US Pharm. 2019;44(1): HS2-HS6.
absztrakt: a rosszindulatú hipertermia a vázizmot érintő hypermetabolizmus ritka, életveszélyes klinikai szindróma. Fogékony egyéneknél ezt a reakciót elsősorban Illékony inhalációs érzéstelenítőszereknek és szukcinil-kolinnak (izomrelaxánsnak) való kitettség váltja ki., Azoknál a betegeknél, akik hajlamosak a rosszindulatú hipertermia, a ryanodin receptor vázizom abnormális, és okoz felhalmozódását kalcium vázizom, ami egy hatalmas metabolikus reakció hatására a kiváltó szerek. A rosszindulatú hipertermiát gyorsan kell kezelni a halálos kimenetel elkerülése érdekében. A rosszindulatú hipertermia ritkasága ellenére az ismert kiváltó szereket használó egészségügyi létesítményeknek teljes mértékben fel kell készülniük annak kezelésére.
a malignus hyperthermia (MH) a vázizomzat farmakogén rendellenessége., Életveszélyes hipermetabolikus válságként nyilvánul meg, amely a vázizmok myoplazmatikus kalciumának gyors, ellenőrizetlen növekedésével jár. Ezt a hipermetabolikus válságot leggyakrabban az illékony anesztetikumok és a szukcinil-kolin neuromuszkuláris blokkoló szer alkalmazása váltja ki a fogékony személyeknél.1,2
az MH érzékenység öröklött autoszomális-domináns tulajdonság.2 egyének, akik érzékenyek az MH abnormális vázizom ryanodine receptorok; ez a rendellenesség zavarja a kalcium szabályozás az izom., Ha van egy abnormális ryanodin receptor, amely szabályozza a kalcium felszabadulását, akkor kalcium felhalmozódhat, ami jelentős metabolikus reakcióhoz vezethet a kiváltó szernek való kitettség esetén.3-5
Jelek,
A beteg tapasztal MH, a reakció okozza a megnövekedett szén-dioxid-termelés, metabolikus, illetve légzési acidózis, gyorsított oxigén fogyasztás, hőtermelés, szimpatikus idegrendszer aktivációs, hyperkalaemia, valamint a disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC), amely eredmény a többfunkciós szervi elégtelenség., Az MH korai klinikai tünetei a hypercapnia (emelkedett szén-dioxid-szint a vérben), a tachypnea, a tachycardia és az izommerevség. A későbbi tünetek közé tartozhat a hipertermia, a HIPERKALÉMIÁVAL kapcsolatos EKG-változások, valamint a myoglobinuria.6
az MH-érzékeny egyéneknél előfordulhat, hogy nem alakul ki következetesen az akut szindróma anesztetikumoknak való kitettség esetén. MH válság léphet fel az első expozíció egy kiváltó szer; azonban, az átlagos MH-érzékeny beteg volt korábbi expozíció előtt dokumentált reakció bekövetkezik.,7 Az MH-kiváltó szerekkel történt eseménytelen érzéstelenítés története nem zárja ki az MH-ra való hajlamot; állítólag biztonságos szerek használatából származó MH epizódokat is jelentettek.
diagnosztikai vizsgálatok
az MH-érzékenységre vonatkozó vizsgálatok a leghasznosabbak az MH-ra érzékeny sebészeti betegek kezelési döntéseinek meghozatalában. A diagnosztikai tesztelés nem ajánlott szűrőeszközként a lakosság számára. A diagnosztikai vizsgálatok közé tartozik a koffein-halotán kontraktúra teszt és a genetikai vizsgálat (ryanodin receptor génszekvenálás)., Az izom-kontraktúra teszt, amely az arany standardnak tekinthető, vázizom biopsziát igényel a beteg combjától.8
Epidemiológia
tanulmányok azt mutatják,hogy az MH felnőttekben 100 000 műtétből körülbelül egy, gyermekeknél pedig körülbelül 30 000 sebészeti beavatkozás közül egy bonyolítja.2 az MH fogékonyság valódi előfordulását az Egyesült Államokban nem állapították meg pontosan az egyetemes jelentés hiánya, valamint az a tény, hogy sok MH-érzékeny személy nem volt kitéve kiváltó anyagnak. Az MH minden etnikai csoportban globálisan fordul elő., A reakciók gyakrabban fordulnak elő férfiaknál, mint nőknél, és a 19 évesnél fiatalabb betegek a jelentett események körülbelül 50% – át teszik ki.6,7
kiváltó szerek
az évek során számos gyógyszert MH kiváltóként vettek fel. Szerint a Malignus Hipertermia Association, az Egyesült Államok (MHAUS), a következő szerek használatát engedélyezték az USA-ban ismert kiváltó MH: inhalációs általános érzéstelenítők, halotán, desflurane, enfluran, éter, izoflurán, sevofluran, valamint szukcinilkolin.,9 Bár az erős inhalációs anesztetikumok a fő kiváltó, ott erős bizonyíték arra, hogy a modern szerek okozhat MH reakciók ugyanúgy, ahogy halotán teszi, egyes esetekben a késleltetett kialakuló reakciók előforduló több óra érzéstelenítés.10
az MH esetek túlnyomó többsége akkor fordult elő, amikor a beteg Illékony érzéstelenítő szert kapott szukcinil-kolinnal vagy anélkül.,6 MH-t jelentettek szukcinil-kolin alkalmazása után inhalációs érzéstelenítő szerek hiányában; ezeknek az eseteknek a többsége olyan betegeknél fordult elő, akiknek MH érzékenységét biopsziával bizonyították.11
MH-t is jelentettek az MH-érzékeny egyéneknél a hőterhelésnek vagy az erőteljes testmozgásnak való kitettség után. Ritka esetekben a gyermekek fejlődő spontán halálos MH normál életkörülmények között, postmortem vizsgálatok kimutatták abnormális ryanodine receptor mutációk, számoltak be.,12,13
MH előfordulhat a műtőben vagy nem sokkal később, a kezdeti posztoperatív időszakban. Az MH megjelenése változó, a legtöbb betegnél nem alakul ki az összes tünet. A 255 MH események áttekintése során a klinikai tünetek megjelenésének sorrendje a legkorábbi időponttól a közelmúltig a következő volt: masseter görcs, hypercarbia, sinus tachycardia, izommerevség, tachypnea, cianózis, bőr foltos, gyorsan növekvő hőmérséklet, emelkedett hőmérséklet, izzadás, kamrai tachycardia, kóla színű vizelet, kamrai fibrilláció, túlzott vérzés.,6
az akut MH-ban szenvedő gyermekgyógyászati betegek bemutatása életkor szerint változik. Az észak-amerikai malignus Hyperthermia Registry szerint a 18 éves vagy annál fiatalabb betegeknél a sinus tachycardia, a hypercarbia és a gyors hőmérséklet-emelkedés volt az akut MH leggyakoribb jele; ezek az eredmények szintén gyakoribbak voltak a 13-18 éves betegeknél (legrégebbi kohorsz). A 25 hónaptól 12 évig terjedő gyermekek (középső kohorsz) több masszőrgörcsöt tapasztaltak, a 0-24 hónapos korúak (legfiatalabb kohorsz) nagyobb valószínűséggel alakultak ki a bőr foltos állapotában, és feleakkora valószínűséggel alakult ki izommerevség.,14
tévhit, hogy a hipertermia az MH kezdeti bemutató jele. A hipertermia általában később fordul elő, hiányzik, amikor az állapotot először gyanítják. A 255 MH-os esetek felülvizsgálatában a hipertermia a válságok mindössze 8, 2% – ában volt az első jel, 3, 9% – ban az egyetlen kezdeti jel.6 a fulmináns MH reakciók ritkák; a legtöbb esetben lassabbak, és finom változásokat mutatnak. Az MHAUS egy 24 órás forródrótot működtet, amelyet sürgősségi segítségért lehet konzultálni.,
kezelés
Az MH kezelésére utaló jelek közé tartoznak a hypermetabolizmus jelei, a szén-dioxid gyors növekedése (a metabolikus acidózis késleltethető), a tachycardia, valamint az izom-vagy állkapocs merevsége. A betegek nem lehet jelen ezekkel a klinikai tünetek, de anélkül, hogy egy meggyőző alternatív diagnózis, ajánlott, hogy dantrolen lehet kezdeményezni, illetve kiváltó anyagokat azonnal abba kell hagyni, sokkal inkább, mint a túl hosszú várakozás, hogy ezt, ami oda vezethet, hogy egy negatív eredmény.,1
az MHAUS szerint ezt a négy dolgot a lehető leghamarabb meg kell tenni egy akut MH esemény kezelésében15:
1. Értesíti a sebész, hogy megszünteti az eljárást, amint lehetséges, majd abba illékony ügynökök szukcinilkolin.
2. Szerezze be a dantrolene / MH kocsit; ha kórház helyett sebészeti központban van, hívja a 911-et.
3. Hiperventilálja a beteget 100% oxigénnel 10 L/perc sebességgel.
4. A dantrolén alkalmazása.
IV dantrolene az egyetlen gyógyszer FDA által jóváhagyott kezelésére MH., A dantrolén egy hidrantoin-származékos vázizomrelaxáns, amely úgy hat, hogy közvetlenül zavarja a kalcium felszabadulását a szarkoplazmatikus retikulumból. A bizonyítékok arra utalnak, hogy egy MH reakció során a kiváltó szerek megváltoztatják a páciens vázizomsejtjeit, ami emelkedett myoplazmatikus kalciumot eredményez; úgy gondolják, hogy a dantrolén megakadályozza vagy csökkenti ezt a növekedést, ami aktiválja az MH-hoz kapcsolódó akut katabolikus folyamatokat.A 16 dantrolén izotóniás oldat, felezési ideje 4-11 óra. Az MHAUS által javasolt kezdő adag 2.,5 mg / ttkg, a dózis folyamatos megismétlésével a tünetek megszűnéséig; egyes betegeknél nagy dózisokra (>10 mg/ttkg) lehet szükség, és javasolt alternatív diagnózis mérlegelése, ha a nagy dózisú dantrolén nem oldja meg a tüneteket.
két rendelkezésre álló készítmény létezik a dantrolénből. A Dantrium és a Revonto, a régebbi készítmény 20 mg dantrolén-nátriumot/60 mL-t tartalmaz steril vízben történő feloldás után., A dantriumot és a Revonto-T 60 mL steril injekcióhoz való víz hozzáadásával (bakteriosztatikus szer nélkül) kell feloldani, és az injekciós üveget addig kell rázni, amíg az oldat tiszta nem lesz. Az újabb készítmény, a Ryanodex, a dantrolén-nátrium injekciós szuszpenziója, amely feloldás után 250 mg dantrolén-nátriumot/5 mL-t biztosít. A Ryanodex injekciós üvegeit 5 mL steril injekcióhoz való vízzel (bakteriosztatikus szer nélkül) kell feloldani, és fel kell rázni az egységes, átlátszatlan, narancssárga színű szuszpenzió biztosítása érdekében. Lásd az 1. táblázatot a dantrolén készítmények összehasonlításáról.,16-18
ajánlott vérgázokat vizsgálni a metabolikus acidózis mértékének meghatározására, és a Szolgáltatónak fontolóra kell vennie a nátrium-hidrogén-karbonát adagolását 1-2 mEq/kg-nál nagyobb bázis esetén, 50 mEq maximális dózis esetén. Az MH-ban szenvedő betegeket le kell hűteni, ha a maghőmérsékletük meghaladja a 39°C-ot, vagy gyorsan emelkedik; a hűtést le kell állítani, ha a hőmérséklet kevesebb, mint 38°C., Patients with hyperkalemia should be treated with calcium chloride 10 mg/kg (maximum dose 2,000 mg) or calcium gluconate (maximum dose 3,000 mg), sodium bicarbonate 1 to 2 mEq/kg IV (maximum dose 50 mEq), glucose, and insulin (pediatric patients, 0.1 U regular insulin/kg IV and 0.5 g/kg dextrose; adult patients, 10 U regular insulin IV and 50 mL 50% dextrose), and glucose levels should be checked hourly. In the case of refractory hyperkalemia, albuterol, kayexelate, dialysis, or extracorporeal membrane oxygenation should be considered if a patient has experienced cardiac arrest.,15
a Dysrhythmiákat standard gyógyszerekkel kell kezelni; azonban a kalciumcsatorna-blokkolókat el kell kerülni MH válság idején, mert súlyosbíthatják a hyperkalaemiát és a hipotenziót. Az MH-reakcióval rendelkező betegeket 1 mL/ttkg/óra feletti vizeletmennyiségre kell diurálni; ha a kreatin-kináz (CK) vagy a kálium emelkedik, a myoglobinuria gyanúja merül fel, és 1 mEq/ttkg/óra bikarbonát infúziót kell kezdeni a vizelet lúgosítására. Fontos az MH-reakcióban szenvedő betegek megfelelő monitorozása, beleértve a maghőmérséklet és a vizelet kimenetének monitorozását.,15
miután a kezdeti MH reakció kontroll alatt áll, és a beteg stabil, a beteget folyamatosan monitorozni kell az anesztézia utáni ápolási egységben vagy az intenzív osztályon legalább 24 órán keresztül.17 arra utaló jel, hogy a beteg stabilizálódik, normális vagy csökkenő end-árapály szén-dioxid-szint, csökkent vagy stabil pulzusszám, dysrhythmiák jelei nélkül, hipertermia feloldása, általános izommerevség nélkül.,15 közvetlenül az akut MH reakció után a dantrolént legalább 24 órán keresztül folytatni kell 1 mg/kg dózisban 4-6 óránként IV injekcióval vagy 0, 25 mg/kg/óra dózisban IV infúzióval.15-18 az MHAUS azt javasolja, hogy a dantrolene-t fel lehet függeszteni, vagy az adagolási intervallum legfeljebb 12 óránként emelkedjen, ha az alábbi kritériumok mindegyike teljesül: metabolikus stabilitás 24 órán keresztül, maghőmérséklet kevesebb, mint 38°C, csökkenő CK, nincs bizonyíték a myoglobinuria-ra, és nincs izommerevség., Fontos, hogy a szolgáltatók folyamatosan figyelemmel kíséri a betegek MH kapcsolatos szövődmények, amelyek magukban foglalják a változások a tudat, szív dysrhythmias és/vagy működési zavarok, tüdő ödéma, veseműködési zavar másodlagos akut tubuláris nekrózis, DIC, májműködési zavar, izom gyengeség (rabdomiolízis vs hatása dantrolen), valamint a kompartment szindróma másodlagos rhabdomyolysis.15
előkészítés és felkészültség
fontos, hogy a kórházak megfelelően reagáljanak az MH eseteire., A Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) megjelent adatok 2016-ban mutatja, hogy 2011-től 2015-ig, ellenőrzések, nyolc kórházak, egészségügyi rendszerek feltárt hiányosságok kapcsolatos MH felkészültség. Az egészségügyi rendszerek közös MH-vel kapcsolatos kérdései: 1) A dantrolén elégtelen ellátása és 2) a közigazgatásban nem megfelelően képzett személyzet.,19
A MHAUS azt javasolja, hogy dantrolen elérhető 10 percen belül, miután a határozat kezelésére tették, hogy legalább 700 mg—ahhoz, hogy kezelni egy 70 kg-os beteg—elérhető; ez azt jelenti, hogy 35 20 mg-os injekciós üveg vagy háromszor 250 mg-os injekciós üveg. Az MHAUS azt is javasolja, hogy a műtőben vagy annak közelében tároljon egy MH kosarat, amely tartalmazza az MH kezeléshez szükséges gyógyszereket: dantrolene; steril injekcióhoz való víz; öt injekciós üveg 50 mL nátrium-hidrogén-karbonát (8.,4%); két injekciós üveg 50 mL dextróz 50%; két injekciós üveg 10 mL kalcium-klorid (10%); egy injekciós üveg reguláris inzulin 100 E/mL; három előretöltött fecskendő lidokain injekcióhoz (2%) 100 mg/5 mL vagy 100 mg/10 mL; és legalább 3000 mL hűtött sóoldat. Azt is javasoljuk, hogy az MH kosár tartalmazza az összes szükséges általános felszerelés, ellenőrző berendezések, ápolási kellékek, laboratóriumi vizsgálati kellékek.,20 a CMS nem nyújt részletes politikát arról, hogy az egészségügyi szervezeteket miként fogják felmérni az MH válságra való reagálási képességükről, de elvárja tőlük, hogy kövessék az MHAUS által felvázolt jelenlegi gyakorlati normákat.19
következtetés
bár az MH ritka esemény, amely 100 000 műtét közül csak egyet bonyolít, halálos lehet. Az MH-érzékeny egyének gyakran nem tudják, hogy érzékenyek, amíg MH reakció nem következik be., Az MH—Illékony anesztetikumokat és szukcinil-kolint kiváltó szereket használó egészségügyi intézményeknek fel kell készülniük az MH-kezelés gyors észlelésére és megkezdésére. MH előfordulhat a műtőben vagy röviddel azután. Az MH megjelenése változhat, sok betegnél nem alakul ki az összes tünet. Tévhit, hogy a hipertermia a kezdeti bemutató jel; általában később fordul elő, ezért nincs jelen az MH első diagnosztizálásakor., Ha MH-esemény gyanúja merül fel, értesíteni kell a sebészt, hogy azonnal állítsa le az eljárást, és hagyja abba az illékony anesztetikumokat és a szukcinil-kolint. A beteget 100% oxigénnel 10 L/perc sebességgel hiperventilálni kell, és a lehető leghamarabb IV. dantrolént kell adni. Elengedhetetlen, hogy az MH-reakcióra reagáló személyzet ismerje az MHAUS honlapját és annak tartalmát annak biztosítása érdekében, hogy csapata megfelelően képzett legyen, és létesítményük a lehető legjobb eredmény elérése érdekében könnyen elérhető ajánlott kezelési módokkal rendelkezzen.
Leave a Reply