una mujer de 30 años que tiene 9 semanas en su tercer embarazo se presenta al hospital en Riad, Arabia Saudita, con sangrado rectal indoloro. Ella explica que ha experimentado esto dos veces en los últimos 3 meses, no ha tenido estreñimiento reciente, hemorroides o cambios en los hábitos intestinales, no ha tenido cambios de peso y no ha experimentado ningún trauma físico o fiebre.,
señala que sus dos embarazos anteriores fueron a término, sin complicaciones, y que no tiene condiciones médicas conocidas ni cirugías previas.
es admitida para investigación adicional.
Las pruebas de laboratorio muestran que todos los resultados están dentro de los límites normales, incluido un recuento sanguíneo completo y un perfil de coagulación.
se realiza ultrasonido, lo que confirma la viabilidad fetal y la edad gestacional. Otras investigaciones son realizadas por un equipo multidisciplinario de alto riesgo en el embarazo; los resultados no muestran evidencia de comprometer la organogénesis fetal.,
después de que el equipo asesora a la paciente sobre los riesgos y beneficios de los procedimientos radiológicos, rechaza las exploraciones con tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM).
el paciente se somete a una sigmoidoscopia bajo sedación consciente, que revela una pequeña masa intramural fungosa a unos 40 cm del borde anal que sangra fácilmente al tacto; mide 3 × 4 cm. El resto del colon hasta el ilion terminal parece normal.,
Los médicos extraen la masa durante la sigmoidoscopia; el informe patológico describe una masa bronceada, polipoide y pedunculada de 2 × 1,1 × 1 cm. El tallo mide 0.5 × 0.5 cm. Las secciones muestran un adenoma tubulovilloso con carcinoma intramucoso focal, estadio TisNX; no se identifica invasión del tallo.
Los cirujanos extirpan completamente el pólipo, y las pruebas muestran que el margen de resección es negativo para displasia o carcinoma; por lo tanto, consideran el procedimiento como diagnóstico y, en última instancia, terapéutico.,
la paciente permanece bajo estrecha observación y seguimiento durante todo su embarazo. No tiene más sangrado rectal. Durante el resto del embarazo, recibe exámenes de ultrasonido regulares que muestran que el feto está creciendo normalmente y no tiene anomalías.
a las 12 semanas 4 días de gestación, los médicos realizan una ecografía de translucencia nucal fetal (NT) que muestra mediciones normales: longitud de la grupa de la corona de 59 mm y NT de 1.0 mm. asimismo, las exploraciones de anatomía del segundo trimestre a las 21 semanas de gestación confirman el crecimiento normal y la estructura fetal. ,
la paciente decide no someterse a más evaluaciones de TC o RM durante su embarazo, a pesar de estar segura de que estas exploraciones son seguras durante el segundo y tercer trimestre.
el equipo quirúrgico considera tranquilizadores la histopatología del pólipo completamente extirpado y la resolución completa de los síntomas del paciente. Deciden posponer más imágenes hasta después del parto a menos que el paciente desarrolle más síntomas.
a las 40 semanas de gestación, entra en trabajo de parto espontáneamente y da a luz por vía vaginal a una niña sana con puntajes normales de Apgar., La placenta se examina y se encuentra normal.
después de un período posparto sin incidentes y consulta con el equipo quirúrgico colorrectal, el paciente es dado de alta. Dos semanas después del parto, se presenta en el ambulatorio para una evaluación de seguimiento con el equipo quirúrgico, quien le aconseja hacerse una colonoscopia en un año y luego cada 3 años.,
discusión
Los médicos que informan este caso instan a los proveedores de atención médica a tener un alto índice de sospecha y a investigar a fondo las causas potencialmente no obstétricas de síntomas persistentes e inusuales durante el embarazo, incluidas las neoplasias malignas.
los autores señalan que creen que este es el primer caso reportado de detección de cáncer colorrectal intramucoso (CCR) en un pólipo durante un embarazo del primer trimestre con un resultado favorable tanto para la madre como para el feto.,
Los tumores rectales en pacientes jóvenes por lo general están mal diferenciados y tienen un potencial metastásico más alto, lo que resulta en un pronóstico precario. Si bien el CCR ocurre muy raramente durante el embarazo, con una incidencia estimada de solo 0,002%, es una de las principales causas de muerte en mujeres en edad fértil y es el séptimo cáncer más común en mujeres embarazadas (a una edad media de 31 años), incluso en ausencia de antecedentes familiares.,
el CCR durante el embarazo, que se cree que está relacionado con el aumento de los receptores de estrógeno y progesterona, se asocia con desafíos tanto de diagnóstico como de tratamiento, señalan los autores del caso. Los síntomas clínicos como estreñimiento, dolor abdominal, náuseas, vómitos, anemia y sangrado rectal pueden atribuirse erróneamente al embarazo, especialmente en presencia de hemorroides o fisuras anales.
las opciones limitadas disponibles para pruebas de diagnóstico seguras también pueden interferir con el diagnóstico oportuno., De hecho, los autores del caso señalaron que la obstrucción, perforación y metástasis del colon son más frecuentes en mujeres embarazadas con CCR que en mujeres no embarazadas con la enfermedad.
determinar el estadio del cáncer del paciente y limitar el riesgo para el feto requiere el uso de métodos de investigación óptimos y técnicas radiológicas. Si bien la colonoscopia está relativamente contraindicada durante el embarazo, sigue siendo el estándar de oro para llegar a un diagnóstico definitivo.,
las posibles complicaciones adversas incluyen desprendimiento de la placenta por la presión mecánica aplicada al útero, exposición fetal a posibles medicamentos teratogénicos y lesión fetal relacionada con hipoxia materna o hipotensión durante el procedimiento.
cuando se sospecha de cáncer rectosigmoide, se prefiere una rectosigmoidoscopia flexible suave, señalan los autores del caso. Además, se debe evitar la TC abdominal durante el primer trimestre debido al riesgo de radiación., La ecografía Abdominal y la RMN pueden usarse, pero son menos precisas que la TC para detectar micrometástasis, y la seguridad relativa de la RMN es cuestionable debido a los riesgos potenciales desconocidos asociados con el uso de agentes de contraste durante el embarazo.
las opciones de tratamiento están igualmente restringidas en el embarazo, debido a los riesgos fetales o maternos relacionados con la cirugía, que es el pilar del tratamiento, la radioterapia y la quimioterapia (según el estadio del cáncer)., En algunos casos trágicos, los médicos y el paciente y la familia se ven obligados a decidir entre salvar la vida de la madre o del bebé.
como se muestra en la literatura médica, solo 25 de los 32 casos reportados de CCR durante el embarazo resultaron en bebés nacidos vivos sanos, señalan los autores del caso. Las muertes fetales se debieron a un mortinato, prematuridad o interrupción del embarazo, no a la malignidad en sí, incluso en casos de enfermedad metastásica generalizada.,
los autores del caso también se hacen eco de la opinión predominante de que la baja incidencia actual de CCR en el embarazo es probable que aumente, como resultado de la tendencia al retraso en el parto, junto con la creciente incidencia de CCR en pacientes menores de 40 años.
con respecto a este caso, los autores señalan que, a diferencia de otras pacientes con CCR reportadas en el embarazo, esta paciente era joven, sin antecedentes familiares de CCR y su cáncer fue diagnosticado muy temprano en el embarazo. La mayoría de los casos publicados anteriormente involucraron estadios avanzados de CCR, diagnosticados tardíamente y con un pronóstico precario., Muchos de estos casos requirieron pacientes sometidos a aborto, quimioterapia y resecciones quirúrgicas.
Las guías clínicas sobre el manejo del CCR en el embarazo establecen que si el diagnóstico se realiza en las primeras 20 semanas de embarazo, retrasar el tratamiento puede conducir a la progresión de la enfermedad y poner en peligro la vida de la madre. Por lo tanto, se recomienda la interrupción del embarazo seguida de la modalidad de tratamiento adecuada según el estadio del tumor.,
conclusión
los autores del caso concluyen que para esta joven, la detección temprana del tumor motivó una resección completa durante un procedimiento de sigmoidoscopia, sin poner en peligro el útero grávido, y sugieren que un programa de cribado para mujeres embarazadas o de alto riesgo que planean un embarazo ayudaría en la detección temprana y el manejo.
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