i když se zdá, že tato otázka štěpí vlasy, je to vlastně zajímavý průřez víry. Do stavu normální CVP je 0-5 mmHg musíte věřit, že spontánně dýchající pacient může mít naprosto přijatelné srdeční výdej s CVP 0. Což by také znamenalo, že se domníváte, že CVP nemusí být vyšší než nula, aby poskytovalo odpovídající předpětí.
podívejme se na dva různé tlaky, se kterými se musíme seznámit, abychom správně interpretovali data.,
centrální žilní kompartment:
jedná se o žilní vaskulaturu, která je obsažena v hrudníku, a proto bude ovlivněna změnami hrudního tlaku. To se měří pomocí snímané invazivní linie, která sedí v centrální cirkulaci (CVP).
periferní vaskulární kompartment:
to je v podstatě všude, ale hrudní dutina, známá také jako průměrný systémový plnící tlak (MSFP). Tento tlak není snadno měřitelný, i když pokusy byly provedeny vykreslením jeho vztahu k CVP a srdečnímu výkonu, protože se zvyšuje intrathorakální tlak.,
aby byl možný adekvátní žilní návrat, musí být periferní vaskulární prostor nebo MSFP vyšší než CVC. Stejně jako u všech toků musí být mezi těmito dvěma přihrádkami tlakový gradient. U spontánně dýchajících pacientů, inspirační cyklu bude generovat negativní nitrohrudní tlak, který bude transponovat negativní intravaskulární tlak v centrálních žilních struktur. Proto se CVP měří na konci výdechu, když se tlak rovná atmosférickému tlaku (0).,
u mechanicky větraného pacienta bude CVP stále měřeno na konci výdechu, ale stane se obětí množství aplikovaného peepu. CVP nula by v tomto scénáři nebyla normální, protože pouhá přítomnost et trubice vytvoří na konci výdechu pozitivní pleurální tlak.
krev vracející se do pravé síně bude během diastoly cestovat přímo do pravé komory. To znamená, že CVP bude také ovlivněno zjevně průchodností ventilů, ale také dodržováním komorových stěn., Stejně jako v řízení tlaku mechanické větrání, tlak na objem vztah je závislá na shodě. Ve studii se zdravými dobrovolníky, kteří měli CVP měřeno před a po tekutém bolusu, byly výsledky pepřeny všude.
takže teď, když přijmeme, že normální CVP může být 0, můžeme pochopit, že se díváme na distální gradient k toku. Atmosférický tlak na otevřeném konci hadice musí být nižší než proximální tlak. To vysvětluje, proč CVP 8 mmHg navržené kampaní přežívající sepse nemá smysl., Pokud je CVP rovno nebo vyšší než MSFP, srdeční výkon je nulový.
zvýšení CVP by mělo být považováno za patologický stav a může mít více negativních účinků. Podívejme se na několik z nich:
Snížil Mikro-Oběhový Průtok
Jako arteriol se postupně ztrácí tlak a stávají se kapiláry, mikro-oběhový průtok je považován za nízkého tlaku. To znamená, že tok je většinou regulován žilním tlakem. Pokud je CVP zvýšené a pacient si stále udržuje odpovídající srdeční výdej, můžeme mít podezření, že MSFP je také zvýšena., To znamená zvýšenou odolnost pro mikrocirkulaci. Předpokládá se, že mikrotok je ovlivněn více žilní kongescí než průměrný arteriální tlak.
Zvýšená Propustnost Kapilár
Jako ventrikulární stěny jsou nafouklé, natriuretické peptidy jsou uvolňovány, že členění glykokalyx endotelu stěny cév. To zvyšuje propustnost a zvyšuje edém.
poranění ledvin
vysoký CVP se přenáší dozadu a může způsobit žilní kongesci. To zvyšuje renální subkapsulární tlak a snižuje GFR., To může také vytvořit zvýšenou odolnost vůči intra – renální sběrné lymfatice a snížit lymfatický tok.
i Když žádný z těchto informací je z mé vlastní experimenty v suterénu se můj mladší bratr, to byl můj cíl, aby se pokusila vyrazit v jednoduché a stravitelné podobě pro poskytovatele, aby se seznámili s, a pochopit, proč CVP může být nula s naprosto přijatelné srdeční výdej.
všechny fotografie jsou ze 4. vydání knihy JIP Paula Marina.
Peer Review #1:
Děkujeme, že jste nás vyzvali těmito zajímavými koncepty!, Klíčovým důvodem je uznání, že hodnoty CVP, které jsou snímány typickým dopravním monitorem, nám nemusí vyprávět celý příběh. Jako fyzik – nebo dokonce náš přátelský sousedský instalatér-by vám řekl, že voda (a krev) proudí z vysokého tlaku na nízké. Nízké hodnoty CVP (včetně CVP = 0) tedy mohou být stále spojeny s odpovídajícím srdečním výdejem, pokud jsou vhodné tlaky proti proudu a po proudu. Podobně vysoké hodnoty CVP nezaručují dostatečný srdeční výkon a naše úsilí o zvýšení CVP může „selhat“ a vést k účinkům, které skutečně inhibují tok.,
Nyní, pojďme vyzvat Tylera trochu! (Tyler bude řešit tyto ve svém dalším blogu článku a podcast) – zůstaňte naladěni!!
nejprve můžete vyplnit chybějící kousek skládačky: srdce? Jak fibrilace a pravé komorové tlaky ovlivňují rovnici? Mohli bychom mít dokonce negativní CVP a stále pozorovat odpovídající srdeční výdej? A jak se do této diskuse vejde křivka Frank-Starling?
za druhé, vypočítávají různé monitory zobrazenou hodnotu CVP jinak? Existují určité klinické scénáře, kdy je zobrazená hodnota CVP zavádějící?,
a konečně, můžete nám dát některá obecná pravidla, která nám pomohou vyjednat tyto bouřlivé vody jako klinici? Nikdy jsem měřit systémového kapilárního tlaku nebo dokonce i periferní cévní žilní tlaky, ale možná bych měla začít spojovat své loketní I. V. do CVP převodník vidět, co jsem dostal?!? Měli bychom zkusit malý tekutý bolus, podívat se na reakci CVP a poté přehodnotit klinický stav našich pacientů, abychom našli „optimální“ CVP? A jaká zařízení vypadají slibně, aby nám pomohla identifikovat optimální CVP pro naše pacienty? Tkáňová oxymetrie? Ultrasonografické měření objemu zdvihu?, Neinvazivní měření srdečního výdeje pomocí capnometrie?
Pokud můžete odpovědět na tyto otázky, budete upend Critical care Apple cart…
Dr. Dan Davis, MD
Leave a Reply