DSM-5 et troubles Paraphiliques

résumé des changements dans les ensembles de critères des troubles Paraphiliques

Au cours du processus de révision du DSM-5, les changements proposés dans les paraphilies du DSM-IV16 ont suscité de nombreux débats animés en ce qui concerne leurs implications médico-légales. Les propositions visant à ajouter deux nouveaux troubles (c.-à-d. le trouble coercitif paraphilique et le trouble hypersexuel) et à élargir le diagnostic de trouble pédophile pour inclure l’attirance pour les enfants pubescents et prépubères ont été particulièrement contestées., D’autres propositions controversées consistaient à apporter des changements importants aux ensembles de critères, notamment à rendre opérationnelle la composante préjudice en la faisant dépendre du nombre de victimes17 et à inclure l’utilisation de pornographie juvénile.18 en fin de compte, les propositions visant à ajouter le trouble coercitif paraphilique et le trouble hypersexuel et à étendre la pédophilie à l’hébéphilie ont été rejetées. De plus, la plupart des autres modifications proposées n’ont pas été mises en œuvre, de sorte que les ensembles de critères finaux ressemblent étroitement à leurs homologues du DSM-IV-TR.,

le tableau 1 énumère les ensembles de critères DSM-5 pour les troubles paraphiliques, avec les ensembles de critères DSM-IV-TR fournis pour comparaison. Conceptuellement, les critères de diagnostic sont divisés en deux constructions, qui sont toutes deux nécessaires pour le diagnostic d’un trouble paraphilique. Le critère A est la composante paraphilie du trouble, qui nécessite un foyer atypique d’excitation sexuelle et un schéma d’excitation récurrent, intense et persistant pendant au moins six mois., Le critère B est la composante du préjudice, qui exige la présence d’une détresse, d’une altération du fonctionnement ou de la participation de victimes non consentantes. Trois modèles de formulation différents pour les critères diagnostiques ont été utilisés: un pour les troubles paraphiliques qui peuvent impliquer la participation de personnes non consentantes (c.-à-d. trouble voyeuriste, trouble Exhibitionniste, trouble frotteuriste et trouble du sadisme sexuel), présenté dans la partie supérieure du tableau 1; un pour les troubles paraphiliques qui n’impliquent pas de victimes non consentantes (c.-à-d.,, trouble du masochisme sexuel, trouble fétichiste et trouble transvestic), montré dans la section centrale; et un pour le trouble pédophile, montré dans la section inférieure.,ce tableau:

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comme ce fut le cas avec le DSM-IV-TR, critère B pour les troubles paraphiliques dans lesquels implique potentiellement une victime non consentante exige que l  » acte individuel sur les pulsions sexuelles ou que les pulsions sexuelles ou les fantasmes provoquent une détresse ou une déficience, alors que le critère B pour les autres paraphilies exige seulement que les fantasmes, pulsions, ou les comportements provoquent une détresse ou une déficience., L’expression comportementale du trouble pédophile implique souvent des victimes non consentantes, car les enfants prépubères ne peuvent pas légalement consentir à une activité sexuelle. Cependant, les critères de diagnostic pour le trouble pédophile ont conservé leur formulation DSM-IV-TR et diffèrent donc des critères de diagnostic DSM-5 pour les autres troubles paraphiliques impliquant des victimes non consentantes.

bien que de nombreux changements de formulation du DSM-5 aient eu lieu à des fins éditoriales et qu’ils soient probablement sans conséquence sur le plan médico-légal (p. ex.,, dans le critère de trouble frotteuristique a, changer  » impliquant toucher ou frotter contre une personne non consentante « (Réf. 10, p 570) à  » de toucher ou frotter contre une personne non consentante « (Réf. 1, p 691)), certains des changements ont des implications médico-légales importantes. Plus particulièrement, la structure globale du critère A a été modifiée de manière à remédier à une erreur d’édition significative sur le plan médico-légal introduite dans le DSM-IV16 (et perpétuée dans le DSM-IV-TR)., Cette erreur, un « ou » déplacé, a permis au diagnostic d’une paraphilie d’être entièrement basé sur la présence d’un comportement sexuel criminel, contournant l’exigence que le comportement soit une manifestation d’un modèle d’excitation sexuelle déviant.5,19

le groupe de travail du DSM-IV n’a jamais eu l’intention de modifier la définition opérationnelle des diagnostics de paraphilie., Dans le cadre d’un effort pour rendre le libellé des critères de signification clinique (CSC) cohérent dans les troubles du DSM-IV, Le critère B pour toutes les paraphilies a été remplacé dans le DSM-IV par le libellé standard du CSC: « les fantasmes, les pulsions sexuelles ou les comportements provoquent une déficience cliniquement significative dans les domaines sociaux, professionnels ou autres 16, p 523). Le critère A a été modifié en ajoutant « comportement « ainsi que” fantasmes « et” pulsions » pour souligner que c’est le comportement qui attire le plus généralement l’attention clinique des individus.,

néanmoins, certains évaluateurs médico-légaux ont interprété l’expression « ou comportements” pour indiquer qu’un diagnostic de paraphilie pourrait être basé uniquement sur la présence du comportement sexuel criminel, sans essayer de relier ce comportement causalement au modèle d’excitation paraphilique. En fait, le comportement sexuellement déviant de tous les délinquants n’est pas motivé par un modèle d’excitation sexuelle paraphilique, et un comportement sexuellement violent, tel qu’une agression sexuelle ou un viol, n’indique pas qu’un modèle d’excitation paraphilique est la cause du comportement., Par exemple, dans une analyse des diagnostics psychiatriques d’un échantillon de 113 délinquants sexuels de sexe masculin, Dunsieth et ses colleages20 ont constaté que seulement 58 pour cent avaient un trouble paraphilique.

le changement de formulation du critère A place la présence d’un schéma d’excitation sexuelle atypique persistant et intense au centre de la définition d’une paraphilie, déplaçant les comportements (ainsi que les pulsions sexuelles et les fantasmes) en rôles subsidiaires en tant que manifestations possibles du schéma d’excitation sexuelle déviant., En théorie, les données comportementales telles que les infractions sexuelles répétées ne devraient être considérées comme indicatives d’une paraphilie que s’il peut être établi que le comportement est motivé par un schéma d’excitation sexuelle déviant persistant et intense. Dans la pratique, Cependant, étant donné que les personnes évaluées dans des contextes médico-légaux sont susceptibles d’être moins à propos de leurs penchants sexuels, établir la présence d’une préférence d’excitation sexuelle paraphilique peut être difficile. Les évaluateurs médico-légaux devront nécessairement parfois déduire sa présence de la nature et du modèle des comportements de la personne (E.,G., comportement frotteuristique répété chez un individu qui a de nombreuses occasions de s’engager dans un comportement sexuel non frotteuristique avec des partenaires consentants). Néanmoins, étant donné l’exigence explicite que les comportements soient une manifestation d’un modèle d’excitation sexuelle atypique, les évaluateurs médico-légaux devraient s’efforcer de fournir un soutien supplémentaire pour leur inférence. L’acquisition d’un tel soutien nécessite des tentatives pour établir que d’autres explications des comportements, telles que l’intoxication à une substance ou le comportement opportuniste chez une personne atteinte d’un trouble de la personnalité antisociale, ont été exclues.,5

notamment, ces corrections au critère A n’ont pas été intégrées dans les critères DSM-5 pour le trouble pédophile, perpétuant ainsi le risque que le diagnostic de trouble pédophile soit posé uniquement sur la base d’un comportement criminel. En raison d’une bizarrerie dans le processus de révision du DSM-5, le rejet final21 des modifications proposées dans les critères de pédophilie a entraîné le retour par défaut aux critères du DSM-IV-TR.,12 Ainsi, les critères du trouble pédophile dans le DSM-5 sont pratiquement identiques à ceux du DSM-IV-TR et incluent toujours le « ou” mal placé et problématique dans le critère A. Cette divergence dans la formulation ne doit pas être interprétée comme indiquant une différence fondamentale entre le trouble pédophile et les autres troubles paraphiliques en termes d’importance d’établir que le comportement est une manifestation d’un schéma d’excitation sexuelle atypique. En fait, par rapport à d’autres troubles paraphiliques, la maltraitance des enfants est encore plus susceptible de se produire pour des raisons non paraphiliques., Par exemple, une étude menée par Seto et Lalumiere22 sur plus de 1 000 agresseurs d’enfants, menée avec des tests phallométriques comme validateur, a démontré que moins d’un tiers avait un modèle d’excitation pédophile sous-jacent.

Plusieurs autres changements dans le libellé du critère diagnostique peuvent également avoir des implications médico-légales. Les révisions des définitions du foyer atypique pour le trouble du sadisme sexuel, le trouble transvestic et le trouble fétichiste peuvent entraîner une application plus inclusive des critères diagnostiques., Le critère A dans le trouble sadique sexuel dans le DSM-5 n’inclut pas L’exigence du DSM-IV-TR selon laquelle les actes sadiques doivent être « réels et non simulés” (Réf. 12, p 574), élargissant potentiellement la définition en ajoutant ceux qui ne s’intéressent qu’aux actes simulés impliquant la souffrance. La restriction DSM-IV-TR pour le trouble transvestic qui limitait le diagnostic aux hommes hétérosexuels a été supprimée, permettant ainsi le diagnostic chez les femmes et les hommes homosexuels., La définition du trouble fétichiste a été élargie au-delà de l’accent mis sur les objets non vivants pour inclure un accent très spécifique sur les parties du corps non génitales. Ce foyer paraphilique était auparavant identifié comme partialisme et a été diagnostiqué dans les éditions précédentes du DSM sous paraphilia NOS. la mesure dans laquelle ces changements entraîneront en fait l’inclusion d’un plus grand nombre d’individus dans ces catégories n’est pas claire.

le libellé du critère B, la composante nocive, pour les troubles paraphiliques pouvant impliquer des participants non consentants a été modifié de plusieurs façons., Le critère précise maintenant qu’agir sur les pulsions paraphiliques ne peut être diagnostiqué que si le comportement implique un individu non consentant: par exemple, un diagnostic de trouble frotteuristique dans lequel le comportement de l’individu consiste à se frotter contre une personne dans une voiture de métro bondée. Comportement qui se produit avec un partenaire consentant, comme sexuellement sadique actes avec un partenaire qui a masochisme sexuel, est maintenant explicitement exclus du diagnostic.,

la seconde moitié du critère de préjudice a également été modifiée, remplaçant L’expression DSM-IV-TR « détresse marquée ou difficultés interpersonnelles” (Réf. 12, p 568) avec  » une détresse ou une déficience cliniquement significative dans les domaines sociaux, professionnels ou autres domaines importants du fonctionnement « (Réf. 1, p 689). Ce changement élargit effectivement les diagnostics de deux façons. Premièrement, il développe les types de fonctionnement qui peuvent être altérés en raison des pulsions ou des fantasmes paraphiliques., L’exigence de préjudice du DSM-IV était limitée au domaine interpersonnel, alors que celui du DSM-5 comprend à la fois le fonctionnement professionnel et « d’autres domaines importants de fonctionnement. »Deuxièmement, L’exigence DSM-IV pour » détresse marquée « a été remplacée par l’expression » détresse cliniquement significative. »Selon la façon dont on interprète le sens des termes « marqué” et « cliniquement significatif”, ce changement pourrait être interprété comme abaissant le niveau de détresse requis pour répondre au critère B.,

un nouveau critère C, qui exige un âge minimum de 18 ans, a été ajouté aux critères établis pour le trouble voyeuriste, limitant le diagnostic aux individus adultes. Selon le DSM-5, parce que « l’adolescence et la puberté augmentent généralement la curiosité et l’activité sexuelles », ce critère a été ajouté” pour atténuer le risque de pathologiser l’intérêt et le comportement sexuels normatifs pendant l’adolescence pubertaire  » (Réf. 1, p 687). Par conséquent, les pulsions voyeuristes intenses et persistantes, les fantasmes ou les comportements ne peuvent être considérés comme indicatifs d’un trouble paraphilique que s’ils persistent à l’âge adulte., Comme L’ont noté Federoff et ses collègues,15 cependant, on ne sait pas pourquoi la curiosité des adolescents impliquant des actes voyeuristes devrait être traitée différemment de la curiosité et de l’activité des adolescents similaires à propos d’autres comportements sexuels qui seraient toujours diagnostiqués comme des troubles paraphiliques dans le DSM-5, même s’ils se sont produits avant