Descripción
La más común de las lesiones agudas del tendón de Aquiles es una ruptura completa. Esta lesión ocurre típicamente en hombres en sus 30s y 40s. el acontecimiento que incita a menudo es una actividad atlética que requiere una aceleración repentina o cambios en dirección (ex. baloncesto, tenis, fútbol). Las rupturas típicamente ocurren de 2 a 5 cm proximales a la inserción en el calcáneo.
estructura y función
el tendón de Aquiles es el tendón más grande del cuerpo., Los dos músculos principales de la pantorrilla, el sóleo y el gastrocnemio, se unen para formar el tendón de Aquiles, que luego se inserta en la parte posterior del calcáneo (Figura 1).
El Aquiles funciones para controlar el cuerpo como el centro de gravedad gira sobre el pie. Sin un Aquiles funcional, los pacientes cojean y tienen una marcha marcadamente disfuncional.,
presentación del paciente
las rupturas del tendón de Aquiles generalmente ocurren cuando un atleta carga el tendón de Aquiles inmediatamente antes de despegar. Esto puede ocurrir cuando cambia de dirección repentinamente, comienza a correr o se prepara para saltar (Figura 2). Un cambio repentino en la dirección requiere que el músculo de la pantorrilla se contraiga mientras se alarga (carga excéntrica). Esto somete el tendón de Aquiles a una gran fuerza de carga, lo que puede causar que el tendón falle., Para ser claros, el tendón se desgarra debido a los grandes esfuerzos internos generados por la contracción excéntrica del músculo de la pantorrilla y aplicados al Aquiles, y no debido a una fuerza externa. En tal sentido, se puede decir que el propio paciente se desgarró el tendón. Esto explica por qué muchos pacientes se sienten como si fueran «golpeados en la parte posterior de la pierna» a pesar de que nadie estaba a su alrededor cuando se produjo la lesión.,
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evidencia objetiva
los desgarros del tendón de Aquiles son más comunes en hombres de mediana edad que hacen ejercicio intenso pero intermitente (el llamado «guerrero de fin de semana»). Con la edad, el tendón de Aquiles tiende a perder flexibilidad y puede desarrollar áreas de tendinosis (cambios degenerativos) que pueden servir para debilitar el tendón.,
se debe considerar el diagnóstico de ruptura de Aquiles en cualquier paciente que informe un mecanismo agudo de lesión (o cambio agudo en los síntomas) que implique el talón o los tejidos blandos por encima de él. En esos pacientes, el examinador puede excluir una ruptura del tendón de Aquiles) con la prueba de Thompson. (Figura 3).
la prueba de Thompson, como se muestra, aprovecha el hecho de que apretar los músculos de la pantorrilla del paciente con la rodilla flexionada debe inducir la flexión plantar del tobillo si y solo si el Aquiles está intacto. El paciente se acuesta boca abajo en la mesa de examen., La pierna afectada está flexionada 90, perpendicular a la mesa (líneas azules). El examinador aprieta firmemente el gastrocnemius (flechas negras). El examinador examina el tobillo para la flexión plantar
dos puntos son dignos de mención:
- La nomenclatura de la prueba de Thompson puede ser confusa: una prueba de Thompson «positiva» es la ausencia de movimiento (mientras que el uso de «positivo» significa que algo se observó afirmativamente). Por lo tanto, es útil describir los resultados como «positivos para la ruptura» o «negativos para la ruptura.,»
- La prueba de Thompson es necesaria porque probar la flexión plantar activa del tobillo puede ser engañosa: un tibial posterior intacto y los flexores del dedo del pie, que también son flexores del tobillo (débiles), podrían enmascarar un Aquiles desgarrado. Con estos tendones intactos, un paciente con una ruptura de Aquiles todavía puede ser capaz de flexionar activamente el tobillo, especialmente sin resistencia.
un paciente que presenta ruptura del tendón de Aquiles a menudo describirá un dolor intenso y agudo en la parte posterior del talón en el momento de la lesión., Los pacientes a menudo informan inicialmente que fueron «golpeados en la parte posterior del talón» solo para darse cuenta de que este no era el caso, ya que no había nadie a su alrededor. Después de la lesión, los pacientes pueden tener algo de hinchazón. Si pueden caminar, será con una cojera marcada.
tenga en cuenta que la tendinitis de Aquiles o una ruptura parcial del músculo de la pantorrilla (gastrocnemio) a medida que se inserta en el Aquiles también puede causar síntomas que sugieren una ruptura del tendón. La prueba de Thompson es útil (de hecho esencial) aquí.,
a veces, una ruptura del tendón de Aquiles es obvia en el examen físico: se aprecia un defecto sustancial en el tendón de Aquiles 2-5 cm proximal a donde normalmente se inserta en el hueso del talón, más allá de la prueba de Thompson positiva.
estudios de imagen
Las radiografías simples serán negativas en pacientes que han sufrido una ruptura del tendón de Aquiles a menos que la lesión de Aquiles implicara una avulsión (desplazamiento traumático de un fragmento óseo del calcáneo). Las avulsiones son raras, excepto en pacientes de edad avanzada con huesos más débiles.,
la ruptura de Aquiles se puede ver en ultrasonido o RMN. Sin embargo, estos estudios generalmente no son necesarios, ya que una buena historia clínica y un examen físico bien realizado deberían facilitar el diagnóstico. Sin embargo, una resonancia magnética puede estar justificada cuando la historia o el examen físico son ambiguos, o la calidad del tendón está en cuestión (y si es susceptible de reparación) en el entorno de la tendinopatía crónica.
Epidemiología
la ruptura del tendón de Aquiles es una lesión común que se produce con una incidencia de 2,66 por 1.000 personas años o 18 por 100.000 habitantes (PMID: 23386750)., Los hombres de mediana edad son el grupo más grande afectado por esta lesión, y la mayoría de las lesiones ocurren durante la participación atlética, más comúnmente baloncesto, fútbol o tenis.
banderas rojas
el dolor agudo en las proximidades del tendón de Aquiles o la debilidad de la flexión plantar deben considerarse una «bandera roja» para una ruptura del tendón de Aquiles, lo que lleva al examinador a realizar la prueba de Thompson.
opciones de tratamiento y resultados
las rupturas del tendón de Aquiles se pueden tratar con reparación quirúrgica o inmovilización relativa., Si el tendón roto se ignora (o no se diagnostica correctamente), los extremos del tendón se retraerán, lo que provocará una falla del músculo de la pantorrilla y una pierna disfuncional.
la literatura médica sugiere que las rupturas tratadas con cirugía tienen menos probabilidades de volver a romperse, aunque hay complicaciones (como la ruptura de la herida) que son exclusivas de la cirugía. Un análisis de decisión de valor esperado publicado sobre este tema informó que la estrategia de manejo óptima depende en gran medida de las preferencias del paciente.,
tratamiento no operatorio de las rupturas del tendón de Aquiles
el tratamiento no operatorio consiste en colocar el pie en una posición inicial hacia abajo, una posición que fomenta que los extremos desgarrados entren en contacto entre sí. Una vez que hay un poco de curación, el pie se puede avanzar a una posición más neutral. Se ha demostrado que la flexión plantar activa controlada y con soporte de peso temprano mejora el tratamiento no operatorio. Sin embargo, se debe tener cuidado para evitar la excesiva flexión dorsal (Extensión), una posición que alienta a los extremos desgarrados a separarse entre sí.,
es importante monitorizar el estado del tendón de Aquiles durante todo el tratamiento no operatorio. Esto se puede hacer por examen o por ultrasonido. Si hay evidencia de gapping o no cicatrización, puede ser necesario considerar la cirugía.
la principal ventaja del tratamiento no operatorio es evitar una incisión en un área con una vascularización que pone la incisión en mayor riesgo de problemas de cicatrización de heridas e infección. La principal desventaja del tratamiento no operatorio es que la recuperación parece ser algo más lenta y la tasa de re-ruptura parece ser mayor.,
tratamiento quirúrgico de las rupturas del tendón de Aquiles
el tratamiento quirúrgico de las rupturas del tendón de Aquiles implica abrir la piel e identificar el tendón desgarrado. Esto se sutura para crear una construcción estable. Al suturar los extremos del tendón desgarrado y asegurar la continuidad incluso si el tobillo no está en plena flexión plantar, el paciente puede movilizarse más rápidamente.,
factores de riesgo y prevención
Los Factores que se asocian con un mayor riesgo de ruptura de Aquiles incluyen la edad entre 30 y 50 años, el sexo masculino, la práctica de deportes recreativos (más típicamente fútbol, baloncesto y tenis), inyecciones previas de esteroides y la toma de antibióticos fluoroquinolonas.
Términos Clave
ruptura del tendón de Aquiles; Thompson prueba
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