Una donna di 30 anni che è 9 settimane alla sua terza gravidanza si presenta all’ospedale di Riyadh, in Arabia Saudita, con improvvisa indolore sanguinamento rettale. Spiega che ha sperimentato questo due volte negli ultimi 3 mesi, non ha avuto stitichezza recente, emorroidi o cambiamenti nelle abitudini intestinali, non ha avuto cambiamenti di peso e non ha subito alcun trauma fisico o febbre.,
Nota che le sue due precedenti gravidanze erano a termine, senza complicazioni, e che non ha condizioni mediche note o interventi chirurgici precedenti.
È ammessa per ulteriori indagini.
I test di laboratorio mostrano che tutti i risultati rientrano nei limiti normali, incluso un esame emocromocitometrico completo e un profilo di coagulazione.
Viene eseguita l’ecografia, che conferma la vitalità fetale e l’età gestazionale. Ulteriori indagini sono eseguite da un team multidisciplinare ad alto rischio di gravidanza; i risultati non mostrano alcuna prova di compromissione dell’organogenesi fetale.,
Dopo che il team ha informato il paziente dei rischi e dei benefici delle procedure radiologiche, declina le scansioni con tomografia computerizzata (CT) e risonanza magnetica (MRI).
Il paziente viene sottoposto a sigmoidoscopia sotto sedazione cosciente, che rivela una piccola massa intramurale fungante a circa 40 cm dal bordo anale che sanguina facilmente al tatto; misura 3 × 4 cm. Il resto del colon fino all’terminal terminale appare normale.,
I medici rimuovono la massa durante la sigmoidoscopia; il rapporto di patologia descrive una massa tan, polipoide e peduncolata che misura 2 × 1,1 × 1 cm. Il gambo misura 0,5 × 0,5 cm. Le sezioni mostrano un adenoma tubulovilloso con carcinoma intramucoso focale, stadio TisNX; non viene identificata alcuna invasione del gambo.
I chirurghi asportano completamente il polipo e i test mostrano che il margine di resezione è negativo per displasia o carcinoma; pertanto, considerano la procedura come diagnostica e, in definitiva, terapeutica.,
La paziente rimane sotto stretta osservazione e follow-up per tutta la gravidanza. Non ha ulteriori emorragie rettali. Durante il resto della gravidanza, riceve regolari esami ecografici che mostrano che il feto sta crescendo normalmente e non ha anomalie.
A 12 settimane 4 giorni di gestazione, i medici eseguono un’ecografia per la traslucenza nucale fetale (NT) che mostra misurazioni normali: lunghezza della groppa della corona di 59 mm e NT di 1,0 mm. Allo stesso modo, le scansioni anatomiche del secondo trimestre a 21 settimane di gestazione confermano la crescita normale e la struttura fetale.,
La paziente decide di non sottoporsi ad ulteriori valutazioni TC o RM durante la gravidanza, pur essendo rassicurata che queste scansioni sono sicure durante il secondo e il terzo trimestre.
L’equipe chirurgica considera rassicuranti l’istopatologia del polipo completamente asportato e la completa risoluzione dei sintomi del paziente. Decidono di posticipare l’ulteriore imaging fino a dopo il parto, a meno che il paziente non sviluppi ulteriori sintomi.
Alla gestazione di 40 settimane, entra spontaneamente in travaglio e consegna vaginalmente una bambina sana con normali punteggi Apgar., La placenta viene esaminata e trovata normale.
Dopo un periodo postpartum tranquillo e la consultazione con il team chirurgico colorettale, il paziente viene dimesso. Due settimane dopo il parto, si presenta alla clinica ambulatoriale per una valutazione di follow-up con il team chirurgico, che le consiglia di sottoporsi a una colonscopia in un anno e poi ogni 3 anni in seguito.,
Discussione
I medici che segnalano questo caso esortano gli operatori sanitari ad avere un alto indice di sospetto e ad indagare a fondo le cause potenzialmente non ostetriche di sintomi persistenti e insoliti durante la gravidanza, comprese le neoplasie.
Gli autori notano che ritengono che questo sia il primo caso riportato di rilevamento del cancro del colon-retto intramucoso (CRC) in un polipo durante una gravidanza del primo trimestre con esito favorevole sia per la madre che per il feto.,
I tumori rettali nei pazienti giovani sono solitamente scarsamente differenziati e hanno un potenziale metastatico più elevato, con conseguente prognosi infausta. Mentre la CRC si verifica molto raramente durante la gravidanza – con un’incidenza stimata di appena lo 0,002% – è una delle principali cause di morte nelle donne in età fertile ed è il settimo tumore più comune nelle donne in gravidanza (ad un’età media di 31 anni), anche in assenza di una storia familiare.,
La CRC durante la gravidanza, che si pensa sia correlata all’aumento dei recettori degli estrogeni e del progesterone, è associata a sfide diagnostiche e terapeutiche, notano gli autori del caso. Sintomi clinici come costipazione, dolore addominale, nausea, vomito, anemia e sanguinamento rettale possono essere erroneamente attribuiti alla gravidanza, specialmente in presenza di emorroidi o ragadi anali.
Le opzioni limitate disponibili per test diagnostici sicuri possono anche interferire con una diagnosi tempestiva., Infatti, gli autori del caso hanno notato che l’ostruzione del colon, la perforazione e le metastasi sono più frequenti nelle donne in gravidanza con CRC rispetto alle donne non gravide con la malattia.
Determinare lo stadio del cancro del paziente limitando il rischio per il feto richiede l’uso di metodi investigativi ottimali e tecniche radiologiche. Mentre la colonscopia è relativamente controindicata durante la gravidanza, rimane il gold standard per arrivare a una diagnosi definitiva.,
Le potenziali complicanze avverse includono distacco della placenta dalla pressione meccanica applicata all’utero, esposizione fetale a potenziali farmaci teratogeni e lesioni fetali correlate all’ipossia materna o all’ipotensione durante la procedura.
Quando si sospetta il cancro rettosigmoideo, si preferisce una delicata rettosigmoidoscopia flessibile, notano gli autori del caso. Inoltre, la TC addominale deve essere evitata durante il primo trimestre a causa del rischio di radiazioni., L’ecografia addominale e la risonanza magnetica possono essere utilizzate, ma sono meno accurate della TC nel rilevare la micrometastasi e la relativa sicurezza della risonanza magnetica è discutibile a causa dei potenziali rischi sconosciuti associati all’uso di agenti di contrasto durante la gravidanza.
Le scelte di trattamento sono analogamente limitate in gravidanza, a causa dei rischi fetali o materni coinvolti con la chirurgia, che è il pilastro del trattamento, della radioterapia e della chemioterapia (a seconda dello stadio del cancro)., In alcuni casi tragici, i medici e il paziente e la famiglia sono costretti a decidere tra salvare la vita della madre o del bambino.
Come mostrato nella letteratura medica, solo 25 dei 32 casi segnalati di CRC durante la gravidanza hanno portato a neonati sani nati vivi, notano gli autori del caso. Le morti fetali erano dovute a un parto morto, prematurità o interruzione della gravidanza, non alla malignità stessa, anche nei casi di malattia metastatica diffusa.,
Gli autori del caso fanno eco anche all’opinione prevalente che l’incidenza attualmente bassa di CRC in gravidanza è probabile che aumenti, a causa della tendenza al parto ritardato, insieme alla crescente incidenza di CRC nei pazienti di età inferiore ai 40 anni.
Per quanto riguarda questo caso, gli autori notano che, a differenza di altri pazienti segnalati con CRC in gravidanza, questo paziente era giovane, senza storia familiare di CRC, e il suo cancro è stato diagnosticato molto presto in gravidanza. La maggior parte dei casi pubblicati in precedenza riguardava stadi avanzati di CRC, diagnosticati in ritardo e con prognosi infausta., Molti di questi casi richiedevano pazienti sottoposti ad aborto, chemioterapia e resezioni chirurgiche.
Le linee guida cliniche sulla gestione della CRC in gravidanza affermano che se la diagnosi viene fatta nelle prime 20 settimane di gravidanza, ritardare il trattamento può portare alla progressione della malattia e mettere in pericolo la vita della madre. Pertanto, si raccomanda l’interruzione della gravidanza seguita dalla modalità di trattamento appropriata basata sullo stadio del tumore.,
Conclusione
Gli autori del caso concludono che per questa giovane donna, la diagnosi precoce del tumore ha richiesto una resezione completa durante una procedura di sigmoidoscopia, senza mettere in pericolo l’utero gravido, e suggeriscono che un programma di screening per donne incinte o ad alto rischio che pianificano una gravidanza aiuterebbe nella diagnosi e nella gestione precoce.
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