Tato prospektivní studie zkoumala, zda délka EAI jehly jsou dostatečné pro poskytování epinefrinu intramuskulárně u dětských pacientů s rizikem anafylaxe, kteří váží <15 kg. Důležité je, i když Epipen ® Jr a Allerject® 0.,15 mg je oficiálně indikováno pro děti od 15 do 30 kg v Kanadě, jsou často předepsány u dětí <15 kg, protože neexistuje klinicky dostupná EAI, která přináší nižší dávku epinefrinu. Ultrazvuková měření středního anterolaterálního stehna byla provedena s aplikací tlaku, aby se simuloval tlak potřebný k injekci auto-injektoru., I když jsme původně věřil, že významný podíl těchto dětí byl v nebezpečí od obdržení auto-injector subkutánně (spíše než intramuskulárně) v důsledku obezity, zjistili jsme, že významný podíl těchto dětí byl v nebezpečí od obdržení auto-injektory do kosti. Lékaři by si měli být vědomi tohoto potenciálního rizika.
v současné době neexistují žádné publikované klinické studie hodnotící, zda 12.,7-mm délka EAI jehly jsou dostatečné pro poskytování epinefrinu intramuskulárně u pediatrických pacientů s hmotností <15 kg na riziko anafylaxe. Všechny naše předměty měl STMDmax <12,7 mm, což naznačuje, že žádné z těchto dětí byly v nebezpečí, že auto-injector podávány do podkožního prostoru. Naše zjištění kontrastují s těmi, které uvádí Stecher et al. who identifikovala 12% dětí vážících < 30 kg, u nichž bylo riziko přijetí EAI do podkožního prostoru., Věk a BMI korelovaly s STMD u těchto dětí. Je důležité si uvědomit, že tato studie zahrnovala děti (1-12 let) představuje radiologie nebo pohotovostní oddělení terciární péče nemocnice v non-po sobě jdoucích módy. Subjekty nebyly vystaveny riziku anafylaxe a ultrazvuk s tlakem a měřením stehenní kosti nebyl dokončen. Téměř polovina studované populace byla Hispánská a děti, které vážily <15 kg, nebyly analyzovány samostatně., Na druhé straně naše studie hodnotila především kavkazské děti <15 kg, které byly ohroženy anafylaxií. Také byly provedeny ultrazvuk s tlakem, aby se simulovalo, jak jsou auto-injektory uvedeny v nastavení „reálného života“.
Naše studie zjistila, že téměř 30% dětí < 15 kg STBDmax <12,7 mm, a proto byly v riziku, že obdrží adrenalin do kosti. Pacienti o hmotnosti <10 kg byli vystaveni ještě většímu riziku, protože 60% těchto subjektů mělo STBDmax <12.,7 mm. Věříme, že tyto nálezy jsou klinicky významné, a to zejména protože v současné době neexistují žádné randomizované kontrolované studie, hodnocení nebo srovnání subkutánní, intramuskulární, okostice, kortikální, nitrokostní nebo intravenózní podání adrenalinu u pacientů s anafylaxí. Etické úvahy při dokončování studií této povahy však mohou být prohibitivní. U dětí s anamnézou anafylaxe, adrenalin injekčně intramuskulárně ve srovnání se subkutánně bylo prokázáno, že vedou k vyšší sérové hladiny adrenalinu rychleji., Tento rychlejší vrchol hladin epinefrinu byl základem pro doporučení intramuskulárního podávání epinefrinu jako standardu péče o anafylaxi. Intravenózní nebo intraosseální adrenalin je vyhrazena pro závažné, život ohrožující anafylaxe spojené s hypotenze, otok dýchacích cest, těžkým bronchospasmem nebo neadekvátní reakci na intramuskulární adrenalin. Intravenózní epinefrin by měl být podáván v síle 1/100 000 při maximální rychlosti infuze 10 mcg/min. Epipen ® Jr a Allerject® 0,15 mg poskytují celkovou dávku epinefrinu 0.,15 mg při 1/2 000 a 1/1 000 silných stránkách. Tyto síly jsou 50 a 100 násobek koncentrace navrhované pro intraosseózní infuzi. Důležité je, že neexistují žádné studie, které by potvrdily, že auto-injektory proniknou stehenní kostí dětí. Ale jsme přesvědčeni, auto-vstřikovače jehla by proniknout do kostí, což podpořila zpráva o případu, dospělé samice dochází k náhodné injekci, že šli úplně na kost distální falangy. Také tloušťka kortikální kosti stehenní kosti nebyla formálně studována u malých dětí., Studie na zvířatech potvrzují, že podávání intraosseálního epinefrinu vede k podobným hladinám epinefrinu v séru jako intravenózní podání. Ačkoli intravenózní nebo nitrokostní podání by měl být použit v příslušném klinickém prostředí, byly hlášeny závažné nežádoucí účinky s nitrožilním podání adrenalinu. Například 29letá žena měla infarkt myokardu po obdržení 0,1 mL 1/10 000 intravenózního epinefrinu., Sullivan hlásil dva pacienty,kteří měli ventrikulární tachykardii po podání 5 mL intravenózní injekce 1/10 000 epinefrinu. K dispozici je také zpráva z 5-měsíc-staré dítě o hmotnosti 7 kg, který představil s alergickou reakci na pohotovost a dostal 0.7 mL 1/1,000 subkutánní epinefrin dvakrát a pak 0.7 mL 1/1,000 adrenalin intravenózně. Dítě mělo zástavu srdce a nemohlo být resuscitováno., I když tyto zprávy zahrnují případy, kdy adrenalin byl podáván ve vyšších dávkách nebo koncentracích, než v současné době doporučuje, že ilustrovat potenciální rizika intravenózní a nitrokostní adrenalin.
Děti s hmotností <15 kg s STBDmax <12,7 mm, kteří jsou předepsané KOMPETENCE jsou v nebezpečí injekčního užívání více koncentrovaný a vyšší než doporučené dávky adrenalinu do nitrokostní prostor. Existují různé strategie, které by mohly být považovány za pomoci lékaře k řešení tohoto problému., V ideálním případě by všechny děti vyžadující EAI měly mít měření STBDmax ultrazvukem, aby identifikovaly ty, kteří mohou být vystaveni riziku intraosseálního podání. U ohrožených dětí lze uvažovat o jiných formách injekčního epinefrinu, jako je poskytování samostatných injekčních stříkaček (s variabilními délkami jehel) a lahviček epinefrinu. Nicméně, jedna studie naznačuje, že rodiče těchto dětí nemusí být schopen vypracovat řádné dávky adrenalinu spolehlivě v rozumném časovém horizontu zvládnout anafylaxe., Další strategií by bylo pověřit dítě je rodič nebo pečovatel, zmáčknout nohy a svalů v místě vpichu tak, že EAI nemá kompresi svalů. U většiny pacientů se domníváme, že by to vedlo k intramuskulární injekci. Při použití této strategie musí být injekční osoby opatrné, aby zařízení nevstřikovaly do vlastní ruky. Výrobci by také měli zvážit vývoj auto-injektorů s proměnnými délkami jehel (a dávkami) a/nebo zařízeními, která vyžadují menší tlak pro podání, protože by to zvýšilo pravděpodobnost intramuskulární injekce., Důkladnější studie hodnotící farmakokinetiku a farmakodynamiku injekční adrenalin do periostu, kortikální kosti nebo kostní prostoru jsou také zapotřebí.
hlavní předností této studie bylo, že pacient kohorta zahrnovala děti s rizikem anafylaxe, kteří váží <15 kg, STBDmax byl použit jako primární proměnná a ultrazvukové měření byly pořízeny ve správné poloze pro EAI aplikace. Zjištění tohoto výzkumu odhalují potenciální nedostatek v našem současném přístupu k anafylaxi.,
jedním z omezení této studie bylo, že byla provedena pouze na jedné klinice. Je možné, že zjištění se mohou lišit, pokud využijete multicentrický studijní návrh. Proto navrhujeme, aby podobná studie byla replikována v jiných centrech. Druhým omezením bylo, že jeden lékař provedl všechna ultrazvuková měření bez zábran. Nicméně, cítíme, že shromážděná data byla přesná, protože měření byla snadno proveditelná a snadno reprodukovatelná., Ultrazvukový stroj zahrnoval snadno použitelný nástroj pro přesné určení měření pro každou proměnnou hodnocenou v naší studii. Třetím omezením je, že lékař aplikoval maximální tlak na stehno bez použití jakékoli metody formálně kvantifikace tlaku aplikovaného ultrazvukovou sondou. Věříme, že u mnoha dětí může „skutečné“ použití auto-injektoru ve skutečnosti vést k větší kompresi svalů a/nebo ke zvýšenému riziku vstřikování do kosti, než bylo uvedeno v naší studii., To může nastat, protože větší síla může být použita rodiče vstřikování auto-vstřikovače, povrch v současné době k dispozici auto-injektory jsou méně než ultrazvukové sondy a/nebo zařízení může být použito v oblasti byli tloušťka svaloviny je menší než v polovině anterolaterální oblasti stehna. V budoucích studiích bychom naznačují, že tlaky nutné vyvolat různé typy auto-injektory být měřena, a že tyto tlaky být použita pro ultrazvukové měření., Požadovaný tlak a hloubka svalové komprese se mohou lišit pro každé zařízení a případně pro každého jednotlivého pacienta. Poslední omezení této studie je, že údaje nebyly analyzovány pro řešení dalších EAIs kromě Epipen® Jr a Allerject® 0,15 mg. Riziko je pravděpodobně podobné pro injekci do kosti s Epipen ® Jr a Allerject® 0, 15 mg. Povrchová plocha a tlak potřebný k injekci těchto zařízení však mohou ovlivnit hloubku injekce. Tyto produkty a produkty, které budou k dispozici později, by měly být porovnány v budoucích studiích.
Leave a Reply