Při odpočinku doma u o 4 HOD, Alan Sarangelo, důchodce 62-rok-starý respirační terapeut, cítí levé straně obličeje roste otupělý. Jeho žena, Zdravotní sestra, má podezření, že může mít mrtvici a okamžitě zavolá 911.
ve 4:25 hodin je pan Sarangelo emergentně transportován na pohotovostní oddělení (ED) společného centra primární mrtvice akreditovaného Komisí. Tam lékaři zaznamenávají jeho nezřetelnou řeč, levostranný obličej visící a potíže s držením levé paže nahoru po dobu delší než několik sekund., Jeho životní funkce jsou krevní tlak (BP) 189/112 mm Hg; puls, 112 tepů/minutu, dechová frekvence (RR), 23 dechů/minutu a saturace kyslíkem 96% na vzduchu v místnosti. Manželka pana Sarangela jim říká, že má v anamnéze diabetes 2.typu, hypertenzi a hyperlipidemii.
u pacientů s mrtvicí, kteří splňují určitá kritéria, je primární možností léčby trombolytická terapie k rozpadu krevních sraženin. Tkáňový aktivátor plasminogenu (tPA), nejčastěji používaný trombolytikum, je protein, který katalyzuje přeměnu plasminogenu na plasmin, hlavní enzym, který rozkládá sraženiny., Aby byl pacient způsobilý pro tPA, musí se co nejdříve po nástupu příznaků dostat do certifikovaného centra mrtvice. Podle některých odhadů se pouze 3% až 5% pacientů s mrtvicínemocnice včas dostat tPA.
navzdory kampaním s cílem vzdělávat veřejnost, aby vyhledala okamžitou pomoc při příznacích podezření na mrtvici, mnoho lidí čeká hodiny před tím. Nebo místo volání 911 vezmou rodinné auto. Samozřejmě, oni si neuvědomují, že minutách prohrál říct mozkové tkáně ztratil nebo že mrtvice je život ohrožující situace, které zaručuje okamžité volání na 911. (Podívejte se, jak převládající je mrtvice?,)
jako zdravotní sestra je nezbytné posoudit příznaky a příznaky pacienta a znát léčbu mrtvice. Všechny sestry by měly znát varovné příznaky mrtvice, učit pacienty a rodiny o těchto klíčových stopách a šířit slovo o důležitosti okamžité pomoci. Včasné posouzení a rychlá léčba jsou rozhodující pro záchranu mozkových buněk-a životy.
mrtvice se vyskytuje u dvou hlavních typů—ischemické (způsobené sraženinou) a hemoragické (způsobené krvácením v mozku). Oba typy zbavují mozkové tkáně kyslíku, což vede k buněčné smrti a trvalému poškození mozku.,
přibližně 87% mrtvic je ischemických. Hemoragické mrtvice představují pouze asi 13% mrtvic, ale jsou smrtelnější než ischemické mrtvice, což způsobuje zhruba 40% všech úmrtí na mrtvici. (Viz fakta o hemoragické mrtvici.) Ischemická mrtvice může být trombotická nebo embolická.
• trombotická mrtvice nastane, když se v mozkové tepně vytvoří trombus (sraženina).
• embolická mrtvice nastává, když trombus migruje do mozku odjinud v těle, obvykle srdce nebo krční tepna.,
ischemická mrtvice může být potenciálně léčena trombolytickou terapií, pokud pacient splňuje přísná kritéria podávání. Přechodné ischemické ataky (někdy nazývané ministrokes) jsou typem ischemické mrtvice. (Viz reflektor na čelenky.)
rizikové faktory mrtvice
téměř polovina (49%) Američanů má alespoň jeden ze tří hlavních rizikových faktorů mrtvice—vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol nebo kouření. Tyto rizikové faktory mohou být modifikovány změnami chování. Mezi další modifikovatelné rizikové faktory patří fyzická nečinnost, obezita a diabetes typu 2.,
Také, cévní mozkové příhody je silně spojena s fibrilací síní (AF): Přibližně 15% osob, které mají tahy mají AF, arytmie, ve které krev může bazénem v centru a tvoří sraženinu, která cestuje do mozku a způsobit cévní mozkovou příhodu. Správné řízení AF s antikoagulancii může pomoci zabránit mrtvici.
nemodifikovatelné rizikové faktory pro cévní mozkovou příhodu zahrnují následující:
• věk: pro každé desetiletí po 55 letech je pravděpodobnost mrtvice přibližně dvojnásobná.,
• osobní anamnéza mrtvice, TIA nebo infarktu myokardu (MI): riziko mrtvice se výrazně zvyšuje u lidí, kteří již měli mrtvici nebo MI. TIAs jsou silnými prediktory budoucí mrtvice.
• rodinná anamnéza: mít příbuzného prvního stupně, který měl mrtvici, zvyšuje riziko mrtvice.
• závod: afroameričané mají téměř dvojnásobné riziko vůbec prvních úderů ve srovnání s bílými. Mají také vyšší úmrtnost na mrtvici.
• Pohlaví: Ženy mají více mrtvic než muži a je pravděpodobnější, že na ně zemřou., Jejich zvýšené riziko pramení částečně z užívání perorálních kontraceptiv a postmenopauzální hormonální substituční terapie.
hodnocení pacientů pro cévní mozkovou příhodu
mrtvice nebo podezření na cévní mozkovou příhodu je nouzová situace, která vyžaduje okamžitou odpověď. Pokud máte podezření, že váš pacient trpí mrtvicí, aktivujte upozornění na mrtvici, informujte lékaře nebo zavolejte na 911 (v závislosti na vaší poloze).
rozpoznat mrtvici rychle, první pomoci a dalších frontline poskytovatelé používají několik známých mrtvice váhy, včetně Cincinnati Zdvihu Stupnice a Los Angeles Přednemocniční Zdvihu Stupnice., Tyto váhy sdílejí mnoho podobných prvků, z nichž některé jsou součástí rychlé zkoušky. (Viz rychle a rychle.)
Národní Institut Neurologických nepořádků a Mrtvice popisuje tyto hlavní příznaky a příznaky mrtvice:
• náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy
• náhlá zmatenost nebo potíže s řečí nebo s chápáním ostatních
• náhlé potíže vidět v jednom nebo obou očí
• náhlé potíže s chůzí, závratě, nebo ztráta rovnováhy nebo koordinace,
• náhlá silná bolest hlavy bez známé příčiny.,
NIHSS a mNIHSS nástroje
Sestry, kteří správu pacientů s akutní cévní mozkové příhody by měl rozvíjet odborné znalosti ve správě National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), nástroj, který objektivně kvantifikuje pacienta mrtvice poškozením. NIHSS se skládá z 11 položek, které hodnotí pacienta neurologické fungování, včetně úrovně vědomí, nejlepší pohled, zorné pole, faciální paréza, motorických funkcí, ataxie končetin, smyslové funkce, jazyk, artikulaci a nepozornost. Čím nižší je skóre, tím lepší je prognóza pacienta., Modifikovaný NIHSS (mNIHSS), krátká verze NIHSS, je méně široce používán, ale má lepší spolehlivost inter-rater než starší NIHSS.
Vaše role v trombolytické terapie a mrtvice alert aktivace
Vaše počáteční hodnocení pacienta s podezřením na cévní mozkové příhody by mělo zahrnovat dýchací cesty, dýchání a oběh, následuje neurologické posouzení buď pomocí NIHSS nebo mNIHSS, za nástroj politiky. Pokud máte podezření na mrtvici, okamžitě informujte ošetřujícího lékaře, který bude volat po upozornění na mrtvici nebo mrtvici kódu.,
upozornění na zdvih nebo zdvih kódu by mělo běžet stejně efektivně jako Modrý kód. Zdravotní sestry by měly mít přiřazené role, které zahrnují čerpání krve pro laboratorní práce, udržování komunikace s rodinou pacienta a komunikaci s lékaři a počítačová tomografie (CT) zaměstnanců.
Připojte pacienta ke srdečnímu monitoru ke sledování srdečního rytmu a pomocí oxymetru sledujte stav okysličení. Proveďte opatření proti aspiraci a záchvatu., Uvědomte si, že diskuse existuje, zda zvedněte hlavu z postele, protože to může zvýšit nitrolební tlak; nicméně, zvýšené riziko aspirace (z ne zvedat hlavu postele), musí být považovány za. Ujistěte se, že budete dodržovatpolitiku a postup.
Stroke alert Team protocol
následující kroky představují typický protokol pro upozornění na mrtvici s cílem získat CT vyšetření do 25 minut od příjezdu pacienta do nemocnice.,
monitorování krevního tlaku
Pokud je pacient kandidátem tPA, udržujte systolický BP pod 185 mm Hg a diastolický BP pod 110 mm Hg. Očekávejte, že lékař nařídí labetalol nebo nikardipin, aby snížil BP na cílové tlaky. Pokud BP nelze udržet pod těmito cíli, pacient není kandidátem tPA. Upozornění: rychlé snížení BP je kontraindikováno, protože může snížit perfuzi ischemické mozkové tkáně.
CT: zlatý standard
nekontrastní CT vyšetření mozku je diagnostickým testem volby k vyloučení hemoragické mrtvice v případě nouze., Čas je kritický, protože studie ukazují, že zpoždění při podávání tPA koreluje s horšími výsledky pacientů. Pacient by měl podstoupit CT vyšetření do 25 minut od příjezdu do centra mrtvice. Radiolog by si měl přečíst CT vyšetření do 45 minut od příjezdu pacienta. Hemoragická mrtvice“ rozsvítí “ skenovací obraz s hyperdenními oblastmi krvácení, což činí pacienta nezpůsobilým pro tPA. Skenování také může detekovat nádor na mozku, který také vylučuje tPA. Zdravotní sestra, lékař nebo obojí musí doprovázet pacienta (který by měl být na monitoru) na CT vyšetření.,
kritéria inkluze a vyloučení pro TPA
u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou je cílem rychle obnovit perfuzi mozku, aby se zachránily ischemické, ale životaschopné mozkové buňky. Pacienti, kteří dostávají tPA, mají o 30% vyšší šanci na dobrý výsledek po 3 měsících po mrtvici.
aby pacienti měli nárok na tPA, musí splňovat přísná kritéria pro zařazení; ti ve věku 18 let nebo starší s ischemickou mrtvicí potvrzenou CT mohou tato kritéria splňovat. Lékař však musí zvážit mnoho důležitých kritérií vyloučení. (Viz klíčové kontraindikace pro tPA.,)
úspěšná odpověď na tPA vyžaduje pečlivé dodržování administračního protokolu. Tato léčba by měla začít co nejdříve— do 3 hodin (nebo v některých případech 4,5 hodiny) nástupu příznaků. Pokud je lék podán za tímto administračním oknem, zvyšuje se riziko intrakraniálního krvácení z tPA. (Viz Zlatá hodina: doba léčby pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou.)
Chcete-li pomoci určit způsobilost TPA vašeho pacienta, provést důkladnou anamnézu a provést hodnocení, včetně vitálních funkcí a hladiny glukózy v krvi., Pokud je přítomen člen rodiny, zeptejte se této osoby, zda ví, kdy začaly příznaky pacienta. Použijte svůj čas hodnocení moudře. S ohledem na kritéria vyloučení TPA shromažďujte co nejvíce relevantních informací o historii pacienta.
rozhodnutí o zahájení léčby tPA musí být pečlivě zváženo po konzultaci mezi lékařem a mluvčím pacienta nebo pacienta. Pacient nebo mluvčí musí souhlasit s postupem poté, co byl plně informován o rizicích a přínosech., Rizika zahrnují krvácení do mozku, vnitřní krvácení (jiné než v mozku) a alergické reakce. Nejčastější alergickou reakcí je angioedém, který se vyskytuje u 1% až 2% pacientů. Zůstaňte ve střehu pro kopřivku a rty nebo jiné periorální otoky; okamžitě informujte lékaře, pokud k nim dojde.
intenzivní péče monitorování
vyhodnotit pro neurologické zhoršení u pacientů užívajících tPA musí podstoupit neurologické posouzení každých 15 minut s NIHSS nebo mNIHSS (v závislosti na zařízení protokolu) během 1-hodinové infuze a první hodinu po infuzi končí., Neurologické kontroly by se měly opakovat každých 30 minut po dobu následujících 6 hodin a poté každou hodinu až do 24 hodin po infuzi. Očekávejte, že lékař nařídí následné CT nebo zobrazování magnetickou rezonancí na 24hodinové značce.
i Nadále sledovat a kontrolovat BP podle potřeby každých 15 minut, za první hodinu po infuzi končí, každých 30 minut po dobu 6 hodin a pak každou hodinu od osmé po infuzi hodinu až hodinu 24. Zadržte perorální příjem, dokud nebude dokončeno a zdokumentováno vyhodnocení polykání., Sestry pracující v centrech mrtvice dostávají vzdělání při provádění polykací obrazovky postele pomocí ověřeného nástroje. Hodnocení vlaštovky je prioritou u pacientů s mrtvicí, kteří jsou vystaveni vysokému riziku aspirační pneumonie—závažné komplikace, která představuje 15% až 20% úmrtí souvisejících s mrtvicí.,
Stent sraženina vyhledávání zařízení pro akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou
kromě tPA, 2015 aktualizované pokyny z American Heart Association/American Stroke Association schválit použití stentu sraženina načítání zařízení (podobné těm, které používají k otevření ucpané koronární tepny) pro pečlivě vyšetřeni pacienti s akutní cévní largevessel tahy. Tato endovaskulární léčba prováděná neurointerventionalistou může výrazně snížit riziko trvalého postižení.
retrievery stent clot jsou jemné drátěné síťoviny, které zachycují krevní sraženinu a umožňují její vytažení z mozku., Provádí se u pacienta pod sedací nebo celkovou anestezií, postup se podobá srdeční katetrizaci. Je nabízen pacientům, kteří dostali tPA a musí být zahájeno do 6 hodin po nástupu mrtvice a dokončeno do hodiny 8.
tento postup má určitá rizika. Také to nabízí pouze omezený počet komplexních Center mrtvice, i když se počet zvyšuje. Naštěstí rychlá přeprava kritické péče do komplexního centra mrtvice je rostoucí realitou, a to i z venkovských lokalit. (Poznámka: centra primární mrtvice jsou certifikována pro péči o většinu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou., Komplexní mrtvice centra nabízejí péči pro všechny typy pacientů po mrtvici, nabízí minimálně invazivní postupy pro sraženina načítání a neurochirurgie pro složité postupy, jako je mozkové aneurysma výstřižek.)
Ošetřovatelské péče: zásadní rozdíl pro pacienty po mrtvici
Pan Sarangelo dobře reaguje na dvě I. V. tlačí 10 mg labetalol na snížení systolického tlaku pod 185 mm Hg a diastolický tlak pod 110 mm Hg. Poté, co lékaři zjistí, že je dobrým kandidátem na tPA, dostane infuzi.
nakonec, Pane., Sarangelo se plně zotavuje ze své mrtvice bez zbytkových deficitů. O měsíc později se vrací do centra mrtvice, aby poděkoval ošetřujícímu personálu. Naštěstí pro něj jeho žena rozpoznala varovné příznaky mrtvice a okamžitě zavolala 911. Jinak by mohl být nezpůsobilý pro trombolytickou terapii, kterou dostal.
I když nechcete pracovat v mrtvice centrum, své znalosti o zdvihu posouzení a časové linie pro akutní péči ischemické cévní mozkové příhody může pomoci minimalizovat ničivé účinky mrtvice a dokonce i zachránit život svého pacienta., Naučte pacienty o příznacích a příznacích mrtvice. Poskytněte vzdělání o hlavních modifikovatelných rizikových faktorech mrtvice a povzbuzujte pacienty, aby provedli změny životního stylu, aby snížili riziko mrtvice. A co je nejdůležitější, vyzvěte je, aby zavolali 911, pokud oni nebo milovaný projeví známky a příznaky mrtvice.
Dorothy Moore je Zdravotní sestra v Kaiser Permanente Emergency Department, v Oaklandu, Kalifornie, a pomocný lektor na California State University v Hayward.
vybrané reference
Broderick JP, Jauch EC, Derdeyn CP., American Stroke Association Stroke Council Update: sea change for stroke and the American Stroke Association. Mrtvice. 2015; 46(6): e145-6.
Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Fakta O Mrtvici. Aktualizováno Březen 24, 2015.
Davis SM, Donnan GA. 4,5 hodiny: nové časové okno pro tkáňový aktivátor plazminogenu při mrtvici. Mrtvice. 2009;40(6):2266-7.
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al; American Heart Association Stroke Council; Rada pro kardiovaskulární ošetřovatelství; Rada pro onemocnění periferních cév; Rada pro klinickou kardiologii., Pokyny pro včasné řízení pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou: vodítko pro zdravotnické pracovníky z American Heart Association/ American Stroke Association. Mrtvice. 2013; 44(3):870-947.
Lansberg MG, Bluhmki E, Thijs VN. Účinnost a bezpečnost tkáňového aktivátoru plazminogenu 3 až 4,5 hodiny po akutní ischemické mrtvici: metaanalýza. Mrtvice. 2009;40(7):2438-41.
McDavid JC, Bellamy LM, Thompson CJ. Abstrakt NS12: je on-line certifikace NIHSS dostatek školení. Mrtvice. 2015; 46 (Suppl 1).
Meyer BC, Lyden PD., Modifikované Národní instituty Zdravotní mrtvice měřítko: jeho čas přišel. Int J Mrtvice. 2009;4(4):267-73.
Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al.; jménem Rady American Heart Association Stroke Council. 2015 AHA/ASA Zaměřil Aktualizace 2013 Pokyny pro včasnou péči o Pacienty s Akutní Ischemickou cévní mozkovou příhodou Týkající Endovaskulární Léčba: příručka pro Zdravotnické pracovníky z American Heart Association/American Stroke Association. Mrtvice. 2015;46(10):3020-35.
Leave a Reply