enfermedad hepática alcohólica (ALD)

el hígado es uno de los órganos más grandes y complejos del cuerpo. Almacena energía vital y nutrientes, fabrica proteínas y enzimas necesarias para una buena salud, protege al cuerpo de enfermedades, y descompone (o metaboliza) y ayuda a eliminar toxinas dañinas, como el alcohol, del cuerpo.

por BruceBlaus (trabajo propio), a través de Wikimedia Commons

el hígado es capaz de realizar estas tareas porque millones de células trabajan en equipo durante todo el día., Todo lo que entra al cuerpo a través de la boca se digiere en el estómago y los intestinos.

estas materias primas luego entran en la fábrica de hígado a través del torrente sanguíneo y las células del hígado del trabajador las descomponen, las purifican, fabrican productos útiles y se deshacen de los productos dañinos.

debido a que el hígado es el principal órgano responsable de metabolizar el alcohol, es especialmente vulnerable a lesiones relacionadas con el alcohol., Incluso tan solo tres bebidas a la vez pueden tener efectos tóxicos en el hígado cuando se combinan con ciertos medicamentos de venta libre, como los que contienen paracetamol.

de esteatosis a cirrosis

la enfermedad hepática alcohólica (ALD) incluye tres afecciones: hígado graso, hepatitis alcohólica y cirrosis. El consumo excesivo de alcohol durante tan solo unos pocos días puede provocar hígado «graso» o esteatosis, la etapa más temprana de la enfermedad hepática alcohólica y el trastorno hepático inducido por el alcohol más común.

la esteatosis se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa dentro de las células hepáticas., Sin embargo, esta condición se puede revertir cuando se detiene el consumo de alcohol.

beber en exceso durante períodos más largos puede conducir a una condición más grave y potencialmente mortal, hepatitis alcohólica, una inflamación del hígado. Los síntomas incluyen náuseas, falta de apetito, vómitos, fiebre, dolor abdominal y sensibilidad, ictericia y, a veces, confusión mental. Los científicos creen que si la bebida continúa, en algunos pacientes esta inflamación eventualmente conduce a la cirrosis alcohólica, en la que las células hepáticas sanas son reemplazadas por tejido cicatricial (fibrosis), dejando al hígado incapaz de realizar sus funciones vitales.,

la presencia de hepatitis alcohólica es una bandera roja que la cirrosis puede seguir pronto: hasta el 70 por ciento de todos los pacientes con hepatitis alcohólica eventualmente pueden desarrollar cirrosis. Los pacientes con hepatitis alcohólica que dejan de beber pueden tener una recuperación completa de la enfermedad hepática, o aún pueden desarrollar cirrosis.

la cirrosis hepática es una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos. En 2000, fue la 12a causa principal de muerte. Las tasas de mortalidad por cirrosis varían sustancialmente entre los grupos de edad: son muy bajas entre los jóvenes, pero aumentan considerablemente en la mediana edad., De hecho, la cirrosis es la cuarta causa principal de muerte en personas entre los 45-54.

otros factores que influyen en el desarrollo de la ALD

otros factores además del alcohol también pueden influir en el desarrollo de la ALD, incluidos factores demográficos y biológicos como el origen étnico y racial, el género, la edad, la educación, los ingresos, el empleo y los antecedentes familiares de problemas con la bebida.

Las mujeres tienen mayor riesgo que los hombres de desarrollar cirrosis. Este mayor riesgo puede ser el resultado de diferencias en la forma en que se absorbe y descompone el alcohol., Cuando una mujer bebe, el alcohol en su torrente sanguíneo alcanza un nivel más alto que el de un hombre, incluso si ambos están bebiendo la misma cantidad. Los productos químicos involucrados en la descomposición del alcohol también difieren entre hombres y mujeres.

por ejemplo, los estómagos de las mujeres pueden contener menos de una enzima clave (alcohol deshidrogenasa) necesaria para la descomposición inicial del alcohol. Esto significa que una mujer descompone el alcohol a un ritmo más lento, exponiendo su hígado a concentraciones más altas de alcohol en la sangre durante períodos más largos de tiempo, una situación que es potencialmente tóxica para el hígado., Las diferencias en la forma en que el cuerpo de una mujer descompone y elimina el alcohol también pueden estar relacionadas con la cantidad y la frecuencia con que bebe, el hecho de que el estrógeno esté presente en su cuerpo e incluso el tamaño de su hígado.

diagnosticar la ALD

diagnosticar la ALD es un desafío. Un historial de consumo excesivo de alcohol junto con ciertos signos físicos y pruebas de laboratorio positivas para la enfermedad hepática son los mejores indicadores de la enfermedad. La dependencia del Alcohol no es necesariamente un requisito previo para la ALD, y la ALD puede ser difícil de diagnosticar porque los pacientes a menudo minimizan o niegan su abuso de alcohol., Aún más confuso es el hecho de que los exámenes físicos y los hallazgos de laboratorio pueden no apuntar específicamente a la ALD.

el diagnóstico generalmente se basa en pruebas de laboratorio de tres enzimas hepáticas: gamma-glutamiltransferasa (GGT), aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). La enfermedad hepática es el diagnóstico más probable si el nivel de AST es más del doble que el de ALT, una proporción que algunos estudios han encontrado en más del 80 por ciento de los pacientes con enfermedad hepática alcohólica. Un nivel elevado de la enzima hepática GGT es otro indicador de consumo excesivo de alcohol y daño hepático.,

de las tres enzimas, la GGT es el mejor indicador de consumo excesivo de alcohol, pero la GGT está presente en muchos órganos y también aumenta con otras drogas, por lo que los niveles altos de GGT no necesariamente significan que el paciente esté abusando del alcohol.

Hepatitis C y enfermedad hepática alcohólica

La Hepatitis C es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis C (VHC). Por lo general, las personas se infectan después de entrar en contacto con la sangre de una persona infectada. Compartir agujas u otro equipo para inyectarse drogas es la forma más común de propagar el VHC., La enfermedad también puede transmitirse por contacto sexual. Alrededor de 4 millones de personas en los Estados Unidos tienen VHC, y entre 10,000 y 12,000 mueren cada año.

la infección por el VHC es particularmente común en alcohólicos con enfermedad hepática. El consumo excesivo de alcohol acelera la progresión de los pacientes del VHC crónico a la cirrosis (una afección en la que el tejido cicatricial fibroso reemplaza al tejido hepático sano) y al cáncer de hígado (específicamente, el carcinoma hepatocelular, la forma más común de cáncer de hígado) (5)., Aunque menos estudios han examinado los efectos del consumo moderado de alcohol en el curso de la enfermedad hepática en pacientes con VHC, hay algunos indicios de que el consumo de alcohol en el rango moderado a intenso puede aumentar el riesgo de los pacientes infectados por el VHC de desarrollar fibrosis hepática y cirrosis (6). La investigación sobre si el género tiene algún efecto en la conexión entre el consumo de alcohol y la progresión de la enfermedad hepática en pacientes con VHC es muy limitada.,

los análisis de sangre pueden diagnosticar la infección por el VHC, ya sea mediante la detección de anticuerpos contra el virus o mediante la detección de la presencia y Cantidad del material genético del virus en sí. Actualmente no existe una vacuna para la hepatitis C. El tratamiento estándar incluye el uso de tratamiento antiviral (interferón alfa con ribavirina).

la abstinencia estricta del alcohol es importante durante el tratamiento, ya que se ha demostrado que el consumo excesivo de alcohol durante el tratamiento dificulta la respuesta de los pacientes al tratamiento (8)., Además, la depresión, la irritabilidad y la ansiedad-efectos secundarios que ocurren en el 20 al 30 por ciento de los pacientes que reciben tratamiento con interferón-pueden ser especialmente difíciles de manejar en pacientes con antecedentes de alcoholismo, lo que tal vez los pone en mayor riesgo de recaer en el consumo de alcohol . Por lo tanto, para que el tratamiento sea más exitoso, los médicos recomiendan que los pacientes alcohólicos se abstengan de beber alcohol al menos 6 meses antes de comenzar la terapia con interferón. Los bebedores ligeros a moderados pueden comenzar el tratamiento inmediatamente y no necesitan un período de abstinencia antes de comenzar la terapia.,

tratamiento para la enfermedad hepática alcohólica

las estrategias de tratamiento para la ALD incluyen cambios en el estilo de vida para reducir el consumo de alcohol, el tabaquismo y la obesidad; terapia nutricional; terapia farmacológica; y posiblemente trasplante de hígado (en caso de cirrosis).

cambios en el estilo de vida

La abstinencia de alcohol es vital para prevenir lesiones hepáticas adicionales, cicatrices y posiblemente cáncer de hígado; parece beneficiar a los pacientes en cada etapa de la enfermedad., Aunque solo unos pocos estudios han analizado específicamente los efectos de la abstinencia en la progresión de la ALD, prácticamente todos han demostrado que la abstinencia de alcohol es beneficiosa.

Muchas personas que beben alcohol también fuman cigarrillos, y los estudios europeos han encontrado que la cicatrización del hígado ocurre más rápidamente en pacientes con ALD que fuman. La obesidad es otro factor asociado con la enfermedad hepática, específicamente, el desarrollo de hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica, un trastorno similar a la hepatitis alcohólica., Por lo tanto, dejar de fumar y mantener un peso saludable son dos medidas más que los pacientes pueden tomar para reducir o prevenir lesiones hepáticas adicionales.

tratamiento nutricional

aunque las bebidas alcohólicas contienen calorías, la investigación sugiere que bajo ciertas condiciones estas calorías no tienen tanto valor para el cuerpo como las derivadas de otros nutrientes. Además, muchos alcohólicos sufren de desnutrición, lo que puede provocar daño hepático y deterioro de la función hepática., Muchos bebedores ingieren menos de la cantidad diaria recomendada de carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas (A, C y B, especialmente tiamina) y minerales (como calcio y hierro).

para prevenir estas deficiencias, los médicos deben proporcionar a los alcohólicos una dieta equilibrada. Los suplementos dietéticos pueden prevenir o aliviar algunos de los efectos dañinos del alcohol. Por ejemplo, el daño cerebral resultante de la falta de vitamina B1, que puede conducir a afecciones como el síndrome de Wernicke-Korsakoff, se puede revertir hasta cierto punto., Debido a que la vitamina B1 generalmente se puede administrar de manera segura, los médicos a menudo recomiendan que todos los alcohólicos que se someten a tratamiento reciban 50 miligramos de tiamina por día (ya sea por inyección si los pacientes están hospitalizados o por vía oral). Los alcohólicos también deben recibir suplementos de vitaminas B2 (riboflavina) y B6 (piridoxina) en dosis que se encuentran en multivitaminas estándar. La vitamina A, sin embargo, puede ser tóxica cuando se combina con el alcohol y debe administrarse solo a aquellos alcohólicos que tienen una deficiencia bien documentada y que pueden detener o reducir significativamente su consumo de alcohol.,

además de los suplementos dietéticos, los alcohólicos con desnutrición moderada podrían beneficiarse del tratamiento con esteroides anabólicos. Estos compuestos, que se derivan de la hormona masculina testosterona, se pueden usar a corto plazo para promover la «acumulación» general del cuerpo y, por lo tanto, pueden ayudar al alcohólico a recuperarse mejor de la desnutrición.

terapias emergentes

Los estudios con animales están ayudando a los investigadores a encontrar otros suplementos dietéticos que pueden ayudar en el tratamiento de la enfermedad hepática., Por ejemplo, comer ciertas grasas saludables (llamadas triglicéridos de cadena media o MCT) puede ayudar a reducir la acumulación de grasas dañinas en el hígado. Los MCT generalmente están disponibles solo en tiendas de alimentos saludables como un suplemento dietético.

el estrés oxidativo juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad hepática alcohólica. El estrés oxidativo ocurre cuando las moléculas de oxígeno dañinas, o radicales libres, se forman en el cuerpo. Estas moléculas están altamente cargadas y son muy inestables. Causan cambios celulares en su esfuerzo por emparejarse con la molécula más cercana disponible, dañando las células y modificando su función., Los antioxidantes pueden ayudar a prevenir este daño de los radicales libres.

un antioxidante importante, glutatión, o GSH, no se puede utilizar como suplemento porque esta sustancia no puede entrar directamente en las células amenazadas por el estrés oxidativo. Sin embargo, los investigadores están utilizando un compuesto precursor, la molécula S-adenosilmetionina (SAMe), que puede entrar en las células y luego descomponerse para formar el antioxidante útil., Cuando se administró SAMe a pacientes con cirrosis alcohólica en un ensayo clínico, fueron significativamente menos propensos a morir o requerir un trasplante de hígado dentro de los próximos 2 años, en comparación con los pacientes que habían recibido una sustancia inactiva (es decir, un placebo). Además, el estudio no detectó prácticamente ningún efecto secundario dañino del mismo tratamiento. Por lo tanto, este enfoque parece ser prometedor para el tratamiento de los pacientes con ALD.

terapia farmacológica

no existe terapia aprobada por la FDA para la cirrosis alcohólica o la hepatitis alcohólica., Sin embargo, se han usado varios medicamentos «fuera de la etiqueta», incluyendo pentoxifilina (PTX) y corticosteroides. PTX demostró ser eficaz en pacientes con hepatitis alcohólica grave. Akriviadis y colegas (21) trataron 49 pacientes con PTX y 52 pacientes con placebo (vitamina B12) durante 4 semanas y encontraron que PTX mejoró la supervivencia: 12 pacientes con PTX murieron (24.5 por ciento), en comparación con 24 pacientes con placebo (46 por ciento).

aunque los corticosteroides son la forma de terapia más ampliamente estudiada para la hepatitis alcohólica, su utilidad puede ser solo a corto plazo., Mathurin y sus colegas informaron una mejora significativa de la supervivencia a los 28 días (85 por ciento vs.65 por ciento) en pacientes con hepatitis alcohólica gravemente enfermos, pero esta ventaja de supervivencia no se extendió mucho más de un año. La mayoría de los investigadores están de acuerdo en que si se usan corticosteroides, deben reservarse para los pacientes con la enfermedad hepática más grave. Además, los esteroides tienen efectos secundarios bien documentados, incluido el aumento del riesgo de infección, que ya es sustancial en pacientes con hepatitis alcohólica.,

Trasplante Hepático

El Trasplante Hepático actualmente es el único tratamiento definitivo para la insuficiencia hepática grave (etapa terminal). Entre 1992 y 2001 se realizaron en los Estados Unidos un total de 41.734 trasplantes de hígado con órganos de cadáveres. De estos, el 12,5% se realizó en pacientes con ALD y el 5,8% en pacientes con ALD y una infección concurrente con el virus de la hepatitis C (VHC), lo que hace que la ALD sea la segunda razón más frecuente (después de la infección por el VHC sola) para el trasplante.,

Los pacientes con ALD deben someterse a una evaluación exhaustiva para determinar si son candidatos adecuados para el trasplante. Este examen de detección aborda cualquier problema médico coexistente, como daño cardíaco, cáncer, pancreatitis y osteoporosis, que podría influir en el resultado del trasplante. Incluye una evaluación psicológica para identificar a aquellos pacientes que tienen más probabilidades de permanecer abstinentes y cumplir con el estricto régimen médico que sigue el procedimiento.,

para que el trasplante tenga éxito en pacientes alcohólicos es esencial que permanezcan abstinentes después de la cirugía y cumplan con un régimen médico exigente (por ejemplo, tomar constantemente los medicamentos antireyección necesarios). La realización rutinaria de evaluaciones psiquiátricas antes de incluir a los pacientes en la lista de candidatos para trasplante ayuda a identificar a aquellos que pueden no ser capaces de cumplir con estos criterios.,

debido a la escasez de órganos donados, el trasplante a pacientes con enfermedad hepática alcohólica sigue siendo controvertido, principalmente por la preocupación de que el hígado trasplantado podría ser «desperdiciado» si un paciente recidiva al consumo y daña el hígado nuevo también. Sin embargo, las tasas de recaída en los pacientes después del trasplante son más bajas que en los pacientes sometidos a tratamiento de alcoholismo, y las recaídas graves que afectan negativamente al hígado trasplantado o al paciente son poco frecuentes., Por el contrario, los pacientes que reciben un trasplante debido a una infección con los virus de la hepatitis B O C generalmente experimentan recurrencia de la enfermedad y son más propensos a perder el hígado trasplantado debido a la recurrencia de estas infecciones.

otra preocupación es que los pacientes con ALD no podrán cumplir con el régimen de medicación antirreyección, pero esto no ha sido respaldado por la investigación., Las tasas de rechazo hepático son similares para los pacientes trasplantados por ALD y los trasplantados por otros tipos de enfermedad hepática, lo que indica tasas comparables de cumplimiento con los medicamentos antirreyección. Finalmente, se creía que los pacientes con ALD utilizarían más recursos, incurriendo así en costos más altos que los pacientes sin ALD, pero nuevamente esta suposición no ha sido corroborada por la evidencia de la investigación.

en contraste con estas suposiciones negativas sobre el uso de trasplantes hepáticos en pacientes con ALD, muchos médicos sostienen que la ALD es, de hecho, una excelente razón para el trasplante hepático., La mejora general en los pacientes con ALD después del trasplante, incluyendo una mayor productividad y una mejor calidad de vida, apoya la consideración de estos pacientes para trasplantes hepáticos. Además, los costos a largo plazo del trasplante y el manejo posterior del paciente alcohólico bien pueden ser menores que los costos de manejo del alcoholismo y la ALD sin trasplante.