Eine 30-jährige Frau, die in ihrer dritten Schwangerschaft 9 Wochen alt ist, präsentiert sich dem Krankenhaus in Riad, Saudi-Arabien, mit plötzlichen schmerzlosen rektalen Blutungen. Sie erklärt, dass sie dies in den letzten 3 Monaten zweimal erlebt hat, in letzter Zeit keine Verstopfung, Hämorrhoiden oder Veränderungen der Darmgewohnheiten hatte, keine Gewichtsveränderungen hatte und kein körperliches Trauma oder Fieber hatte.,
Sie stellt fest, dass ihre beiden vorherigen Schwangerschaften Vollzeit waren, ohne Komplikationen, und dass sie keine bekannten Erkrankungen oder früheren Operationen hat.
Sie wird zur weiteren Untersuchung zugelassen.
Labortests zeigen, dass alle Ergebnisse innerhalb normaler Grenzen liegen, einschließlich eines vollständigen Blutbildes und Gerinnungsprofils.
Ultraschall wird durchgeführt, was die Lebensfähigkeit des Fötus und das Gestationsalter bestätigt. Weitere Untersuchungen werden von einem multidisziplinären, Hochrisikoschwangerschaftsteam durchgeführt; Die Ergebnisse zeigen keine Hinweise auf eine Beeinträchtigung der fetalen Organogenese.,
Nachdem das Team die Patientin über die Risiken und Vorteile der radiologischen Verfahren informiert hat, lehnt sie Scans mit Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) ab.
Der Patient wird einer Sigmoidoskopie unter bewusster Sedierung unterzogen, die eine kleine, pulsierende intramurale Masse von etwa 40 cm vom Analrand zeigt, die sich leicht anfühlt; es misst 3 × 4 cm. Der Rest des Dickdarms bis zum terminalen Ilium erscheint normal.,
Kliniker entfernen die Masse während der Sigmoidoskopie; Der Pathologiebericht beschreibt eine bräunliche, polypoide und pedunkulierte Masse von 2 × 1,1 × 1 cm. Der Stiel misst 0.5 × 0.5 cm. Abschnitte zeigen ein tubulovillöses Adenom mit fokalem intramukosalem Karzinom, Stadium TisNX; Es wird keine Stielinvasion identifiziert.
Chirurgen entfernen den Polypen vollständig, und Tests zeigen, dass der Resektionsspielraum für Dysplasie oder Karzinom negativ ist; Daher betrachten sie das Verfahren als diagnostisch und letztendlich therapeutisch.,
Die Patientin bleibt während ihrer Schwangerschaft genau beobachtet und verfolgt. Sie hat keine weiteren rektalen Blutungen. Während des Restes der Schwangerschaft erhält sie regelmäßige Ultraschalluntersuchungen, die zeigen, dass der Fötus normal wächst und keine Anomalien aufweist.
Nach 12 Wochen 4 Tagen Schwangerschaft führen Kliniker einen Ultraschall für fetale Nackentransparenz (NT) durch, der normale Messungen zeigt: Kronenrumpflänge von 59 mm und NT von 1,0 mm. Ebenso bestätigen Anatomie-Scans des zweiten Trimesters nach 21 Wochen Schwangerschaft normales Wachstum und fetale Struktur.,
Die Patientin beschließt, sich während ihrer Schwangerschaft keiner weiteren CT – oder MRT-Untersuchung zu unterziehen, obwohl sie versichert ist, dass diese Scans im zweiten und dritten Trimester sicher sind.
Das Operationsteam betrachtet die Histopathologie des vollständig ausgeschnittenen Polypen und die vollständige Auflösung der Symptome des Patienten als beruhigend. Sie beschließen, die weitere Bildgebung bis nach der Entbindung zu verschieben, es sei denn, der Patient entwickelt weitere Symptome.
Nach 40 Schwangerschaftswochen geht sie spontan in die Wehen und liefert vaginal ein gesundes Baby mit normalen Apgar-Werten., Die Plazenta wird untersucht und als normal befunden.
Nach einer ereignislosen postpartalen Phase und Rücksprache mit dem kolorektalen Operationsteam wird der Patient entlassen. Zwei Wochen nach der Entbindung stellt sie sich der Ambulanz zur Nachuntersuchung mit dem Operationsteam vor, die ihr raten, in einem Jahr und danach alle 3 Jahre eine Koloskopie durchzuführen.,
Diskussion
Kliniker, die diesen Fall melden, fordern die Gesundheitsdienstleister auf, einen hohen Verdachtsindex zu haben und potenziell nicht geburtshilfliche Ursachen für anhaltende und ungewöhnliche Symptome während der Schwangerschaft, einschließlich Malignitäten, gründlich zu untersuchen.
Die Autoren stellen fest, dass sie der Meinung sind, dass dies der erste gemeldete Fall des Nachweises von intramukösem Darmkrebs (CRC) bei einem Polypen während einer Schwangerschaft im ersten Trimester mit einem günstigen Ergebnis für Mutter und Fötus ist.,
Rektaltumoren bei jungen Patienten sind in der Regel schlecht differenziert und haben ein höheres Metastasierungspotential, was zu einer schlechten Prognose führt. Während CRC während der Schwangerschaft sehr selten auftritt-mit einer geschätzten Inzidenz von nur 0,002% -, ist es eine der häufigsten Todesursachen bei Frauen im gebärfähigen Alter und ist die siebthäufigste Krebserkrankung bei Schwangeren (im mittleren Alter von 31 Jahren), auch wenn keine Familienanamnese vorliegt.,
CRC während der Schwangerschaft, von der angenommen wird, dass sie mit erhöhten Östrogen-und Progesteronrezeptoren zusammenhängt, ist sowohl mit diagnostischen als auch mit Behandlungsherausforderungen verbunden, stellen die Fallautoren fest. Klinische Symptome wie Verstopfung, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Anämie und rektale Blutungen können der Schwangerschaft falsch zugeschrieben werden, insbesondere bei Hämorrhoiden oder Analfissuren.
Die begrenzten Optionen für sichere Diagnosetests können auch die rechtzeitige Diagnose beeinträchtigen., Tatsächlich stellten die Fallautoren fest, dass Darmverschluss, Perforation und Metastasierung bei schwangeren Frauen mit CRC häufiger auftreten als bei nicht schwangeren Frauen mit der Krankheit.
Die Bestimmung des Krebsstadiums des Patienten bei gleichzeitiger Begrenzung des Risikos für den Fötus erfordert den Einsatz optimaler Untersuchungsmethoden und radiologischer Techniken. Während die Koloskopie während der Schwangerschaft relativ kontraindiziert ist, bleibt sie der Goldstandard für eine endgültige Diagnose.,
Zu den möglichen nachteiligen Komplikationen gehören eine Plazentalösung aufgrund des mechanischen Drucks, der auf die Gebärmutter ausgeübt wird, die Exposition des Fötus gegenüber potenziellen teratogenen Medikamenten und eine Verletzung des Fötus im Zusammenhang mit Hypoxie oder Hypotonie der Mutter während des Eingriffs.
Bei Verdacht auf Rektosigmoidkrebs wird eine schonende flexible Rektosigmoidoskopie bevorzugt, stellen die Fallautoren fest. Darüber hinaus sollte die abdominale CT im ersten Trimester aufgrund des Strahlungsrisikos vermieden werden., Abdominaler Ultraschall und MRT können verwendet werden, sind jedoch beim Nachweis von Mikrometastasen weniger genau als CT, und die relative Sicherheit der MRT ist aufgrund der unbekannten potenziellen Risiken, die mit der Verwendung von Kontrastmitteln während der Schwangerschaft verbunden sind, fraglich.
Die Behandlungsmöglichkeiten sind in der Schwangerschaft aufgrund der fetalen oder mütterlichen Risiken, die mit der Operation verbunden sind, die die Hauptstütze der Behandlung, Strahlentherapie und Chemotherapie ist, ähnlich eingeschränkt (abhängig vom Stadium des Krebses)., In einigen tragischen Fällen sind Kliniker und der Patient und die Familie gezwungen, zwischen der Rettung des Lebens der Mutter oder des Babys zu entscheiden.
Wie in der medizinischen Literatur gezeigt, führten nur 25 von 32 gemeldeten Fällen von CRC während der Schwangerschaft zu gesunden lebendgeborenen Säuglingen, stellen die Fallautoren fest. Die Todesfälle des Fötus waren auf eine Totgeburt, Frühgeburt oder einen Schwangerschaftsabbruch zurückzuführen, nicht auf die Malignität selbst, selbst bei weit verbreiteten metastatischen Erkrankungen.,
Die Fallautoren spiegeln auch die vorherrschende Meinung wider, dass die derzeit geringe Inzidenz von CRC in der Schwangerschaft wahrscheinlich aufgrund des Trends zur verzögerten Geburt zusammen mit der zunehmenden Inzidenz von CRC bei Patienten unter 40 Jahren steigen wird.
In Bezug auf diesen Fall stellen die Autoren fest, dass diese Patientin im Gegensatz zu anderen berichteten Patienten mit CRC in der Schwangerschaft jung war und keine Familienanamnese von CRC hatte Krebs wurde sehr früh in der Schwangerschaft diagnostiziert. Die meisten zuvor veröffentlichten Fälle betrafen fortgeschrittene Stadien der CRC, die spät diagnostiziert wurden und eine schlechte Prognose hatten., Viele dieser Fälle erforderten Patienten, die sich einer Abtreibung, Chemotherapie und chirurgischen Resektionen unterziehen mussten.
Klinische Richtlinien zum Management von CRC in der Schwangerschaft besagen, dass eine Verzögerung der Behandlung, wenn die Diagnose in den ersten 20 Schwangerschaftswochen gestellt wird, zum Fortschreiten der Krankheit führen und das Leben der Mutter gefährden kann. Daher wird ein Absetzen der Schwangerschaft gefolgt von der geeigneten Behandlungsmodalität basierend auf dem Stadium des Tumors empfohlen.,
Schlussfolgerung
Die Fallautoren kommen zu dem Schluss, dass die Früherkennung des Tumors bei dieser jungen Frau zu einer vollständigen Resektion während eines Sigmoidoskopieverfahrens führte, ohne die Gebärmutter von Gravid zu gefährden, und schlagen vor, dass ein Screening-Programm für schwangere oder Hochrisiko-Frauen, die eine Schwangerschaft planen, die Früherkennung und das Management unterstützen würde.
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