Abstrakt
kolorektální karcinom je druhým největším karcinomem zodpovědným za mortalitu. Plicní metastáza je nejčastější po játrech. Není neobvyklé provádět plicní metastázektomii a identifikovat mediastinální metastázu. Předchozí studie identifikovaly náhodné postižení lymfatických uzlin po rutinní clearance mediastinální lymfatické uzliny ve 20-50% případů. Avšak solitární intrathorakální metastáza lymfatických uzlin je mimořádně vzácná. I když je přítomen, je obvykle metachronní., V našem případě jsme představují mimořádně vzácný případ, kdy nitrohrudní lymfatických uzlin je osamělý, není doprovází plicní onemocnění a bez jaterních metastáz. Také přezkoumáváme důkazy pro mediastinální lymfadenektomii v literatuře.
1. Úvod
úmrtnost na kolorektální karcinom je druhá pouze na rakovinu plic, přičemž 19% případů má při prezentaci systémové onemocnění ., Jeho řízení a způsob metastázy byly rozsáhle zkoumány, s jaterní metastázy jsou nejčastější; extrahepatální šíření zahrnuje perihepatic lymfatických uzlin, plicní a mediastinální lymfatické uzliny, peritoneum, kostí a mozku . Rutinní mediastinální clearance lymfatických uzlin během plicní metastasektomie zjistila, že 20-50% případů má uzlové postižení . Je extrémně vzácné, že se kolorektální karcinom vyskytuje s jediným postižením plicních lymfatických uzlin v nepřítomnosti metastáz jinde., Paravertebrální žilní plexus by mohl být cestou pro kolorektální rakovinu k přímému metastázování do mediastina . Představujeme vzácný případ s osamělou plicní hilar lymfatickou uzlinou. Hrudní chirurg by si měl být vědom této vzácné prezentace jinak, časného kolorektálního karcinomu. V literatuře také přezkoumáváme dopad mediastinální lymfadenektomie na přežití u kolorektálních karcinomů.
2. Kazuistika
75letá bílá dáma byla odkázána na místní kardiotorakální službu pro novou pravou hilar lymfatickou uzlinu. Léčila dvě předchozí rakoviny (tlusté střevo a prsa)., Prodloužená pravá hemikolektomie a částečná gastrektomie byly provedeny v roce 2003 pro Dukesův stupeň B (T4, N0, M0) adenokarcinom příčného tlustého střeva. Poté podstoupila adjuvantní chemoterapii (5FU a kyselina folinová). Sledování podle národních pokynů zahrnovalo opakované CT a kolonoskopie, což potvrdilo resekci rakoviny. V roce 2010 bylo zjištěno, že má primární pravou rakovinu prsu, která byla léčena širokou lokální excizí a tamoxifenem po dobu 5 let.,
screeningovou kolonoskopii zjištěny nízké esovité/horní rektální nádor na konci roku 2015, s histologie označující mucinózní léze s pečetní prsten patologie. To byl považován za nový primární nádor, protože byl v samostatném místě (horní konečník na rozdíl od příčného tlustého střeva), a to bylo 12 let po prvním nádoru. Byla také zaznamenána 4 cm dlouhá striktura. CT a MRI byly provedeny, a ukázal peritumour lymfatických uzlin měření 6 mm, potenciálně představující místní šíření, a 15 mm lymfatických uzlin v pravé plíci byla také identifikována (T3N1M1)., Pravá plicní lymfatická uzlina nebyla přítomna na CT vyšetření od roku 2010. PET scan (Obrázek 1), ukázala, PET avid R12 (SUV 12.8) uzlu v hrudníku, a to bylo potvrzeno na EBUS být adenokarcinomu kolorektálního původu, zatímco peritumour břišní lymfatických uzlin byl PET negativní. Proto bylo rozhodnuto poskytnout pacientovi neoadjuvantní chemoradioterapii a poté obnovit CT vyšetření.,
(a)
(b)
(a)
(b)
pacient skončil její chemoradioterapie (45 Gy a kapecitabinem), a restaging sken ukázal, že kompletní odpovědi primárního nádoru v konečníku. Bylo rozhodnuto resekci plicního uzlíku, protože byl odolný vůči chemoterapii.,
chirurgická excize pravé hilarní lymfatické uzliny byla provedena posterolaterální torakotomií. Během postupu byla izolována mírná Velikost (3 × 3 cm) léze v pravém hilum. Histologie recenze hlášeno středně diferencovaný adenokarcinom, udržet vzhled s metastazujícím kolorektálním adenokarcinomu.
po operaci se u pacienta vyvinul kolaps levého dolního laloku (kontralaterální) vyžadující prodloužený pobyt na jednotce intenzivní léčby. Při řešení plicního kolapsu byla odkázána zpět do místní nemocnice.,
Další restaging sken ukázal, že důkazy o nový 3 mm pravé plicní uzlík a rozsáhlé hilar zvětšení lymfatických uzlin. Revize hrudníku pro chirurgickou clearance nebyla možná kvůli kondici pacienta a bouřlivému pooperačnímu období po počáteční operaci. Pacient také nebyl vhodný pro ozařování hrudníku.
poté byla uvedena na paliativní cestu. Její hrudní onemocnění zůstalo během následného období stacionární.
3. Diskuse
plíce zůstávají běžným metastatickým cílem pro různé druhy rakoviny., Není neobvyklé, že se plicní metastázy dále rozšiřují do lymfatické drenáže oblasti. Je však velmi vzácné, že se izolované metastázy lymfatických uzlin vyskytují u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem bez jakéhokoli jiného postižení orgánů . Zdá se, že zapojení lymfatických uzlin do kolorektálního karcinomu má zlověstnou prognózu . V našem případě má cesta metastáz zvláštní význam a tým předložil řadu hypotéz. Za prvé, osamělá plicní lymfatická uzlina by mohla představovat spádovou oblast pro časnou malou plicní metastázu., CT – PET vyšetření zachytilo lymfatickou uzlinu, zatímco původní plicní metastáza byla příliš malá. Další hypotéza byla, že metastáza do pravé plicní uzliny byla přes para-aortální lymfatický systém, pocházející z malých peritumour lymfatiky spojené s primárním adenokarcinomem. Konečně, nádor může šířit do paravertebrální venózní plexus, obcházet játra a para-aortální lymfatické uzliny, dosáhnou plicních lymfatických uzlin .,
řízení takových vzácných případů zůstává záhadným hlavolamem pro moderní lékaře, protože neexistují žádné pokyny a důkazy vyplývají pouze z případových sérií. Zkušenosti z předchozích studií podporuje resekci plicní metastázy spolu s lymfatických uzlin excize u vybraných pacientů, s resekci solitární uzliny vykazující příznivé prognózu . Villeneuve a Sundaresan navrhli algoritmus založený na důkazech, pokud jde o to, kteří pacienti jsou pro takové případy vhodní a jaký je nejvhodnější zásah v závislosti na prezentaci ., Parametry, které je třeba zvážit, zahrnují resectabilitu, izolaci onemocnění, úroveň kondice pacientů, přítomnost bilaterálního/jednostranného onemocnění, velikost a umístění.
tento algoritmus však zahrnuje plicní metastázy a nezaměřuje se na intrathorakální lymfadenopatii. Léčba metastatické lymfadenopatie v hrudi, zejména mediastinální, by mohla zahrnovat operaci, radioterapii nebo chemoterapii. Možnosti chirurgické a radioterapie jsou obvykle součástí řízení původní plicní metastázy., Z tohoto důvodu chybí údaje o tom, jak lokálně léčit intrathorakální metastázy lymfatických uzlin bez plicního onemocnění. V našem případě byla odpověď na chemoterapii kompletní s intraabdominálním onemocněním, ale hrudní onemocnění bylo rezistentní. To by mohlo být způsobeno skutečností, že metastatické onemocnění bylo sekundární k agresivnější podskupině buněk, které mají další mutace, které jim umožňují oddělit, migrovat a „zatknout“ ve vzdáleném prostředí .
4., Závěr
zlověstné prognóza mediastinálních lymfatických uzlin a zlepšení prognózy po více agresivní mediastinální odbavení při provádění plicní metastazektomii, pro kolorektální metastázy zejména, naznačují, že provádění mediastinální clearance může být ospravedlnitelné , pokud není příznivé. Pro zpevnění takového závěru jsou zapotřebí další studie a metaanalýzy.
střety zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.
Leave a Reply