baksidan av hälen” bara för att inse att detta inte var fallet, eftersom det inte fanns någon runt dem. Efter skadan kan patienter ha viss svullnad. Om de kan gå alls kommer det att vara med en markerad limp.
Observera att Achilles tendonitis eller en partiell bristning av kalvsmuskeln (gastrocnemius) eftersom den infogar i Achilles kan också orsaka symptom som tyder på en senruptur. Thompson-testet är till hjälp (verkligen viktigt) här.,
Ibland är en achillessenruptur uppenbar vid fysisk undersökning: en väsentlig defekt i Achilles 2-5 cm proximal till där den normalt sätter in i hälbenet uppskattas, bortom det positiva Thompson-testet.
avbildningsstudier
vanliga röntgenstrålar kommer att vara negativa hos patienter som har drabbats av en Achillessenruptur om inte Akillesskaden involverade en avulsion (traumatisk förskjutning av ett benfragment från calcaneus). Avulsioner är sällsynta, utom hos äldre patienter med svagare ben.,
Akillesbrott kan ses på ultraljud eller MR. Dessa studier är dock vanligtvis inte nödvändiga som en bra historia och väl utförd fysisk undersökning bör cinch diagnosen. En MR kan emellertid motiveras när historien eller den fysiska tentamen är tvetydig, eller kvaliteten på senan är ifråga (och om den är mottaglig för reparation) vid fastställandet av kronisk tendinopati.
epidemiologi
Achillessenruptur är en vanlig skada som uppträder vid en förekomst av 2,66 per 1000 personer år eller 18 per 100 000 population (PMID: 23386750)., Medelålders män är den största gruppen som påverkas av denna skada, och de flesta skador uppstår under atletisk deltagande, oftast basket, fotboll eller tennis.
röda flaggor
akut smärta i närheten av Achillessenen eller svaghet i plantar flexion bör betraktas som en ”röd flagga” för en Achillessenruptur, vilket föranledde undersökaren att utföra Thompson-testet.
behandlingsalternativ och resultat
achillessenbrott kan behandlas med antingen kirurgisk reparation eller relativ immobilisering., Om den brustna senan ignoreras (eller inte diagnostiseras korrekt) kommer senändarna att dra tillbaka, vilket leder till misslyckande av kalvsmuskeln och ett dysfunktionellt underben.
den medicinska litteraturen tyder på att bristningar som behandlas med kirurgi är mindre benägna att åter brista, även om det finns komplikationer (såsom sår uppdelning) som är unika för kirurgi. En publicerad beslutsanalys av förväntat värde i denna fråga rapporterade att den optimala förvaltningsstrategin är starkt beroende av patientpreferenser.,
icke-operativ behandling av Achillessenbrott
icke-operativ behandling består av att placera foten i en nedåtgående position initialt, en position som uppmuntrar de sönderdelade ändarna att kontakta varandra. När det finns någon läkning kan foten avanceras till en mer neutral position. Tidig viktbärande och kontrollerad aktiv plantarflexion har visat sig förbättra icke-operativ behandling. Försiktighet måste dock vidtas för att undvika överdriven dorsiflexion (förlängning), en position som uppmuntrar de sönderdelade ändarna att skilja sig från varandra.,
det är viktigt att övervaka Akillesstatusen under icke-operativ behandling. Detta kan göras genom undersökning eller via ultraljud. Om det finns tecken på gapping eller icke-helande kan kirurgi behöva övervägas.
den primära fördelen med icke-operativ behandling är att undvika ett snitt i ett område med en vaskularitet som sätter snittet vid högre risk för sårläkningsproblem och infektion. Den största nackdelen med icke-operativ behandling är att återhämtningen verkar vara något långsammare och återbrottsfrekvensen verkar vara högre.,
operativ behandling av Achillessenrupturer
operativ behandling av achillessenrupturer innebär att huden öppnas och att den sönderdelade senan identifieras. Detta sutureras sedan tillsammans för att skapa en stabil konstruktion. Genom att suturera den rivna senan slutar tillsammans och säkerställa kontinuitet även om fotleden inte är i full plantar flexion, kan patienten mobiliseras snabbare.,
riskfaktorer och förebyggande
faktorer som är förknippade med en högre risk för Akillesbrott inkluderar ålder mellan 30-50, manligt kön, spela fritids sport (oftast fotboll, Basket och tennis), tidigare steroidinjektioner och tar fluorokinolonantibiotika.
nyckeltermer
Achillessenruptur; Thompson-test
Leave a Reply