Case
58 de ani, de sex feminin, cu antecedentele medicale ale venelor varicoase, prezintă la departamentul de urgență cu hemoragie semnificativă din dreptul ei extremitatea inferioară. Pacientul raportează zgârierea gleznei drepte înainte de a adormi în pat, trezindu-se două ore mai târziu pentru a folosi toaleta și găsind cearșafurile acoperite cu sânge., Cu ajutorul soțului ei, și-a înfășurat rapid piciorul cu tifon și a căutat tratament.semne vitale: BP 132/80, HR 98, RR 16, 37°C, SpO2 99% RA. Pacientul este anxios. Un bandaj pătat de sânge rămâne înfășurat în jurul gleznei drepte. După îndepărtarea bandajului, observați o șuviță de sânge non-pulsatil din aspectul distal al unei vene varicoase, care acoperă malleolul lateral.care sunt următorii pași în evaluarea și tratamentul dumneavoastră?
fundal
varicele sunt adesea discutate sub subiectul mai larg al insuficienței venoase., Prin definiție, varicele sunt dilatate vene sinuoase ale rețelei venoase superficiale care se dezvoltă din insuficiența valvulară cauzată fie de reflux, obstrucție, fie de o combinație a ambelor.1 varicele sunt diferențiate de alte patologii venoase, cum ar fi telangiectaziile, prin diametrul lor de cel puțin 3 mm.2 Cele mai multe sunt cauzate de boala venoasă primară din slăbiciunea peretelui venos structural și/sau incompetența valvei.3 alte etiologii includ tromboza venoasă profundă (TVP), tromboza venoasă superficială (SVT), fistulele arteriovenoase sau malformațiile venoase congenitale.,3 aproximativ 23% dintre adulții din SUA vor experimenta o venă varicoasă pe tot parcursul vieții.2 factorii de risc includ sexul feminin, multiparitatea, obezitatea, starea prelungită, boala trombotică, nivelurile scăzute de activitate fizică, fumatul și înălțimea (înălțimea înaltă este asociată cu hipertensiunea venoasă).2-5
evaluare
plângerile asociate cu varice includ umflarea extremităților inferioare, greutate, durere, crampe, arsură, pulsație sau prurit.2,5 pacienți pot prezenta, de asemenea, durere cu palparea directă a venei varicoase.,2 Simptomele sunt de obicei ameliorate la ridicarea picioarelor.,atient care raportează extremitatea durere atribuită varice, diagnosticul diferențial trebuie să includă:4,5
- Dureri senzație în picior: radiculopatie lombară, artroză de șold/genunchi
- Posterior dureri de genunchi: chist Baker
- claudicație Intermitentă: insuficiență arterială
- Focal dilatarea vaselor de: anevrism arterial sau fistulă arterio-venoasă
- Vițelul de durere: TVP
- Superficiale, de licitație palpabil cablu: SVT
Pertinente Examinare Findings3,5
chist Baker: Poate fi asociat cu o efuziune genunchi și/sau scăderea gama de mișcare a genunchiului.,anevrismul Arterial: structura vasculară pulsatilă localizată în mod obișnuit la arterele femurale și popliteale.fistula arteriovenoasă: pulsații evidente la palpare + / – un bruit audibil. (Notă: Necesită o HPI amănunțită: poate fi congenitală sau rezultatul traumei/intervenției chirurgicale).
studii de Laborator3, 5
dacă un pacient raportează un istoric de TVP sau prezentarea sa este în concordanță cu TVP, se recomandă o hemogramă completă (CBC) și un panou de coagulare. Un panou de coagulare este recomandat pacienților anticoagulați și pacienților cu discrazie hemoragică., În plus față de un CBC, persoanele care sunt instabile hemodinamic secundar pierderii de sânge necesită tip și ecran/cruce.ultrasunetele venoase Duplex pot fi utilizate pentru a evalua și diagnostica un TVP, SVT, chist Baker, anevrism arterial sau fistula arteriovenoasă.5
Varice Complicatii
Sângerare
Sângerare poate duce la traumatisme la nivelul pielii de deasupra o varicelor, sau poate apărea secundar la ruptura spontană a varicelor (de exemplu, ulcerații cronice care rezultă în tunica de eroziune).,7-9 deși un sistem de joasă presiune, sângerarea prelungită dintr-o venă varicoasă poate duce la șoc hemoragic și moarte.10,11 decese care rezultă din varice sângerare în SUA și Marea Britanie sunt cel mai frecvent observate în rândul persoanelor în vârstă care trăiesc acasă singur.,10-13 factorii de Risc pentru sângerare semnificativă includ varsta avansata (incidență crescută a varicelor; friabil piele), ingestie de alcool (afectarea hemostazei), sedativ consum (incapacitatea de a asigura nivelul adecvat de prespital), anticoagulante și tratament non-conformitate (incapacitatea de a ridica membrele inferioare, eșecul de a nu-ciorapi de compresie, etc.).11
Mecanisme pentru Obținerea Hemostazei
furnizorii de Urgență (EPs) ar trebui să evalueze rapid sângerarea site-ul într-o încercare de a diferenția arterial de sângerare venoasă.,9 tratamentul inițial include aplicarea presiunii directe.12 poate fi necesar un pansament sub presiune.13 dacă sângerarea continuă, poate fi luată în considerare adăugarea de agenți hemostatici topici, cum ar fi acidul tranexamic (TXA). Rapoartele de caz citează angajarea cu succes a tifonului îmbibat cu TXA și a pastei TXA pentru încetarea sângerării superficiale secundare lacerațiilor minore, extracțiilor dentare și epistaxisului.,13,14 Scott Dietrich, farmacist clinic ED, oferă o rețetă pentru o pastă TXA cu care organizația sa a avut succes: trei comprimate de 650 mg TXA zdrobite într-o pulbere, combinate cu cantități mici de apă sterilă și aplicate pe rană timp de douăzeci de minute.15 o discuție despre TXA pentru hemostază poate fi găsită în articolul lui Dietrich publicat de viața academică în medicina de urgență.dacă sângerarea continuă în ciuda presiunii directe și a utilizării unui agent hemostatic, se poate încerca o sutură de opt. Un videoclip detaliat al acestei tehnici poate fi văzut la EM:RAP.,16
există dovezi limitate care susțin utilizarea suturii cu cifra de opt pentru controlul sângerărilor venoase varicoase în setarea ED. În 2007, Labas și Cambal au efectuat o revizuire retrospectivă a 124 de pacienți care prezentau la ED cu sângerări ale varicozității extremității inferioare.17 din cei 124 de pacienți, 72 au primit scleroterapie prin compresie, iar 52 au fost tratați cu compresie încrucișată (sutura cu cifra de opt). Printre pacienții care au primit suturi pentru a atinge hemostaza, timpul mediu de vindecare a fost mai lung (14 vs., 7 zile), iar 12 au prezentat o re-sângerare (recurența sângerării nu a apărut în grupul de scleroterapie).17 sângerarea necontrolată a venelor varicoase poate duce în cele din urmă la instabilitate hemodinamică. Chirurgia vasculară trebuie consultată.pentru pacienții stabili la care se realizează hemostaza, poate fi luată în considerare monitorizarea ED pentru reapariția sângerării. După externare, pacientul trebuie să fie direcționat către medicul său de îngrijire primară și chirurgie vasculară pentru îngrijire continuă.,fiziopatologia varicelor include stază și creșterea markerilor inflamatori și protrombotici: factori care pot pre-dispune de tromboze venoase profunde.18 În 2000, Heit și colegii efectuat o populație pe bază de, imbricate, studiu caz-control de 625 de pacienți diagnosticați cu o prima dată tromboembolism venos. După potrivirea vârstei, sexului, anului calendaristic și numărului de înregistrări medicale, autorii au descoperit o asociere între vene varicoase și riscul de TVP care s-a diminuat odată cu vârsta (vârsta 45 ani: OR 4.2; 95% CI 1.6-11.3; vârsta 60 ani: OR 1.,9; IÎ 95% 1, 0-3, 6; vârsta 75 ani: sau 0, 9; IÎ 95% 0, 0-0, 7).18
pentru a investiga această asociere raportată, Chang și colab. a efectuat un studiu retrospectiv de cohortă la 425.968 de adulți taiwanezi pentru a determina incidența TVP, PE și a bolii arteriale periferice (PAD) la pacienții cu și fără vene varicoase. Autorii studiului au descoperit că persoanele cu varice avut o incidență mai mare rata de TVP (6.55 vs 1.23 per 1000 persoane-ani; ARD 5.32; IÎ 95% 5.8-5.46) și PE (0.48 vs 0.28 per 1000 persoane-ani; ARD 0.20; 95% CI 0.16-0.24).,19
sunt necesare investigații suplimentare pentru a evalua aceste asociații pentru cauzalitate. EPs trebuie să fie conștient de datele actuale și să evalueze în mod corespunzător pacienții cu varice care prezintă semne și simptome de TVP și/sau EP. Informații suplimentare privind gestionarea TVP și PE pot fi găsite la www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
tromboza venoasă superficială (SVT)
SVT este inflamația venelor superficiale asociate cu tromboza.,20, 21 factori de risc includ sarcina, terapia hormonală, antecedente de tromboembolism venos, imobilizare prelungită, intervenții chirurgicale recente, traumatisme (canulare intravenoase recente), malignitate (SVT migrator), scleroterapie și vene varicoase (estimat la 70% -88% dintre pacienții care prezintă SVT au vene varicoase).22-24 pacienți prezintă cel mai frecvent un cordon fierbinte, dureros, palpabil în cursul unei vene superficiale.,20,22 este necesar Un HPI și o examinare amănunțită, deoarece diagnosticul diferențial pentru SVT include: celulită, eritem nodos, reacție locală secundară mușcăturii/înțepăturii de insecte și limfangită.TV netratate a fost asociată cu TVP și EP.22, 24, 25 la pacienții cu SVT incidența TVP a fost raportată ca fiind de 6% -40%.25 o TVP poate să apară la un loc non-contiguă, sau rezultat din extinderea directă a cheag de la superficial la sistemul venos profund la joncțiunea saphenofemoral, joncțiunea saphenopopliteal, sau vene perforante.,24 studii curente estimează că 2% -13% dintre pacienții cu SVT prezintă o EP simptomatică.25
diagnosticul de SVT se bazează pe examinarea clinică.22 Ecografia poate fi utilizată pentru a evalua gradul de SVT; furnizarea de informații vitale cu privire la apropierea de saphenofemoral și saphenopopliteal intersecții, și prezența sau absența unei coexistente TVP.,26 SVT necomplicat (< 5cm (lungime) trombus descris pe tromboflebita perfuzabilă US sau IV) este tratat în mod obișnuit cu îngrijire de susținere: comprese calde, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și creșterea extremităților inferioare.27 cel mai recent Ghid publicat de Colegiul American al medicilor toracici recomandă tratarea SVT complicată a membrului inferior al (lungimea cheagului ≥5 cm) cu doza profilactică fondaparinux (2.,5 mg pe zi) sau heparină cu greutate moleculară mică timp de 45 de zile pentru a reduce incidența TVP/EP sau a extensiei SVT (gradul 2b: recomandare slabă bazată pe dovezi de calitate moderată).27 chirurgia vasculară trebuie consultată în ceea ce privește anticoagularea terapeutică pentru SVT la o distanță de 3 cm de joncțiunea saphenofemorală, având în vedere apropierea de sistemul venos profund.27
ulcere de stază venoasă
factorii de risc pentru dezvoltarea ulcerelor de stază venoasă includ vene varicoase, insuficiență venoasă cronică, TVP, obezitate și traume locale.,28 marea majoritate (90%) a ulcerelor de stază venoasă apar în jurul malleolilor.28 în abordarea pacienților cu ulcere de stază venoasă, EPs trebuie să evalueze prezența / absența celulitei. Gri, Harding, și Enoh a oferi un instrument util în BMJ publicare:28
Management de ulcere venoase include evaluarea pentru infecții, educatia pacientului, de bază de ingrijire rana, și ciorapi de compresie (dacă nu există dovezi ale concomitentă insuficiență arterială).,1,29 instruiți pacienții să ridice picioarele la nivelul inimii sau mai sus timp de 30 de minute, de 3-4 ori pe zi și să promoveze exerciții ușoare, cum ar fi mersul pe jos sau mobilitatea gleznei.1,15 antibiotice orale (penicilină cu spectru larg, macrolidă sau fluorochinolonă) trebuie prescrise în stabilirea celulitei. Agenții patogeni obișnuiți includ: pseudomonas, streptococi B-hemolitici și stafilococi aureus.28
sistemul de clasificare clinic, etiologic, anatomic și fiziopatologic (CEAP) poate fi utilizat pentru a facilita comunicarea furnizorului.,29 un diagnostic de insuficiență venoasă cronică este rezervat claselor CEAP de la C4 la C6 și poate fi aplicat pacienților cu varice în urma dezvoltării modificărilor superficiale ale pielii (apariția pigmentării brune secundare macrofagelor încărcate cu hemosiderină).30
pacienții trebuie îndrumați către medicul lor primar și către chirurgia vasculară.
puncte cheie
- varicele sunt frecvente la vârstnici. Factorii de risc includ obezitatea, sarcina, discraziile hemoragice, starea prelungită, imobilitatea și fumatul.,complicațiile asociate venelor varicoase includ sângerare, TVP/EP, SVT și ulcerații venoase.
- sângerarea poate fi gestionată cu presiune directă, pansamente sub presiune, TXA topică, o sutură de opt și consultație chirurgicală vasculară.
- varicele sunt asociate cu TVP: evaluarea SUA este justificată.
- US pot fi utilizate pentru a evalua gradul de SVT; apropierea de sistemul venos profund poate dicta anticoagulare sistemică.atât SVT cât și ulcerația venoasă necesită evaluare pentru celulită.,
rezoluția cazului
deoarece presiunea directă nu a reușit să controleze sângerarea venei varicoase a pacientului, a fost aplicată tifon îmbibat cu TXA. După aproape 20 de minute, sângerarea a încetinit până la o scurgere. A fost plasată o sutură de opt și sa obținut hemostaza completă. CBC inițială a fost în limite normale. Pacienta a rămas stabilă hemodinamic pe tot parcursul cursului ED. Ea a fost externată la domiciliu cu Medic primar de îngrijire și chirurgie vasculară follow-up a doua zi.
Leave a Reply