Cette étude prospective a>15 kg. Surtout, bien que L’Epipen ® Jr et L’Allerject® 0.,15 mg sont officiellement indiqués pour les enfants entre 15 et 30 kg au Canada, ils sont souvent prescrits chez les enfants < 15 kg car il n’existe pas d’IEA cliniquement disponible qui délivre une dose plus faible d’épinéphrine. Des mesures échographiques de la cuisse antérolatérale moyenne ont été effectuées avec une application de pression pour simuler la pression requise pour injecter un auto-injecteur., Bien que nous pensions à l’origine qu’une proportion importante de ces enfants risquait de recevoir l’auto-injecteur par voie sous-cutanée (plutôt que par voie intramusculaire) en raison de l’obésité, nous avons constaté qu’une proportion importante de ces enfants risquait de recevoir les auto-injecteurs dans l’OS. Les médecins doivent être conscients de ce risque potentiel.
Actuellement, il n’y a pas d’études cliniques publiées évaluant si le 12.,Une longueur de 7 mm des aiguilles EAI est adéquate pour administrer de l’épinéphrine par voie intramusculaire chez des patients pédiatriques pesant <15 kg à risque d’anaphylaxie. Tous nos sujets avaient un STMDmax < de 12,7 mm, ce qui suggère qu’aucun de ces enfants ne risquait d’avoir l’auto-injecteur administré dans l’espace sous-cutané. Nos résultats contrastent avec ceux rapportés par Stecher et al. l’OMS a identifié 12% des enfants pesant <30 kg qui risquaient de recevoir l’IEA dans l’espace sous-cutané., L’âge et L’IMC sont corrélés avec les MST chez ces enfants. Il est important de noter que cette étude a inclus des enfants (âgés de 1 à 12 ans) se présentant aux services de radiologie ou d’urgence d’un hôpital de soins tertiaires de manière non consécutive. Les sujets n’étaient pas à risque d’anaphylaxie, et les échographies avec pression et mesures au fémur n’ont pas été terminées. Près de la moitié de la population étudiée était hispanique et les enfants pesant <15 kg n’ont pas été analysés séparément., Notre étude, d’autre part, a évalué principalement les enfants Caucasiens <15 kg qui étaient à risque d’anaphylaxie. En outre, des ultrasons avec pression ont été effectués pour simuler la façon dont les auto-injecteurs sont donnés dans le cadre « réel ».
notre étude a révélé que près de 30% des enfants<15 kg avaient un STBDmax< 12,7 mm et étaient donc à risque de recevoir de l’épinéphrine dans l’OS. Les Patients pesant <10 kg présentaient un risque encore plus élevé puisque 60% de ces sujets présentaient une STBDmax <12.,7 mm. nous pensons que ces résultats sont cliniquement importants, d’autant plus qu’il n’existe actuellement aucun essai contrôlé randomisé évaluant ou comparant l’administration sous-cutanée, intramusculaire, périostée, corticale, intraosseuse ou intraveineuse d’épinéphrine chez des patients anaphylaxiques. Cependant, les considérations éthiques dans la réalisation d’études de cette nature peuvent être prohibitives. Chez les enfants ayant des antécédents d’anaphylaxie, il a été démontré que l’épinéphrine injectée par voie intramusculaire par rapport à la sous-cutanée entraînait plus rapidement des taux sériques d’épinéphrine plus élevés., Ce pic plus rapide dans les niveaux d’épinéphrine a été la base pour recommander l’administration intramusculaire d’épinéphrine comme norme de soins pour l’anaphylaxie. L’épinéphrine intraveineuse ou intraosseuse est réservée aux cas d’anaphylaxie grave mettant la vie en danger, avec hypotension associée, gonflement des voies respiratoires, bronchospasme sévère ou réponse inadéquate à l’épinéphrine intramusculaire. L’épinéphrine intraveineuse doit être administrée à une dose de 1/100 000 à un débit de perfusion maximal de 10 mcg/min. Epipen ® Jr et Allerject® 0,15 mg fournissent une dose totale d’épinéphrine de 0.,15 mg à 1/2 000 et 1/1 000 forces respectivement. Ces dosages sont respectivement 50 et 100 fois la concentration suggérée pour la perfusion intra-osseuse. Fait important, aucune étude ne confirme que les auto-injecteurs pénétreraient à travers le fémur des enfants. Mais nous pensons que l’aiguille de l’auto-injecteur pénétrerait dans l’os, comme le prouve un rapport de cas d’une femme adulte victime d’une injection accidentelle qui a complètement traversé l’OS d’une phalange distale. En outre, l’épaisseur de l’os cortical du fémur n’a pas été formellement étudiée chez les jeunes enfants., Des études chez l’Animal confirment que l’administration intraosseuse d’épinéphrine conduit à des taux sériques d’épinéphrine similaires à l’administration intraveineuse. Bien que la voie d’administration intraveineuse ou intra-osseuse doit être utilisée dans le cadre clinique approprié, des effets indésirables graves ont été rapportés lors de l’administration intraveineuse d’épinéphrine. Par exemple,une femme de 29 ans a eu un infarctus du myocarde après avoir reçu 0,1 mL de 1/10 000 épinéphrine intraveineuse., Sullivan a signalé deux patients présentant une tachycardie ventriculaire après avoir reçu une injection intraveineuse de 5 mL de 1/10 000 épinéphrine. Il y a aussi un rapport d’un enfant de 5 mois pesant 7 kg qui a présenté une réaction allergique à un service d’urgence et a reçu 0,7 mL de 1/1 000 épinéphrine sous-cutanée deux fois,puis 0,7 mL de 1/1 000 épinéphrine par voie intraveineuse. Le nourrisson a fait un arrêt cardiaque et n’a pas pu être réanimé., Bien que ces rapports concernent des cas où l’épinéphrine a été administrée à des doses ou des concentrations plus élevées que celles actuellement recommandées, ils illustrent les risques potentiels de l’épinéphrine intraveineuse et intraosseuse.
les enfants pesant<15 kg avec un STBDmax<12,7 mm auxquels on a prescrit un IAE risquent d’injecter une dose d’épinéphrine plus concentrée et plus élevée que recommandée dans l’espace intra-osseux. Il existe diverses stratégies qui pourraient être envisagées pour aider le clinicien à faire face à ce problème., Idéalement, tous les enfants nécessitant un IEA devraient subir une mesure STBDmax avec échographie pour identifier ceux qui peuvent être à risque d’administration intraosseuse. Chez les enfants à risque, d’autres formes d’épinéphrine injectable pourraient être envisagées, telles que la fourniture de seringues séparées (avec des longueurs d’aiguille variables) et de flacons d’épinéphrine. Cependant, une étude suggère que les parents de ces enfants peuvent ne pas être en mesure d’établir les doses appropriées d’épinéphrine de manière fiable dans un délai raisonnable pour gérer l’anaphylaxie., Une autre stratégie consisterait à demander au parent ou au fournisseur de soins de l’enfant de serrer la jambe et le muscle au site d’injection afin que L’aie ne comprime pas le muscle. Chez la plupart des patients, nous pensons que cela conduirait à une injection intramusculaire. Si vous utilisez cette stratégie, les personnes qui injectent doivent être prudentes de ne pas injecter le dispositif dans leur propre main. Les fabricants devraient également envisager de développer des auto-injecteurs avec des longueurs d’aiguille (et des doses) variables et / ou des dispositifs qui nécessitent moins de pression pour l’administration, car cela augmenterait la probabilité d’injection intramusculaire., Des études plus approfondies évaluant la pharmacocinétique et la pharmacodynamique de l’injection d’épinéphrine dans le périoste, l’os cortical ou l’espace intra-osseux sont également nécessaires.
Les principaux points forts de cette étude étaient que la cohorte de patients comprenait des enfants à risque d’anaphylaxie qui pesaient< 15 kg, le STBDmax a été utilisé comme variable principale et les mesures échographiques ont été prises à l’endroit approprié pour l’application de L’EAI. Les résultats de cette recherche révèlent une lacune potentielle dans notre approche actuelle de l’anaphylaxie.,
l’une des limites de cette étude était qu’elle a été réalisée dans une seule clinique. Il est possible que les résultats diffèrent si l’on utilise un plan d’étude multicentrique. Par conséquent, nous suggérons qu’une étude similaire reproduit dans d’autres centres. Une deuxième limite était qu’un médecin effectuait toutes les mesures échographiques de manière non voilée. Néanmoins, nous pensons que les données recueillies étaient exactes puisque les mesures étaient simples à effectuer et facilement reproductibles., La machine à ultrasons comprenait un outil facile à utiliser pour déterminer avec précision les mesures pour chaque variable évaluée dans notre étude. Une troisième limitation est que le médecin a appliqué la pression maximale à la cuisse sans utiliser de méthode de quantification formelle de la pression appliquée avec la sonde à ultrasons. Nous croyons que, chez de nombreux enfants, l’utilisation « réelle » de l’auto-injecteur peut en fait entraîner une compression musculaire plus importante et/ou un risque accru d’injection dans l’os que ce qui a été noté dans notre étude., Cela peut se produire parce qu’une plus grande force peut être appliquée par les parents injectant les auto-injecteurs, que la surface des auto-injecteurs actuellement disponibles est inférieure à celle de la sonde à ultrasons et/ou que le dispositif peut être administré dans une zone où l’épaisseur musculaire est inférieure à celle de la cuisse antérolatérale moyenne. Dans les études futures, nous suggérons que les pressions nécessaires pour déclencher les différents types d’auto-injecteurs soient mesurées et que ces pressions soient appliquées pour les mesures échographiques., La pression requise et la profondeur de compression musculaire peuvent varier pour chaque appareil et, éventuellement, pour chaque patient. Une dernière limite de cette étude est que les données n’ont pas été analysées pour traiter d’autres EAI en dehors de L’Epipen® Jr et de L’Allerject® 0,15 mg. Le risque est probablement similaire pour l’injection dans l’os avec Epipen® Jr et Allerject® 0,15 mg. Mais la surface et la pression requises pour injecter ces dispositifs peuvent affecter la profondeur d’injection. Ces produits ainsi que les produits qui deviennent disponibles plus tard devraient être comparés dans des études futures.
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