58-rok-stará žena, v jejichž předchozí anamnéze křečových žil, dárky na pohotovost s významným krvácením z její pravé dolní končetiny. Pacient hlásí poškrábání pravého kotníku, než usne v posteli, probuzení o dvě hodiny později použít toaletu, a najít její listy pokryté krví., S pomocí svého manžela rychle zabalila nohu gázou a hledala léčbu.
životní funkce: BP 132/80, HR 98, RR 16, 37°C, SpO2 99% RA. Pacient je nervózní. Kolem pravého kotníku zůstává obarvený obvaz. Po odstranění obvaz, poznámka příval non-pulzující krev z distální aspekt křečové žíly, pokrývající laterální malleolus.
jaké jsou další kroky ve vašem hodnocení a léčbě?
pozadí
křečové žíly jsou často diskutovány pod větším tématem žilní nedostatečnosti., Podle definice, křečové žíly jsou rozšířené, vinuté žíly povrchní žilní sítě, které se vyvíjejí od chlopenní insuficience způsobené buď reflux, obstrukce, nebo kombinace obou.1 Křečové žíly se liší od jiných žilní patologie, jako je telangiectasias, podle jejich průměru nejméně 3 mm.2 Většina jsou způsobeny primární žilní onemocnění od strukturální slabost žilní stěny a/nebo ventil neschopnost.3 Jiné etiologie zahrnují hlubokou žilní trombózu (DVT), povrchní žilní trombózy (SVT), arteriovenózní píštěle, nebo vrozené žilní malformace.,3 přibližně 23% dospělých v USA zažije křečovou žílu po celou dobu svého života.2 Rizikové faktory patří ženské pohlaví, multiparity, obezita, dlouhodobé stání, trombotické onemocnění, nízká úroveň fyzické aktivity, kouření cigaret, a výška (výška je spojena s žilní hypertenze).2-5
Hodnocení
Stížnosti spojené s křečovými žilami patří dolní končetiny otok, tíže, bolesti, křeče, pálení, pulzování, nebo svědění.U 2,5 pacientů může také dojít k bolesti s přímým palpací křečové žíly.,2 Příznaky jsou běžně zmírněny při elevaci nohou.,atient, kteří se hlásí bolest končetin přičíst k křečové žíly, diferenciální diagnózy by měly zahrnovat:4,5
- Bolesti pocit v noze: lumbální radikulopatie, osteoartrózy kyčle/kolena
- Zadní koleno bolest: Baker cysta
- Intermitentní klaudikace: arteriální insuficience
- Kontaktní plavidla dilatace: arteriálního aneurysmatu nebo arteriovenózní píštěl
- Tele bolest: DVT
- Povrchní, řízení hmatatelné kabel: SVT
Relevantní Vyšetření Findings3,5
Baker cysta: Může být spojena s koleni výpotek a/nebo snížení rozsahu pohybu kolena.,
arteriální aneuryzma: pulzující cévní struktura běžně lokalizovaná do femorálních a popliteálních tepen.
arteriovenózní píštěl: pulsace evidentní při palpaci + / – slyšitelný bruit. (Poznámka: vyžaduje důkladnou HPI: může být vrozená nebo výsledkem traumatu / operace).
laboratorní studie3, 5
pokud pacient hlásí anamnézu DVT nebo jeho prezentace je v souladu s DVT, doporučuje se kompletní krevní obraz (CBC) a koagulační panel. Koagulační panel se doporučuje pro antikoagulované pacienty a pacienty s krvácivou dyskrasií., Kromě CBC vyžadují jedinci, kteří jsou hemodynamicky nestabilní sekundární ke ztrátě krve, typ a obrazovku / kříž.
Imaging3,5
Duplex žilní ultrazvuk může být využita k vyhodnocení a diagnostikovat hlubokou žilní trombózou, SVT, Baker cysta, arteriálního aneurysmatu nebo arteriovenózní píštěle.5
Křečové Žíly Komplikace
Krvácení
Krvácení může vyplývat z trauma na kůži ležícím varikozita, nebo může dojít k sekundární spontánní ruptura varikozita (např. chronické ulcerace vzniklé v tunica eroze).,7-9 ačkoli nízkotlaký systém, prodloužené krvácení z křečové žíly může mít za následek hemoragický šok a smrt.10,11 Úmrtí z varikozita krvácení v USA a velké BRITÁNII jsou nejvíce často uvedeno mezi starší osoby žijící doma sám.,10-13 Rizikové faktory pro významné krvácení patří pokročilý věk (zvýšený výskyt křečových žil; křehká kůže), požití alkoholu (porucha hemostázy), sedativní spotřeba (neschopnost poskytnout adekvátní přednemocniční péči), antikoagulace, léčba non-compliance (neschopnost zvýšit dolních končetin, neschopnost si kompresní punčochy, atd.).11.
Mechanismy pro Získání Hemostázy
Nouzových služeb (EPs) by měla urychleně posoudit krvácení stránky ve snaze odlišit arteriální z žilní krvácení.,9 počáteční léčba zahrnuje aplikaci přímého tlaku.12 může být vyžadován tlakový obvaz.13 pokud krvácení pokračuje, lze zvážit přidání topických hemostatických látek, jako je kyselina tranexamová (TXA). Kazuistiky poukazují na úspěšné zaměstnání TXA namočené gázy a TXA pasta pro zastavení povrchových krvácení sekundární drobné tržné rány, zubní extrakce, a krvácení z nosu.,13,14 Scott Dietrich, ED Klinický Farmaceut, nabízí recept na TXA vložit, s níž jeho organizace měla úspěch: tři 650 mg TXA tablety rozdrcené na prášek, v kombinaci s malým množstvím sterilní vody, a aplikovat na rány po dobu dvaceti minut.15 diskuse o TXA pro hemostázu lze nalézt v Dietrichově článku publikovaném akademickým životem v nouzové medicíně.
pokud krvácení pokračuje i přes přímý tlak a použití hemostatického činidla, může se pokusit o osm stehů. Podrobné video této techniky lze vidět na EM: RAP.,16
Existují pouze omezené důkazy podporující použití obrázek-z-osm steh pro kontrolu, křečové žíly, krvácení v ED nastavení. V roce 2007, Labas a Cambal provedena retrospektivní přezkum 124 pacientů představuje ED s varikozita dolních končetin krvácí.17 ze 124 pacientů dostalo 72 kompresní skleroterapii a 52 bylo léčeno kompresí křížového stehu (obrázek osmi stehů). U pacientů, kteří dostávali stehy k dosažení hemostázy, byla průměrná doba hojení delší (14 vs., 7 dní) a 12 došlo k opětovnému krvácení (opakování krvácení se nevyskytlo ve skupině skleroterapie).17 nekontrolované krvácení z křečových žil může nakonec vést k hemodynamické nestabilitě. Cévní chirurgie by měla být konzultována.
u stabilních pacientů, u kterých je dosaženo hemostázy, lze zvážit sledování recidivy krvácení. Po propuštění by měl být pacient zaměřen na svého lékaře primární péče a cévní chirurgii pro další péči.,
Hluboké Žilní Trombózy
patofyziologie křečových žil zahrnuje městnání a zvýšené zánětlivé a prothrombotic značky: faktory, které mohou předem nakládat, aby hluboké žilní trombózy.18 V roce 2000, Heitová a kolegové provedli populační, vnořené, case-control studie 625 pacientů s diagnózou poprvé žilní tromboembolie. Po přizpůsobení věku, pohlaví, kalendářního roku, a lékařský záznam číslo, autoři zjistili souvislost mezi křečové žíly a riziko hluboké žilní TROMBÓZY, která snižuje s věkem (věk 45 let: NEBO 4.2; 95% CI 1.6-11.3; věk 60 let: 1.,9; 95% CI 1.0-3.6; věk 75 let: nebo 0.9; 95% CI 0.0-0.7).18
aby bylo možné vyšetřit toto hlášené sdružení, Chang, et al. provedena retrospektivní kohortová studie z 425,968 Tchajwanské dospělé určit výskyt hluboké žilní TROMBÓZY, plicní embolie, periferní arteriální choroby (PAD) mezi pacienty s a bez křečových žil. Autoři zjistili, že jedinci s křečovými žilami, měli vyšší výskyt hluboké žilní TROMBÓZY (6.55 vs. 1.23 na 1000 osoboroků; ARD 5.32; 95% CI 5.8-5.46) a PE (0.48 vs 0.28 na 1000 osoboroků; ARD O 0,20; 95% CI 0.16-0.24).,19
k vyhodnocení těchto asociací pro kauzalitu je zapotřebí další vyšetřování. EPs by si měl být vědom aktuálních údajů a posoudit pacienty s křečovými žilami, kteří mají příznaky a příznaky DVT a/nebo PE vhodně. Další informace týkající se správy DVT a PE naleznete na adrese www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
povrchová žilní trombóza (SVT)
SVT je zánět povrchových žil spojených s trombózou.,20, 21 Rizikové faktory patří těhotenství, hormonální terapie, anamnézou žilní tromboembolie, dlouhodobá imobilizace, nedávné operace, trauma (poslední intravenózní kanylace), malignity (migrační SVT), sklerotizace, a křečové žíly (přibližně 70%-88% pacientů léčících se s SVT mají křečové žíly).22-24 pacientů nejčastěji přítomných s horkou, bolestivou, hmatatelnou šňůrou v průběhu povrchové žíly.,20,22 důkladná HPI a vyšetření jsou vyžadovány jako diferenciální diagnóza pro SVT zahrnuje: celulitida, erythema nodosum, lokální reakce sekundární k kousnutí hmyzem / bodnutí a lymfangitida.22
neošetřená SVT byla spojena s DVT a PE.22,24,25 u pacientů se SVT incidence DVT byla hlášena jako 6% -40%.25 DVT může dojít v non-sousedící stránky, nebo vyplývají z přímé rozšíření sraženina z povrchového do hlubokého žilního systému, u recidivy v oblasti junction, saphenopopliteal křižovatce, nebo perforující žíly.,24 současné studie odhadují, že 2% -13% pacientů se SVT vykazuje symptomatický PE.25
diagnóza SVT je založena na klinickém vyšetření.22 Ultrazvuk může být využita k posouzení rozsahu SVT; poskytuje důležité informace týkající se blízkosti recidivy v oblasti a saphenopopliteal křižovatek, a přítomnost nebo nepřítomnost soužití DVT.,26 Nekomplikované SVT (< 5cm (délka) trombus zobrazené na NÁS nebo IV infuzní tromboflebitidu) je běžně léčeni podpůrná léčba: teplé obklady, non-steroidal anti-pobuřující drogy, a elevace dolních končetin.27 Poslední pokyn zveřejněný Americkou vysokou školou hrudních lékařů doporučuje léčit komplikovanou SVT dolní končetiny (délka sraženiny ≥5 cm) profylaktickou dávkou fondaparinuxu (2.,5 mg denně) nebo heparin s nízkou molekulovou hmotností po dobu 45 dnů ke snížení výskytu rozšíření DVT / PE nebo SVT (stupeň 2b: slabé doporučení založené na důkazech střední kvality).27 cévní chirurgie by měla být konzultována s ohledem na terapeutickou antikoagulaci pro SVT do 3 cm od saphenofemorální křižovatky vzhledem k blízkosti hlubokého žilního systému.27.
Bércové Vředy Stáze
Rizikové faktory pro rozvoj žilní stáze vředy patří křečové žíly, chronická žilní nedostatečnost, TROMBÓZA, obezita, a místní trauma.,28 drtivá většina (90%) vředů žilní stázy se vyskytuje kolem malleoli.28 při řešení pacientů s venózními vředy musí EPs vyhodnotit přítomnost / nepřítomnost celulitidy. Šedá, Harding, a Enoch nabízejí užitečné nástroje v jejich BMJ zveřejnění:28
Řízení bércových vředů zahrnuje hodnocení pro infekci, pacient vzdělání, základní péče o ránu, a kompresní punčochy (pokud žádný důkaz o souběžné arteriální insuficience).,1,29 Instruujte pacienta, aby zvedněte nohy do úrovně srdce nebo vyšší po dobu 30 minut, 3-4 krát denně, a podporovat lehké cvičení jako je chůze nebo kotník mobility.Při stanovení celulitidy by mělo být předepsáno 1,15 perorálních antibiotik (širokospektrální penicilin, makrolid nebo fluorochinolon). Mezi běžné patogeny patří: pseudomonas, b-hemolytické streptokoky a staph aureus.28
klinický, etiologický, anatomický a patofyziologický (CEAP) klasifikační systém může být použit k usnadnění komunikace poskytovatele.,29 diagnóza chronické žilní nedostatečnosti je vyhrazena pro CEAP třídy C4 až C6, a může být aplikován u pacientů s křečovými žilami, v návaznosti na vývoj povrchové kožní změny (vzhled hnědé pigmentace sekundární hemosiderin-ládina makrofágy).30
pacienti by měli být odkázáni na svého lékaře primární péče a cévní chirurgii.
klíčové body
- křečové žíly jsou běžné u starších osob. Mezi rizikové faktory patří obezita, těhotenství, krvácející dyskrazie, prodloužené stání, nehybnost a kouření cigaret.,
- komplikace spojené s křečovými žilami zahrnují krvácení, DVT / PE, SVT a žilní ulceraci.
- krvácení lze zvládnout přímým tlakem, tlakovými obvazy, topickou TXA, stehem osmičky a konzultací s cévní chirurgií.
- křečové žíly jsou spojeny s DVT: hodnocení USA je zaručeno.
- US může být využit k vyhodnocení rozsahu SVT; blízkost hlubokého žilního systému může diktovat systémovou antikoagulaci.
- SVT i žilní ulcerace vyžadují hodnocení celulitidy.,
rozlišení případu
protože samotný přímý tlak nedokázal kontrolovat krvácející křečovou žílu pacienta, byla aplikována gáza namočená v TXA. Po téměř 20 minutách krvácení zpomalilo. Byl umístěn steh číslo osm a byla dosažena úplná hemostáza. Počáteční CBC byla v normálních mezích. Pacientka zůstala hemodynamicky stabilní po celou dobu jejího ED kurzu. Druhý den byla propuštěna domů s lékařem primární péče a následnou cévní chirurgií.
Leave a Reply