Fall
en 58-årig kvinna, med en tidigare medicinsk historia av åderbråck, presenterar till akutavdelningen med signifikant blödning från hennes högra nedre extremitet. Patienten rapporterar att hon kliar sin högra fotled innan hon somnar i sängen, vaknar två timmar senare för att använda toaletten och hitta hennes lakan täckt av blod., Med hjälp av sin make lindade hon snabbt sitt ben med gasbind och sökte behandling.
Livstecken: BP 132/80, HR-98, RR 16, 37°C, SpO2 99% RA. Patienten är orolig. Ett blodfärgat bandage förblir lindat runt hennes högra fotled. Vid avlägsnande av bandaget noterar du en gush av icke-pulserande blod från den distala aspekten av en åderbråck, som ligger över lateral malleolus.
vilka är nästa steg i din utvärdering och behandling?
Bakgrund
åderbråck diskuteras ofta under det större ämnet venös insufficiens., Per definition är åderbråck dilaterade slingriga vener i det ytliga vennätet som utvecklas från valvulär insufficiens orsakad av antingen återflöde, obstruktion eller en kombination av båda.1 åderbråck skiljer sig från andra venös patologi, såsom telangiectasias, med en diameter av minst 3 mm. 2 de flesta orsakas av primär venös sjukdom från strukturella venväggen svaghet och / eller ventil inkompetens.Andra etiologier inkluderar djup ventrombos (DVT), ytlig venös trombos (SVT), arteriovenösa fistlar eller medfödda venösa missbildningar.,3 cirka 23% av vuxna i USA kommer att uppleva en åderbråck under hela sin livstid.2 riskfaktorer inkluderar kvinnligt kön, multiparitet, fetma, långvarig stående, trombotisk sjukdom, låga nivåer av fysisk aktivitet, cigarettrökning och höjd (hög höjd är förknippad med venös hypertoni).2-5
utvärdering
klagomål i samband med åderbråck inkluderar svullnad i nedre extremiteten, tyngd, värk, kramper, bränning, bultande eller pruritis.2,5 patienter kan också uppleva smärta med direkt palpation av åderbråck.,2 symtom lindras vanligen vid höjning av benen.,hos patienter som rapporterar extremitetssmärta som tillskrivs åderbråck, bör differentialdiagnoser omfatta:4,5
- värkande känsla i benet: ländryggs radikulopati, artros i höft/knä
- bakre knäsmärta: Baker cyst
- Intermittent claudication: arteriell insufficiens
- Fokalkärlsvidgning: arteriell aneurysm eller arteriovenös fistel
- kalvsmärta: DVT
- ytlig, öm palpabel sladd: SVT
relevanta undersökningsfenor3,5
Baker cyst: kan associeras med en knäutgjutning och/eller minskat rörelseområde av knäet.,
arteriell aneurysm: pulserande vaskulär struktur vanligen lokaliserad till femorala och popliteala artärer.
arteriovenös fistel: pulsationer uppenbara vid palpation + / – en hörbar bruit. (Obs: kräver en grundlig HPI: kan vara medfödd eller resultatet av trauma / kirurgi).
Laboratoriestudier3,5
om en patient rapporterar en historia av DVT, eller hans / hennes presentation överensstämmer med en DVT, rekommenderas ett fullständigt blodtal (CBC) och koagulationspanel. En koagulationspanel rekommenderas för antikoagulerade patienter och patienter med blödande dyskrasier., Förutom en CBC kräver individer som är hemodynamiskt instabila sekundära till blodförlust typ och skärm/kors.
Imaging3,5
Duplex venös ultraljud kan användas för att utvärdera och diagnostisera en DVT, SVT, Baker cysta, arteriell aneurysm, eller arteriovenös fistel.5
åderbråck komplikationer
blödning
blödning kan bero på trauma på huden som ligger över en varicosity, eller kan förekomma sekundärt till spontan bristning av varicosity (t.ex. kronisk sårbildning som resulterar i Tunica erosion).,7-9 även om ett lågtryckssystem, långvarig blödning från en åderbråck kan leda till hemorragisk chock och död.10,11 dödsfall till följd av varicosity blöder i USA och Storbritannien är oftast noterade bland äldre individer som bor hemma ensam.,10-13 riskfaktorer för betydande blödning inkluderar hög ålder (ökad förekomst av åderbråck; spröd hud), alkoholintag (nedsatt hemostas), lugnande konsumtion (oförmåga att ge adekvat prehospital vård), antikoagulation, och behandling bristande efterlevnad (underlåtenhet att höja de nedre extremiteterna, underlåtenhet att don kompressionstrumpor, etc.).11
mekanismer för att erhålla hemostas
Nödleverantörer (EPS) bör snabbt bedöma blödningsstället i ett försök att skilja arteriell från venös blödning.,9 Initial behandling innefattar applicering av direkt tryck.12 ett tryckförband kan krävas.Om blödningen fortsätter kan tillägg av topiska hemostatiska medel, såsom tranexamsyra (TXA) övervägas. Fallrapporter citerar den framgångsrika sysselsättningen av TXA-blötläggd gasbind och TXA-pasta för upphörande av ytlig blödning sekundär till mindre lacerationer, tanduttag och epistaxis.,13,14 Scott Dietrich, en ED klinisk apotekare, erbjuder ett recept på en TXA-pasta som hans organisation har haft framgång med: tre 650 mg TXA-tabletter krossade i ett pulver, kombinerat med små mängder sterilt vatten och applicerades på såret i tjugo minuter.15 en diskussion om TXA för hemostas finns i Dietrichs artikel publicerad av Academic Life in Emergency Medicine.
om blödningen fortsätter trots direkt tryck och användningen av ett hemostatiskt medel kan en figur-of-eight sutur försökas. En detaljerad video av denna teknik kan ses på EM: RAP.,16
det finns begränsade bevis som stöder användningen av siffran-av-åtta sutur för kontroll av åderbråck blöder i ED-inställningen. Under 2007 utförde Labas och Cambal en retrospektiv granskning av 124 patienter som presenterade ED med varicosity-blödningar i nedre extremiteten.17 av de 124 patienterna fick 72 kompressionsskleroterapi och 52 behandlades med korsstygn kompression (figur-of-eight sutur). Bland patienter som fick suturer för att uppnå hemostas var den genomsnittliga läkningstiden längre (14 vs., 7 dagar), och 12 upplevde en återblödning(återkommande blödning inträffade inte i skleroterapigruppen).17 okontrollerad blödning från åderbråck kan i slutändan leda till hemodynamisk instabilitet. Vaskulär kirurgi bör konsulteras.
för stabila patienter hos vilka hemostas uppnås kan ED-övervakning för återkommande blödning övervägas. Vid urladdning ska patienten riktas till sin primärvårdsläkare och vaskulär kirurgi för fortsatt vård.,
djup ventrombos
åderbråck patofysiologi inkluderar stasis och ökade inflammatoriska och protrombotiska markörer: faktorer som kan förfoga över djupa venösa tromboser.18 år 2000 utförde Heit och kollegor en populationsbaserad, kapslad fallkontrollstudie av 625 patienter som diagnostiserats med en första gången venös tromboembolism. Efter matchning för ålder, kön, kalenderår och journalnummer upptäckte författarna ett samband mellan åderbråck och risk för DVT som minskade med åldern (ålder 45 år: eller 4.2; 95% CI 1.6-11.3; ålder 60 år: eller 1.,9; 95% KI 1, 0-3, 6; ålder 75 år: eller 0, 9; 95% ki 0, 0-0, 7).18
För att undersöka denna rapporterade förening, Chang, et al. utförde en retrospektiv kohortstudie av 425,968 Taiwanesiska vuxna för att fastställa förekomsten av DVT, PE och perifer arteriell sjukdom (PAD) bland patienter med och utan åderbråck. Författarna upptäckte att individer med åderbråck hade en högre incidens av DVT (6.55 vs. 1.23 per 1000 personår; ARD 5.32; 95% CI 5.8-5.46) och PE (0.48 vs 0.28 per 1000 personår; ARD 0.20; 95% CI 0.16-0.24).,19
ytterligare undersökningar krävs för att utvärdera dessa föreningar för orsakssamband. EPs bör vara medvetna om aktuella data och bedöma patienter med åderbråck som uppvisar tecken och symtom på DVT och/eller PE på lämpligt sätt. Ytterligare information om DVT och PE management finns på www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
ytlig venös trombos (SVT)
SVT är inflammation i ytliga vener associerade med trombos.,20, 21 riskfaktorer inkluderar graviditet, hormonbehandling, historia av venös tromboembolism, långvarig immobilisering, nyligen genomförd kirurgi, trauma (nyligen intravenös kanylering), malignitet (migrerande SVT), skleroterapi och åderbråck (uppskattningsvis 70% -88% av patienterna som presenterar med SVT har åderbråck).22-24 patienter förekommer oftast med en varm, smärtsam, palpabel sladd under en ytlig ven.,20,22 en grundlig HPI och undersökning krävs som differentialdiagnos för SVT inkluderar: cellulit, erythema nodosum, lokal reaktion sekundär till insektsbett / sting, och lymphangit.22
obehandlat SVT har associerats med DVT och PE.22, 24, 25 hos patienter med SVT har incidensen av DVT rapporterats som 6% -40%.25 en DVT kan uppstå på en icke-angränsande plats, eller till följd av direkt förlängning av koagel från det ytliga till djupa vensystemet vid saphenofemoral korsningen, saphenopopliteal korsning, eller perforerande vener.,I nuvarande studier uppskattas att 2-13% av patienterna med SVT upplever ett symptomatiskt PE.25
diagnos av SVT baseras på klinisk undersökning.Ultraljud kan användas för att bedöma omfattningen av SVT; tillhandahålla viktig information om närhet till saphenofemoral och saphenopopliteal korsningar, och närvaro eller frånvaro av en samexisterande DVT.,Okomplicerad SVT (< 5cm (längd) trombus avbildad på oss eller IV infusion tromboflebit) behandlas vanligen med stödjande vård: varma kompresser, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och höjning av nedre extremiteterna.27 Den senaste riktlinjen som publicerats av American College of Chest Physicians rekommenderar att man behandlar komplicerat SVT i underbenet av (koagellängd ≥5 cm) med profylaktisk dos fondaparinux (2.,5 mg dagligen) eller lågmolekylärt heparin under 45 dagar för att minska förekomsten av DVT/PE eller SVT förlängning (Klass 2B: svag rekommendation baserat på måttlig kvalitet bevis).Kärlkirurgi bör konsulteras avseende terapeutisk antikoagulation för SVT inom 3 cm från saphenofemoral korsningen med tanke på närheten till det djupa vensystemet.27
venstas sår
riskfaktorer för utveckling av venstas sår inkluderar åderbråck, kronisk venös insufficiens, DVT, fetma och lokal trauma.,Den stora majoriteten (90%) av venstas sår inträffar runt malleoli.Vid behandling av patienter med venstas måste EPs utvärdera förekomsten/frånvaron av cellulit. Grå, Harding och Enoch erbjuder ett användbart verktyg i sin BMJ-publikation:28
hantering av venösa sår innefattar utvärdering för infektion, patientutbildning, grundläggande sårvård och kompressionstrumpor (om inga bevis på samtidig arteriell insufficiens).,1,29 instruera patienter att höja benen till nivån av hjärtat eller över i 30 minuter, 3-4 gånger om dagen, och främja lätt motion såsom promenader eller fotled rörlighet.1,15 orala antibiotika (ett brett spektrum penicillin, makrolid eller fluorokinolon) bör ordineras vid inställning av cellulit. Vanliga patogener inkluderar: pseudomonas, B-hemolytiska streptokocker och staph aureus.28
det kliniska, etiologiska, anatomiska och patofysiologiska klassificeringssystemet (CEAP) kan användas för att underlätta leverantörskommunikation.,29 en diagnos av kronisk venös insufficiens är reserverad för CEAP-klasserna C4 till C6 och kan appliceras på patienter med åderbråck efter utveckling av ytliga hudförändringar (utseende av brun pigmentering sekundär till hemosiderin-lastade makrofager).30
patienter ska hänvisas till sin primärvårdsläkare och kärlkirurgi.
viktiga punkter
- åderbråck är vanliga hos äldre. Riskfaktorer inkluderar fetma, graviditet, blödande dyskrasi, långvarig stående, immobilitet och cigarettrökning.,
- komplikationer i samband med åderbråck inkluderar blödning, DVT / PE, SVT och venös sårbildning.
- blödning kan hanteras med direkt tryck, tryckförband, aktuell TXA, en figur-av-åtta sutur och vaskulär kirurgi samråd.
- åderbråck är associerade med DVT: US utvärdering är berättigad.
- US kan användas för att utvärdera omfattningen av SVT; närhet till det djupa venösa systemet kan diktera systemisk antikoagulation.
- både SVT och venösa sår kräver utvärdering för cellulit.,
Fallupplösning
eftersom direkttryck ensamt misslyckades med att kontrollera patientens blödande åderbråck applicerades TXA-indränkt gasbindning. Efter nästan 20 minuter avtog blödningen till en sekret. En figur-of-åtta sutur placerades, och fullständig hemostas uppnåddes. Initial CBC var inom normala gränser. Patienten förblev hemodynamiskt stabil under hela sin ED kurs. Hon släpptes hem med primärvården läkare och kärlkirurgi uppföljning nästa dag.
Leave a Reply