US Pharm. 2014;39(8):24-29.
resumen: la incontinencia urinaria afecta tanto a hombres como a mujeres, y especialmente a los ancianos. La Agency for Health Care Policy and Research identificó cuatro tipos de incontinencia urinaria: estrés, urgencia, mixta y desbordamiento., Los agentes farmacológicos incluyendo estrógenos orales, alfabloqueantes, hipnóticos sedantes, antidepresivos, antipsicóticos, inhibidores de la ECA, diuréticos del asa, antiinflamatorios no esteroideos y bloqueadores de los canales de calcio han sido implicados hasta cierto punto en la aparición o exacerbación de la incontinencia urinaria. El farmacéutico debe considerar los medicamentos que inducen la incontinencia urinaria al revisar los perfiles de los pacientes.
en humanos sanos, la micción ocurre a intervalos varias veces al día, a pesar de que los riñones producen orina continuamente., Esto significa que la vejiga debe almacenar orina durante varias horas, una característica que requiere que la musculatura del tracto de salida de la vejiga se contraiga para generar resistencia. Las alteraciones de esta función de almacenamiento de la vejiga conducen a la incontinencia urinaria. Una serie de factores pueden ser responsables, incluyendo la enfermedad y los efectos adversos del tratamiento médico.1
se han propuesto varios medicamentos como posibles causas de la incontinencia urinaria inducida por medicamentos, incluidos los antagonistas alfa1-adrenoceptores, los antipsicóticos, las benzodiacepinas, los antidepresivos y los medicamentos utilizados para la terapia de reemplazo hormonal.,1 Puesto que las drogas se metabolizan y se excretan con frecuencia en la orina, el tracto urinario inferior es particularmente vulnerable a los efectos adversos. Además, los carcinógenos o agentes inflamatorios en la orina están muy cerca del epitelio durante períodos prolongados cuando se almacenan en la vejiga. Los medicamentos pueden causar incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia o incontinencia de desbordamiento.2
Este artículo analiza los diferentes tipos de incontinencia, sus causas y los posibles mecanismos subyacentes a la incontinencia resultante de los medicamentos.,
Epidemiología
La prevalencia de incontinencia urinaria aumenta con la edad, con una prevalencia global de 38% en mujeres y 17% en hombres. En las mujeres, la prevalencia es de alrededor del 12,5% en las de 60 a 64 años y aumenta a alrededor del 20,9% en las de ≥85 años. Además, se ha observado una mayor prevalencia en las mujeres blancas no hispanas (41%) en comparación con las negras no hispanas (20%) y las Mexicoamericanas (36%).3 en un estudio similar, la prevalencia de incontinencia semanal fue mayor entre las mujeres hispanas, seguidas por las mujeres blancas, negras y asiáticas.,4
en los varones, la prevalencia aumenta con la edad, pasando del 11% en los de 60 a 64 años al 31% en los de ≥85 años. La tasa de incontinencia en los hombres negros es similar a la de las mujeres negras, pero en los hombres blancos y mexicoamericanos, la tasa es 2.5 veces menor que en las mujeres de la misma etnia.3
la incontinencia Urinaria puede ser subestimada, debido a la embarazosa naturaleza de la condición.,
tipos de incontinencia
de acuerdo con las directrices de práctica clínica emitidas por la Agency for Health Care Policy and Research (ahora llamada Agency for Healthcare Research and Quality), hay cuatro tipos de incontinencia: estrés, urgencia, mixta y desbordamiento. Otras guías identifican la incontinencia funcional como un quinto tipo.5-8 la tabla 1 describe los diversos tipos de incontinencia con más detalle, junto con los enfoques habituales utilizados en el manejo de cada uno.,5-10
Mecanismos de la Continencia Urinaria
En individuos sanos, la vejiga urinaria sentidos el volumen de orina por medio de la distensión. La distensión de la vejiga excita las fibras aferentes a-delta (y las fibras C, En una condición patológica) que transmiten información al centro de almacenamiento Pontino en el cerebro. El cerebro, a su vez, desencadena impulsos eferentes para mejorar el almacenamiento de orina a través de la activación de la inervación simpática del tracto urinario inferior (nervio hipogástrico)., Estos impulsos también activan los nervios somático, pudendo y Sacro.1
los nervios hipogástricos liberan norepinefrina para estimular los adrenoceptores beta3 en el detrusor y los adrenoceptores alfa1 en el cuello de la vejiga y la uretra proximal. El papel de los adrenoceptores beta3 es mediar la relajación del músculo liso y aumentar el cumplimiento de la vejiga, mientras que el de los adrenoceptores alfa1 es mediar la contracción del músculo liso y aumentar la resistencia a la salida de la vejiga.,1 los nervios somático, pudendo y Sacro liberan acetilcolina para actuar sobre los receptores nicotínicos en el músculo estriado en la uretra distal y el suelo pélvico, que se contraen para aumentar la resistencia a la salida de la vejiga.1
la salida simpática eferente y la salida somática se detienen cuando la señalización aferente al cerebro excede un cierto umbral. En este punto, el flujo de salida parasimpático se activa a través de los nervios pélvicos. Estos nervios liberan acetilcolina, que luego actúa sobre los receptores muscarínicos en las células del músculo liso detrusor para causar contracción., Un número de transmisores, incluyendo dopamina y serotonina, y endorfinas están involucrados en este proceso.1
agentes farmacológicos causantes de incontinencia urinaria
una variedad de fármacos han sido implicados en la incontinencia urinaria, y se ha intentado determinar el mecanismo responsable a partir de la comprensión actual de los procesos involucrados en la continencia y los transmisores que desempeñan un papel. Cada uno de los procesos descritos anteriormente puede ser manipulado por agentes farmacológicos para causar uno o más tipos de incontinencia.,
los medicamentos comúnmente identificados en la incontinencia urinaria incluyen anticolinérgicos, agonistas alfa-adrenérgicos, antagonistas alfa, diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio, hipnóticos sedantes, inhibidores de la ECA y medicamentos antiparkinsonianos. Dependiendo del modo de acción, el efecto puede ser directo o indirecto y puede conducir a cualquiera de los tipos de incontinencia. Teniendo en cuenta estos factores, es importante considerar la terapia farmacológica de un paciente como causa de incontinencia, particularmente en pacientes con incontinencia de Nueva aparición y en pacientes de edad avanzada, en los que la polifarmacia es común.,11,12
por otro lado, un agente farmacológico o cualquier otro factor que resulte en retención urinaria crónica puede conducir a un aumento de la presión intravesical y una pérdida de goteo resultante de orina. De esta manera, los medicamentos que causan retención urinaria pueden conducir indirectamente a la incontinencia de desbordamiento.2
antagonistas alfa-adrenérgicos: como se describió anteriormente, la estimulación de alfa1-adrenoceptores por norepinefrina conduce a una mayor resistencia a la salida de la vejiga., Se ha demostrado que los adrenoceptores alfa1 influyen en la función del tracto urinario inferior no solo a través de un efecto directo sobre el músculo liso, sino también a nivel de los ganglios de la médula espinal y las terminales nerviosas. De esta manera, median las salidas simpáticas, parasimpáticas y somáticas hacia la vejiga, el cuello de la vejiga, la próstata y el esfínter uretral externo.13 el bloqueo de estos receptores con agentes como prazosina, doxazosina y terazosina conduciría, por lo tanto, a una reducción de la resistencia a la salida de la vejiga y, en consecuencia, a la incontinencia.,2 Un estudio encontró que el uso de alfabloqueantes aumentó el riesgo de incontinencia urinaria en mujeres afroamericanas y blancas mayores casi cinco veces.14 otro estudio mostró que casi la mitad de las mujeres que tomaron un alfabloqueante informaron incontinencia urinaria.La Fenoxibenzamina, un antagonista alfa-adrenoceptor irreversible no selectivo, se ha asociado con incontinencia urinaria de esfuerzo.1
es útil tener en cuenta que muchos antidepresivos y antipsicóticos exhiben una considerable actividad antagonista alfa1-adrenoceptor.,1
agonistas alfa-adrenérgicos: los agonistas alfa-adrenérgicos como la clonidina y la metildopa imitan la acción de la norepinefrina en los receptores. De esta manera pueden contraer el cuello de la vejiga, causando retención urinaria y así desbordar la incontinencia urinaria.2,16-18
antipsicóticos: varios antipsicóticos se han asociado con la incontinencia urinaria, incluyendo clorpromazina, tioridazina, clorprotixeno, tiotixeno, Trifluoperazina, flufenazina (incluyendo enantato y decanoato), haloperidol y pimozida.19-24 la incontinencia ocurre en una amplia gama de dosis antipsicóticas., Además, mientras que algunos pacientes experimentan incontinencia urinaria pocas horas después de iniciar la terapia antipsicótica, otros no experimentan incontinencia durante semanas después del inicio. En la mayoría de los casos, la incontinencia remite espontáneamente tras la interrupción del antipsicótico. Los antipsicóticos típicos son principalmente antagonistas de la dopamina y conducen a la incontinencia urinaria de esfuerzo, mientras que los antipsicóticos atípicos son antagonistas de los receptores de serotonina.,24 los antipsicóticos también causan incontinencia por uno o más de los siguientes mecanismos: bloqueo alfa-adrenérgico, bloqueo dopaminérgico y acciones colinérgicas en la vejiga.25 debido a estas complejas interacciones fármaco-receptor, no se puede dar una descripción generalizada de cómo los antipsicóticos causan incontinencia urinaria.1
si no es posible suspender el antipsicótico, la incontinencia urinaria causada por antipsicóticos se puede controlar con una variedad de agentes farmacológicos. La desmopresina es quizás el agente terapéutico más eficaz, pero también el más caro, disponible para este uso., Otros agentes incluyen pseudoefedrina, oxibutinina, benztropina, trihexifenidilo y agonistas dopaminérgicos.25
antidepresivos: hay una serie de clases de antidepresivos, todos con propiedades farmacológicas variables. Esto hace que sea difícil generalizar los mecanismos subyacentes que conducen a la incontinencia urinaria como resultado del uso de antidepresivos. Sin embargo, todos los antidepresivos resultan en retención urinaria y, eventualmente, en incontinencia de desbordamiento. La mayoría de los antidepresivos son inhibidores de la captación de norepinefrina y/o serotonina., Algunos también actúan como antagonistas de los receptores adrenérgicos, colinérgicos o histaminérgicos a dosis terapéuticas.1
diuréticos: el propósito de un diurético es aumentar la formación de orina por los riñones. Como resultado, los diuréticos aumentan la frecuencia urinaria y pueden causar urgencia urinaria e incontinencia al abrumar la capacidad vesical del paciente. Un estudio reportó una relación entre diuréticos y/o condiciones asociadas con su uso e incontinencia urinaria en mujeres que viven en la comunidad.,26 en otro estudio, el uso de un diurético de asa con un alfabloqueante casi duplicó el riesgo de incontinencia urinaria en comparación con los alfabloqueantes solos, pero no se observó un aumento del riesgo cuando se agregaron diuréticos tiazídicos o diuréticos ahorradores de potasio a los alfabloqueantes.27
bloqueadores de los canales de calcio: los bloqueadores de los canales de calcio disminuyen la contractilidad del músculo liso en la vejiga. Esto causa retención urinaria y, en consecuencia, conduce a la incontinencia de desbordamiento.10
sedantes-hipnóticos: sedantes-hipnóticos resultan en inmovilidad secundaria a la sedación que conduce a la incontinencia funcional.,10 Además, las benzodiacepinas pueden causar relajación del músculo estriado debido a sus efectos sobre los receptores de ácido gamma-aminobutírico Tipo A en el sistema nervioso central.1,28
inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina: el sistema renina-angiotensina existe específicamente en la vejiga y la uretra. El bloqueo de los receptores de la angiotensina con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina disminuye tanto la hiperactividad detrusora como el tono del esfínter uretral, lo que lleva a una reducción de la incontinencia de urgencia y a un aumento de la incontinencia urinaria de esfuerzo.,29 Además, los inhibidores de la ECA pueden resultar en una tos seca crónica que puede causar incontinencia de esfuerzo. Esto se demostró en una paciente con cistocele que estaba recibiendo enalapril. El paciente desarrolló tos seca e incontinencia de esfuerzo, que cesó a las 3 semanas de suspender el inhibidor de la ECA.
estrógenos: un estudio mostró que el estrógeno oral y transdérmico, con o sin progestina, aumentó el riesgo de incontinencia urinaria en un 45% a 60% en mujeres ancianas residentes en la comunidad.,14 un resumen de ensayos aleatorizados y controlados también mostró que el uso de estrógeno oral aumentó el riesgo de incontinencia urinaria en un 50% a 80%.30
hidroxicloroquina: recientemente se ha identificado La hidroxicloroquina como un agente que puede inducir incontinencia urinaria. Actualmente solo hay un informe que apoya esta conclusión. En este informe, una paciente de 71 años desarrolló incontinencia urinaria como reacción adversa a la hidroxicloroquina administrada en dosis terapéuticas para tratar la artritis reumatoide., Incontinencia urinaria remitida con retirada del medicamento y reapareció cuando se readministró el medicamento.31
Conclusión
Una variedad de fármacos se han asociado con la incontinencia urinaria. Esto puede deberse a incontinencia directa o incontinencia de desbordamiento secundaria a retención urinaria., Al revisar los perfiles de los pacientes, los farmacéuticos deben tener en cuenta el uso de estrógenos orales, alfabloqueantes, hipnóticos sedantes, antidepresivos, antipsicóticos, inhibidores de la ECA, diuréticos de asa, antiinflamatorios no esteroideos y bloqueadores de los canales de calcio que pueden provocar incontinencia urinaria. Es importante tener en cuenta que algunos pacientes con incontinencia que toman estos medicamentos pueden sentirse demasiado avergonzados para discutir su condición voluntariamente.
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