Este estudio prospectivo examinó si la longitud de las agujas EAI es adecuada para administrar epinefrina intramuscular en pacientes pediátricos con riesgo de anafilaxia que pesaron <15 kg. Es importante destacar, aunque el Epipen ® Jr y el Allerject ® 0.,15 mg están oficialmente indicados para Niños entre 15 y 30 kg en Canadá, a menudo se prescriben en niños < 15 kg ya que no hay EAI clínicamente disponible que administre una dosis más baja de epinefrina. Las mediciones de ultrasonido del muslo anterolateral medio se realizaron con aplicación de presión para simular la presión requerida para inyectar un autoinyector., Aunque originalmente creíamos que una proporción significativa de estos niños estaba en riesgo de recibir el autoinyector subcutáneo (en lugar de intramuscular) debido a la obesidad, encontramos que una proporción significativa de estos niños estaban en riesgo de recibir los autoinyectores en el hueso. Los médicos deben ser conscientes de este riesgo potencial.
actualmente, no hay estudios clínicos publicados que evalúen si el 12.,La longitud de 7 mm de las agujas EAI es adecuada para administrar epinefrina intramuscular en pacientes pediátricos con peso <15 kg en riesgo de anafilaxia. Todos nuestros sujetos tenían un STMDmax < 12,7 mm, lo que sugiere que ninguno de estos niños tenía riesgo de que se administrara el autoinyector en el espacio subcutáneo. Nuestros hallazgos contrastan con los reportados por Stecher et al. la OMS identificó 12% de los niños con peso < 30 kg que estaban en riesgo de recibir el EAI en el espacio subcutáneo., La edad y el IMC se correlacionaron con la DTM en estos niños. Es importante señalar que este estudio incluyó a niños (1-12 años de edad) que se presentaron a los servicios de radiología o urgencias de un hospital de atención terciaria de manera no consecutiva. Los sujetos no estaban en riesgo de anafilaxia, y no se completaron los ultrasonidos con presión y mediciones en el fémur. Casi la mitad de la población del estudio era hispana y los niños que pesaban <15 kg no fueron analizados por separado., Nuestro estudio, por otro lado, evaluó principalmente niños caucásicos <15 kg que estaban en riesgo de anafilaxia. Además, se realizaron ultrasonidos con presión para simular cómo se administran los autoinyectores en el entorno «real».
nuestro estudio encontró que casi el 30% de los niños < 15 kg tenían un STBDmax <12,7 mm y por lo tanto estaban en riesgo de recibir epinefrina en el hueso. Los pacientes que pesaban <10 kg tenían un riesgo aún mayor ya que el 60% de estos sujetos tenían un STBDmax <12.,7 mm. creemos que estos hallazgos son clínicamente importantes, particularmente porque actualmente no hay ensayos controlados aleatorizados que evalúen o comparen la administración subcutánea, intramuscular, periostial, cortical, intraósea o intravenosa de epinefrina en pacientes con anafilaxia. Sin embargo, las consideraciones éticas al completar estudios de esta naturaleza pueden ser prohibitivas. En niños con antecedentes de anafilaxia, se ha demostrado que la epinefrina inyectada intramuscular en comparación con la subcutánea conduce a niveles séricos de epinefrina más altos con mayor rapidez., Este pico más rápido en los niveles de epinefrina ha sido la base para recomendar la administración de epinefrina intramuscular como el estándar de atención para la anafilaxia. La epinefrina intravenosa o intraósea se reserva para la anafilaxia grave y potencialmente mortal con hipotensión asociada, hinchazón de las vías respiratorias, broncoespasmo grave o respuesta inadecuada a la epinefrina intramuscular. La epinefrina intravenosa debe administrarse a una concentración de 1/100. 000 a una velocidad de infusión máxima de 10 mcg/min. Epipen ® Jr y Allerject ® 0.15 mg proporcionan una dosis total de epinefrina de 0.,15 mg en 1/2.000 y 1/1. 000 concentraciones respectivamente. Estas concentraciones son 50 y 100 veces la concentración sugerida para la perfusión intraósea, respectivamente. Es importante destacar que no hay estudios que confirmen que los autoinyectores penetrarían a través del fémur de los niños. Pero creemos que la aguja autoinyectora penetraría el hueso como lo respalda un reporte de caso de una mujer adulta experimentando una inyección accidental que atravesó completamente el hueso de una falange distal. Además, el grosor del hueso cortical del fémur no se ha estudiado formalmente en niños pequeños., Los estudios en animales confirman que la administración intraósea de epinefrina conduce a niveles séricos de epinefrina similares a los de la administración intravenosa. Aunque la vía de administración intravenosa o intraósea debe utilizarse en el entorno clínico apropiado, se han notificado efectos secundarios graves con la administración intravenosa de epinefrina. Por ejemplo,una mujer de 29 años tuvo un infarto de miocardio después de recibir 0,1 mL de 1/10.000 de epinefrina intravenosa., Sullivan informó que dos pacientes tenían taquicardia ventricular después de recibir una inyección intravenosa de 5 mL de 1/10.000 epinefrina. También hay un reporte de un niño de 5 meses de peso de 7 kg que presentó una reacción alérgica a un servicio de urgencias y recibió 0,7 mL de 1/1.000 de epinefrina subcutánea dos veces y luego 0,7 mL de 1/1. 000 de epinefrina intravenosa. El bebé tuvo un paro cardíaco y no pudo ser reanimado., Aunque estos informes involucran casos en los que la epinefrina se administró en dosis o concentraciones más altas que las recomendadas actualmente, ilustran los riesgos potenciales de la epinefrina intravenosa e intraósea.
Los niños que pesan <15 kg con un STBDmax < 12,7 mm a los que se les prescribe un EAI corren el riesgo de inyectar una dosis más concentrada y más alta de lo recomendado de epinefrina en el espacio intraóseo. Hay varias estrategias que podrían considerarse para ayudar al médico a lidiar con este problema., Idealmente, todos los niños que requieren una EAI deben tener una medición STBDmax con ultrasonido para identificar a aquellos que pueden estar en riesgo de administración intraósea. En los niños en riesgo, se podrían considerar otras formas de epinefrina inyectable, como el suministro de jeringas separadas (con longitudes de aguja variables) y viales de epinefrina. Sin embargo, un estudio sugiere que los padres de estos niños pueden no ser capaces de elaborar las dosis adecuadas de epinefrina de manera confiable en un plazo razonable para controlar la anafilaxia., Otra estrategia sería instruir al padre o proveedor de cuidado del niño para que apriete la pierna y el músculo en el lugar de la inyección para que el EAI no comprima el músculo. En la mayoría de los pacientes, creemos que esto llevaría a la inyección intramuscular. Si se utiliza esta estrategia, las personas que se inyectan deben tener cuidado de no inyectarse el dispositivo en su propia mano. Los fabricantes también deben considerar el desarrollo de autoinyectores con longitudes de aguja (y dosis) variables y / o dispositivos que requieren menos presión para la administración, ya que esto aumentaría la probabilidad de inyección intramuscular., También se requieren estudios más exhaustivos que evalúen la farmacocinética y la farmacodinámica de la inyección de epinefrina en el periostio, el hueso cortical o el espacio intraóseo.
Las principales fortalezas de este estudio fueron que la cohorte de pacientes incluyó niños con riesgo de anafilaxia que pesaron <15 kg, se utilizó la variable principal STBDmax y se realizaron mediciones ecográficas en el lugar adecuado para la aplicación de la EAI. Los hallazgos de esta investigación revelan una deficiencia potencial en nuestro enfoque actual de la anafilaxia.,
una limitación de este estudio fue que se realizó en una sola clínica. Es posible que los hallazgos difieran si se utiliza un diseño de estudio multicéntrico. Por lo tanto, sugerimos que un estudio similar sea replicado en otros centros. Una segunda limitación fue que un médico realizó todas las mediciones de ultrasonido de una manera no ciega. Sin embargo, creemos que los datos recogidos eran precisos, ya que las mediciones eran fáciles de realizar y fácilmente reproducibles., La máquina de ultrasonido incluyó una herramienta fácil de usar para determinar con precisión las medidas para cada variable evaluada en nuestro estudio. Una tercera limitación es que el médico aplicó la presión máxima al muslo sin utilizar ningún método de cuantificación formal de la presión aplicada con la sonda de ultrasonido. Creemos que, en muchos niños, el uso «en la vida real» del autoinyector en realidad puede conducir a una mayor compresión muscular y/o un mayor riesgo de inyectarse en el hueso de lo que se observó en nuestro estudio., Esto puede ocurrir porque los padres pueden aplicar una mayor fuerza al inyectar los autoinyectores, el área de superficie de los autoinyectores actualmente disponibles es menor que la de la sonda de ultrasonido y/o el dispositivo puede administrarse en un área donde el grosor muscular es menor que en el muslo anterolateral medio. En estudios futuros, sugerimos que se midan las presiones requeridas para activar los diversos tipos de autoinyectores y que estas presiones se apliquen para las mediciones de ultrasonido., La presión requerida y la profundidad de Compresión Muscular pueden variar para cada dispositivo y, posiblemente, para cada paciente individual. Una limitación final de este estudio es que los datos no se analizaron para abordar otras EAI aparte del Epipen® Jr y el Allerject® 0.15 mg. El riesgo es probablemente similar para la inyección en el hueso con el Epipen ® Jr y el Allerject ® 0.15 mg. Pero el área de superficie y la presión requerida para inyectar estos dispositivos pueden afectar la profundidad de inyección. Estos productos, así como los productos que estén disponibles más adelante, deben compararse en estudios futuros.
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