S. Bhat, M. D.
og
J. M. Joshi, M. D.
Professor og Leder, Department of Respiratory Medicine
T. N. MedicalCollege & B. Y. L., Nair Velgørende Hospital
Mumbai, Indien
Case Præsentation:
En 62-årig mand, pensioneret rederiet medarbejder, der var til at gennemgå resektion af en vokal snor knude, blev henvist til Brystet klinik for præoperativ vurdering for en unormal brystet røntgenbillede (Figur 1).
Klik på billeder for at forstørre.
Figur 1: røntgenbillede af brystet ved præsentation, der viser bilaterale interstitielle skygger, pleurale PLA plaues og diffus pleural fortykning.,
en detaljeret historie afslørede anstrengende dyspnø uden vejrtrækning og tør hoste i de sidste to år. Han indrømmede en 45-pack års historie med rygning. Han havde arbejdet som reparations-og vedligeholdelsesarbejder i et rederi i 25 år og havde trukket sig tilbage fra arbejde i et år før denne vurdering. I løbet af de sidste 3 års arbejde var han også involveret i lastning af rå minemalm på skibene. Han var ikke klar over malmens nøjagtige natur.
Ved undersøgelse havde han clubbing af fingrene. Undersøgelse af åndedrætssystemet viste bibasilar fine inspirerende knitringer.,
Hans laboratorium undersøgelser viste, hæmoglobin på 14,5 gm/dL, en hvide blodlegemer af 5,800/mm3 med differential-tæller viser neutrofiler – 56%, lymfocytter – 40% og eosinofile – 4%. Arterielle blod gasser på værelser med aircondition viste en pH-værdi på 7.37, PaO2 af 78mm Hg, PaCO2 43 mm Hg, og HCO3 af 26 mmols/L. Pulse oximetry viste en mætning af 93% i hvile og er faldet til 89% i forbindelse med motion på værelser med aircondition. Den biokemiske profil og urinundersøgelsen var normal. Spirometriske resultater er vist i tabel 1.tabel 1: spirometriske resultater ved præsentation.,CT-scanning i høj opløsning af lungerne (figur 2) viste bilaterale pleurale PLA plaues, diffus pleural fortykning og øgede interstitielle markeringer. Disse ændringer blev også bekræftet på udsatte film. (Figur 3) de forkalkede pleurale PLA plaues ses især godt i det mediastinale vindue i CT-scanningen (figur 4).figur 2: CT-scanning i høj opløsning af lungerne i liggende stilling.
figur 3:høj opløsning CT-scanning af lungerne i udsat position.figur 4: CT-scanning af Thora. – mediastinale vinduer.,
på baggrund af sin erhvervshistorie og radiologiske fund blev han diagnosticeret at have asbestinduceret pleuroparenchymal sygdom. Et todimensionelt ekkokardiogram viste hvile pulmonalt arterielt tryk på 50 mm Hg med udvidet højre atrium og højre ventrikel og normal venstre ventrikulær funktion.
han efterfølgende gennemgik stemmebånd nodule e .cision uneventfully. Patologien af den udskårne knude viste godartet pladepapillom.spørgsmål 1:
i dette tilfælde, hvilken af følgende muligheder er mindst sandsynligt at skyldes asbesteksponering?,
en. Pleural Fortykkelse
b. Pleurale Plaques
c. Interstitiel lungesygdom
l. Vocal cord knude
e. Af pulmonal hypertension..
Den korrekte svar er d.
udsættelse for Asbest er kendt for at forårsage diffuse og afgrænsede pleural fortykkelse (sidstnævnte er ensbetydende med pleurale plaques) og interstitiel pneumonitis og fibrose (asbestose). Risikoen for kræft i strubehovedet øges ved asbesteksponering, men der er ingen kendt forening af godartede stemmeknudeknuder og asbesteksponering., Dette fund var tilfældigt hos denne patient. Den pulmonale hypertension, selvom den ikke er direkte forårsaget af asbestfibrene, er sekundær til asbestose.spørgsmål 2:
hvilket af følgende er mindst nyttigt klinisk til diagnosticering af asbestose?
en. Erhvervsmæssig historie og klinisk undersøgelse
b. Radiologiske funktioner
c. Bronchoalveolar lavage (BAL) for asbest organer
l. Åben lunge biopsi og måling af kvantitative fiber indhold i lungevæv
e. C og D
Den korrekte svar er e.,
arbejdshistorie med eksponering for asbest i nærvær af klassiske kliniske og radiologiske træk understøtter stærkt diagnosen asbestinduceret lungesygdom. Historien er muligvis ikke nøjagtig, imidlertid, da patienter ofte ikke ved, at de har været udsat for asbest på arbejdspladsen eller andre steder. Det kan være nyttigt for klinikeren at huske på arbejdspladser, der kan involvere asbesteksponering, såsom varmeisolering, Bygge-og nedrivningsarbejde, elektrisk arbejde, værftsarbejde og fremstilling af asbestcement og friktionsprodukter., Det er også vigtigt at huske den lange latente periode, som ofte er årtier, indtil sygdommen udvikler sig efter asbesteksponering. Derfor skal patienten omhyggeligt intervie .es om alle hans tidligere erhverv.
på brystradiografi er pleurale PLA plaues, når forkalkede og bilaterale (som i dette tilfælde) de mest almindelige indikatorer for indånding, retention og biologisk virkning af asbestfibre .de fleste asbestfibre forbliver ubelagte og er derfor usynlige ved lysmikroskopi på grund af deres størrelse., Asbest organer normalt danner omkring amfibol fibre, men kan lejlighedsvis danne omkring andre ikke-asbest fibrøse partikler også, hvilket betyder, at de ikke er specifikke for asbestose enten .
BAL celler kan også fordøjes med blegemiddel og resten undersøgt ved elektronmikroskopi, med fibre udtrykt pr 10 6 alveolære makrofager. Genvinding af fibre er højere i dem, der udsættes for asbest versus dem, der ikke er., Denne relation gælder dog kun for amfibolfibre og ikke for chrysolit-sorten, da sidstnævnte gennemgår translokation, clearance og opløsning på grund af deres fysiske egenskaber .Antallet af fibre i lungen kan også vurderes i åbne lungebiopsiprøver ved elektronmikroskopi eller fasekontrastmikroskopi. Men omkostninger, begrænset tilgængelighed og invasivitet gør ikke disse tests til en praktisk mulighed i kliniske omgivelser. Der er også stor variation mellem forskellige laboratorier.,spørgsmål 3:
hvilken af følgende udsagn, der beskriver forening af rygning og asbestinduceret lungesygdom, er ikke sandt?
a. rygning øger risikoen for lungecarcinom hos personer, der udsættes for asbest.
b. rygning spiller ingen rolle i forekomsten af pleurale PLA .ues.
c. rygning er en forvirrende faktor ved bestemmelse af forholdet mellem lungekræft og asbesteksponering.
d. rygning medfører øget tilbageholdelse af asbestfibre i lungen.
e., Hos lungekræftpatienter med en positiv historie med asbesteksponering er nedre lobe overvejende tumor og adenocarcinomer mere almindelige.
det korrekte svar er e.
asbesteksponering og rygning multiplicerer risikoen for lungecarcinom .Således, Hvis en ryger har en risiko for lungekræft ti gange større end en ikke-ryger og nogen udsat for høje niveauer af asbest fem gange risikoen for en person ikke udsættes for asbest, så en person, der både ryger og er udsat kan have op til halvtreds gange risikoen for en ikke-eksponeret Ikke-ryger., Også hos patienter med lungekræft, der er rygere og har været udsat for asbest, bliver fordelingen af skylden på asbest som Kræftens årsagsfaktor vanskelig.
rygning spiller ingen rolle i forekomsten af pleurale PLA .ues .Cigaretrygning forårsager øget tilbageholdelse af bothamosite og chrysotil i luftvejsslimhinden og kan således forstærke de patologiske virkninger af asbest .
Ved første øjekast forekommer Erklæring e Rationel i betragtning af at asbestose forekommer i de nedre lober, og den fibroserede og arrede lunge kan prædisponere for arcarcinom (adenocarcinom)., Indledende undersøgelser understøttede også denne teori, men disse tilpassede sig ikke tilstrækkeligt for potentielle confounders såsom patientens alder, køn, race, og familiehistorie med kræft. Nylige undersøgelser har imidlertid konkluderet, at rygning og asbesteksponeringshistorie begge favoriserer en øvre lobe placering af tumor, og asbesteksponering påvirker ikke tumorhistologien .spørgsmål 4:
hvilke af følgende udsagn er bedst egnede til at rådgive denne patient med hensyn til hans prognose?
a., ‘Prognosen er fremragende, der er intet at bekymre sig om, så længe du fortsætter med at være en ikke-ryger’.
b. ‘prognosen er dyster, da du har omfattende pleural sygdom’
c. ‘prognosen er dyster, da du har både pleural og parenkymal sygdom’.
d. ‘prognosen er dyster, da din lungefunktion er unormal, og der er intet, der kan vende dette’.
e. ‘prognosen er bevogtet, opfølgning er nødvendig for at overvåge for progression af etableret sygdom’.
det korrekte svar er e.,
patienten skal informeres om, at sygdommen skyldes erhvervsmæssig asbesteksponering og har involveret pleura og parenchyma og kan udvikle sig. Risikoen for lungekræft og mesotheliom og den multiplikative virkning af rygning bør også understreges, så rygestop forstærkes. På trods af den moderate til svære reduktion i lungefunktionen kan hans fremragende funktionelle status kombineret med hans afholdenhed fra rygning give ham en bevogtet prognose., Opfølgning med bryst radiografi og lungefunktion test hvert tredje til fem år er nødvendigt at overvåge for progression af etablerede sygdom .spørgsmål 5:
hvilken af følgende asbestfibre forårsager mesotheliom?
en. Chrysotil
b. Crocidolit
c. Amosit
l. Tremolit
e. Alle de ovennævnte
Den korrekte svar er e.
Asbest fibre er af to typer: serpentine (chrysotil) og amfibol række (crocidolit, amosit, tremolit, anthophyllit, og hende)., Alle asbestfibre er forbundet med en øget risiko for mesotheliom. Risikoen kan være højere med amfiboler sammenlignet med serpentiner og den højeste med crocidolit efterfulgt af amosit. Det antages, at amfiboler er korte, lige fibre med reduceret clearance fra kroppen kan bevares på ubestemt tid, trænge ind i interstitium af den distale lunge og vise omfattende mobilitet både i lungerne og omkring kroppen. Risikoen for at udvikle lungehindekræft kan også være dosisrelateret., Derfor kan højdosis chrysolit fibre være mere tilbøjelige til at resultere er mesotheliom derefter lavdosis eller tilfældig eksponering for crocidolit.
mesotheliom er også blevet beskrevet hos mennesker, der bor i forskellige dele af landdistrikterne Tyrkiet. I en af disse regioner, hvor mesotheliom var endemisk, blev tremolit asbest flittigt brugt som bygnings-og hvidvaskemateriale, da det naturligt var tilgængeligt i jorden . I en anden region i Tyrkiet, en ikke-asbest mineral, fibrøs erionit blev anset for at være årsagen .,Denne observation antyder, at mineralernes tilbøjelighed til at forårsage mesotheliom kan skyldes deres fysiske snarere end deres kemiske egenskaber. Dette giver anledning til bekymring over den langsigtede sikkerhed af fibrøse erstatninger for asbest. Det kan derfor være klogt at minimere brugen af meget fine fibre inden for det respirable område uanset deres kemiske egenskaber.
KOMMENTARER: send Venligst eventuelle kommentarer til S. Bhat, M. D.
FORESLÅEDE RESSOURCER:
American Thoracic Society: Diagnose og Indledende behandling af Nonmalignant Sygdomme Relateret til Asbest
Leave a Reply