Absztrakt
a Rheumatoid arthritis- (RA) kapcsolódó interstitialis tüdőbetegség (RA-ILD) az extra-ízületi szövődménye a legtöbb káros hatással van a minőségi élet, a túlélés az RA betegek. A kezelési lehetőségek azonban korlátozottak, és hiányoznak a kontrollos vizsgálatok. Itt bemutatjuk egy 66 éves, súlyos RA-ILD-ben szenvedő beteg esetét, amelyet sikeresen kezeltek rituximabbal (RTX)., A hagyományos DMARD terápia kudarca után betegünk a klinikai pulmonalis paraméterek, valamint az RTX-vel történő B-sejt kimerülést követő ízületi gyulladás tartós javulását mutatta. A hat perces séta teszt 380 méterről 536 méterre, a kényszerített létfontosságú kapacitás pedig 2, 49 literről 3, 49-re javult. A betegség aktivitási pontszáma 7, 7-ről 2, 8-ra csökkenthető. Ezért az RTX a RA-ILD alternatív kezelésének tekinthető olyan betegeknél, akik nem reagálnak a hagyományos DMARD-kezelésre.,
A Rheumatoid arthritis okozta interstitialis tüdőbetegség (RA-ILD) az RA extraartikuláris szövődménye, amely a legtöbb káros hatással van az életminőségre és a túlélésre. A kezelési lehetőségek azonban korlátozottak, és hiányoznak a kontrollos vizsgálatok. A 66 éves férfi súlyos, életveszélyes sérüléseket szenvedett. A metotrexáttal, valamint a ciklofozofamiddal végzett kezelés nem javította a légzési funkciót. Meglepő módon a rituximab gyors és tartós javulását észleltük. Így a rituximabot a DMARD-rezisztens RA-ILD alternatív kezelési stratégiájának tekintjük.,
A most 66 éves Fehér diagnosztizáltak idiopathiás pulmonális fibrózis (FIBROSIS) miatt tartós, száraz köhögés, nehézlégzés azzal egyidejűleg csökkent funkcionális kapacitás a tüdő, illetve a tipikus radiológiai megállapítások két évvel ezelőtt. Néhány hónappal később a kezdeti légzési tüneteket a magas szisztémás gyulladásos aktivitással járó polysynovitis követte. A rheumatoid faktor (Rf), valamint az anticiklikus citrullinált peptid (CCP) antitestek magas titereinek klinikai tünetei és jelenléte tekintetében RA diagnózisát állapították meg., Következésképpen az NSAID-okkal, prednizolonnal és egy fél évig tartó leflunomid-kezeléssel jelentős javulás nélkül megkezdődtek egy közösségi kórházban. Ezért a beteg be a ambuláns poliszinovitisz perzisztens, súlyos szisztémás gyulladásos válasz (DAS28: 7,47; CRP: 77 mg/L).
a korábbi megállapítások fényében HRCT-vel kombinálva (1.ábra) RA-ILD-t diagnosztizáltunk. A szövettani megerősítés érdekében transzbronchiális tüdőbiopsziát végeztünk, amely nem specifikus fibrotikus változásokat tárt fel., Mivel a beteg elutasította a nyitott tüdő biopsziát, nem tudtuk meghatározni a kórszövettani mintákat. MTX (15 mg/hét) és prednizolon kezelés (30 mg / nap) kezdődött. Az MTX-et választjuk, mert abban az időben a beteg elsősorban ízületi tünetekkel szenvedett, de csak kismértékben károsodott tüdőfunkciót mutatott be. Azonban a beteg ezt követően kifejlesztett tüdőfertőzés gyors javulás antibiotikum terápia ellenére hiányzik eszköz egy fertőző ágens. Mivel nem tudtuk kizárni a tüdőbetegség MTX-mediált súlyosbodását, az MTX-t csak három alkalmazás után szüntették meg., A szteroidokkal, mint a fennmaradó terápiával a betegség poliszinovitisz és magas szisztémás gyulladás (CRP 120 mg / L) esetén gyorsan romlott, ezért több intraartikuláris szteroid injekciót végeztek. Abban az időben a pulmonalis részvétel részleges légzési elégtelenséggé fejlődött az otthoni oxigénpótlás követelményével. Az artériás vérgáz-analízis (BGA) 53 Hgmm-es pO2-t, 35 Hgmm-es pCO2-t és 88% – os O2-telítettséget mutatott ki., A 6 perces sétateszt (6MWT) távolsága, mint a funkcionális pulmonalis kapacitás specifikus mérése, jelentősen csökkent 380 m-re (a képzetlen ember normál értékei: 600-700 m). Ezen túlmenően, az erőltetett vitálkapacitás (PKV) a tüdő csökkent 2.49 l. Annak ellenére, hogy a bizonyítékok hiánya, a RA-ILD, úgy döntöttünk, hogy telepítse a ciklofoszfamid (CYC) kombinálva magas prednizolon, amely azt javasolta, mint kezelési lehetőség a betegek szenvednek idiopathiás pulmonális fibrózis valamint a betegek scleroderma járó tüdőbetegség.,
három CYC-kezelés után azonban a beteg tartósan magas betegségaktivitással (DAS28: 7, 7; CRP 72 mg/L), és a légzési helyzet csak kismértékben javult (1.táblázat). Ezen a ponton kombináltuk a CYC-t a rituximabbal (RTX)., A következő 12 héten belül megfigyelhető volt az ízületi megnyilvánulások mélyreható javulása stabil tüdőfunkcióval kombinálva (DAS28: 4,5; CRP 39 mg/L), így a prednizolon adagját napi 7,5 mg-ra tudtuk csökkenteni. Ennek a javulásnak köszönhetően a beteg összesen 6 infúzió után abbahagyta a CYC-kezelést, és más DMARD-terápiát is elutasított. Nyolc héttel a prednizolon napi 5 mg-ra történő csökkentését követően a RA ismét súlyosbodott, és a beteget ismét polysynovitis (DAS28: 6.3; CRP 65 mg/L) járóbeteg-klinikánkba engedték be., Az immunofenotipizálás teljes perifériás B-sejt feloldást tárt fel, ezért a prednizolon napi 20 mg-ig emelkedett, és MTX (10 mg/hét) és RTX (2 × 1000 mg 2 héten belül) kombinációs kezelést kezdtek. A perifériás B-sejtek sikeres kimerülését ismét FAC-analízissel lehet megerősíteni, az RA-betegség aktivitása pedig a következő 16 héten belül csökkent (DAS28: 2,8; CRP 1,7 mg/L)., Meglepő módon a pulmonalis helyzet drámaian javult, amint azt a második RTX-tanfolyam után 12 héttel a 63 Hgmm-es pO2-es BGA normál értékei, valamint a 36 Hgmm-es pCO2 igazolták. Ez a feltűnő helyreállítási is megerősítette egy majdnem normális érték a 6MWT az 563 m. Amellett, légzésfunkciós vizsgálatok azt mutatták, hogy a stabilizáció, a PKV a 3.49 L. Továbbá, hogy a beteg életminősége szignifikánsan javult, mióta haza oxigén kiegészítés lehet függeszteni (1.Táblázat).,
a pulmonalis részvétel az RA-ban közvetlenül felelős az összes mortalitás 10-20% – áért . Annak ellenére, hogy ez a káros hatás szilárd kezelési ajánlások RA-ILD még mindig hiányzik. Ezzel szemben az RA-ban szenvedő betegeknél a pulmonalis funkció gyógyszer által kiváltott romlása jól ismert . A kombinált CYC-és szteroid terápia nem javítja lényegesen a túlélést az IPF-ben szenvedő betegeknél . A RA-ILD hasonló tulajdonságokkal rendelkezik a kórszövettan, valamint a génexpressziós profil tekintetében, de a klinikai tanfolyam enyhébbnek tűnik., Esetünkben azonban nem tudtuk véglegesen kizárni a CYC-kezelésre adott választ, de a 6MWT jelentős javulásának hiánya a CYC alatt ezt valószínűtlenné teszi.
az RTX ismert, hogy hatékony terápiás eszköz az ízületi betegségekben. Itt bemutatjuk a ra-ILD figyelemre méltó válaszát az RTX-re. Ami a peribronchiális infiltráció szövettani megállapítását illeti a B-limfocitákkal RA-ILD-ben, azt javasoljuk, hogy a B-sejtek kritikusan részt vegyenek a RA-ILD patogenezisében., Ezért az RTX-t az RA-ILD alternatív kezelésének tekintjük a hagyományos DMARD-terápia elsődleges kudarcában szenvedő betegeknél. Mindazonáltal további vizsgálatok indokolják megfigyelésünk alátámasztását, valamint terápiás fegyverzetünk bővítését erre a súlyos rendellenességre.
Leave a Reply