A 30-year-old mulher que é de 9 semanas, ao longo de sua terceira gravidez apresenta para o hospital, em Riad, na Arábia saudita, com súbita e indolor sangramento retal. Ela explica que ela já experimentou isso duas vezes nos últimos 3 meses, não teve constipação recente, hemorróidas, ou alterações nos hábitos intestinais, não teve mudanças de peso, e não experimentou qualquer trauma físico ou febre.,ela observa que suas duas gravidezes anteriores foram de duração integral, sem complicações, e que ela não tem condições médicas conhecidas ou cirurgias anteriores.
ela é admitida para investigação adicional.os testes laboratoriais mostram que todos os resultados se encontram dentro dos limites normais, incluindo um hemograma completo e perfil de coagulação.faz-se ultrassom, o que confirma a viabilidade fetal e a idade gestacional. Outras investigações são realizadas por uma equipe multidisciplinar de gravidez de alto risco; os resultados não mostram evidências de comprometimento da organogênese fetal.,após a equipa aconselhar o doente sobre os riscos e benefícios dos procedimentos radiológicos, ela declina os exames com tomografia computadorizada (TC) e imagiologia por ressonância magnética (MRI).
o paciente passa por sigmoidoscopia sob sedação consciente, o que revela uma pequena massa, fungante, intramural a cerca de 40 cm da borda anal que sangra prontamente ao toque; mede 3 × 4 cm. O resto do cólon até ao terminal ilium parece normal.,
os médicos removem a massa durante a sigmoidoscopia; o relatório de patologia descreve uma massa tan, polipóide e pedunculada de 2 × 1,1 × 1 cm. O pedúnculo mede 0,5 × 0,5 cm. As secções mostram um adenoma tubuloviloso com carcinoma intramucosal focal, estágio TisNX; não foi identificada qualquer invasão de pé.cirurgiões excisam o pólipo completamente, e testes mostram que a margem de ressecção é negativa para displasia ou carcinoma; assim, eles consideram o procedimento como diagnóstico e, em última análise, terapêutico.,
a doente permanece sob rigorosa observação e acompanhamento durante a gravidez. Ela não tem mais hemorragia rectal. Durante o resto da gravidez, ela recebe exames de ultrassom regulares que mostram que o feto está crescendo normalmente e não tem anomalias.
Em 12 semanas, 4 dias de gestação, os médicos realizar um ultra-som para a translucência nucal (TN), o que mostra normal medições: coroa garupa comprimento de 59 mm e NT de 1,0 mm. Da mesma forma, o segundo trimestre de anatomia verifica às 21 semanas de gestação confirmar o crescimento normal e fetal estrutura.,
a doente decide não submeter-se a quaisquer outras avaliações da tomografia computadorizada ou da ressonância magnética durante a gravidez, apesar de ter a certeza de que estes exames são seguros durante o segundo e terceiro trimestres.a equipa cirúrgica considera a histopatologia do pólipo completamente excisado e a resolução completa dos sintomas do doente como tranquilizadora. Eles decidem adiar mais imagens até depois do parto, a menos que o paciente desenvolva mais sintomas.às 40 semanas de gestação, ela entra em trabalho de parto espontaneamente e vaginalmente dá à luz uma menina saudável com pontuações Apgar normais., A placenta é examinada e considerada normal.após um período pós-parto sem incidentes e consulta com a equipa cirúrgica colorectal, o doente é dispensado. Duas semanas após o parto, ela apresenta-se à clínica ambulatorial para uma avaliação de acompanhamento com a equipe cirúrgica, que a aconselha a fazer uma colonoscopia em um ano e, em seguida, a cada 3 anos.,
discussão
línicos que relatam este caso instam os prestadores de cuidados de saúde a terem um elevado índice de suspeita e a investigarem cuidadosamente as causas potencialmente não obstétricas dos sintomas persistentes e invulgares durante a gravidez, incluindo doenças malignas.
os autores notam que acreditam que este é o primeiro caso relatado de detecção de câncer colorectal intramucosal (CRC) em um pólipo durante uma gravidez de primeiro trimestre, com um resultado favorável tanto para a mãe quanto para o feto.,os tumores rectais em doentes jovens são geralmente pouco diferenciados e apresentam um potencial metastático mais elevado, resultando num mau prognóstico. Enquanto CRC ocorre muito raramente durante a gravidez-com uma incidência estimada de apenas 0,002% de — é uma das principais causas de morte em mulheres em idade fértil e é o sétimo mais comum de câncer em mulheres grávidas (com uma idade média de 31 anos), mesmo na ausência de história familiar.,
CRC durante a gravidez, que se pensa estar relacionado com o aumento dos receptores de estrogênio e progesterona, está associado com desafios de diagnóstico e tratamento, observa o autor do caso. Sintomas clínicos como obstipação, dor abdominal, náuseas, vómitos, anemia e hemorragia rectal podem ser mal atribuídos à gravidez, especialmente na presença de hemorróidas ou fissuras anal.
as opções limitadas disponíveis para testes de diagnóstico seguros também podem interferir com o diagnóstico atempado., De fato, os autores do caso observaram, obstrução do cólon, perfuração e metástases são mais frequentes em mulheres grávidas com CRC do que em mulheres não grávidas com a doença.determinar a fase do cancro do doente, limitando o risco para o feto, requer o uso de métodos de investigação optimizados e Técnicas Radiológicas. Enquanto a colonoscopia é relativamente contra-indicada durante a gravidez, continua a ser o padrão-ouro para chegar a um diagnóstico definitivo.,as potenciais complicações adversas incluem descoloração da placenta devido à pressão mecânica aplicada no útero, exposição fetal a medicamentos teratogénicos potenciais e lesão fetal relacionada com hipoxia materna ou hipotensão durante o procedimento.
Quando se suspeita de câncer de retosigmoidóide, é preferível uma ligeira retosigmoidoscopia flexível, observa o autor do caso. Além disso, a TC abdominal deve ser evitada durante o primeiro trimestre devido ao risco de radiação., A ecografia Abdominal e a ressonância magnética podem ser utilizadas, mas são menos precisas do que a tomografia computadorizada na detecção da micrometastase, e a segurança relativa da ressonância magnética é questionável devido aos riscos potenciais desconhecidos associados à utilização de agentes de contraste durante a gravidez.
as escolhas de tratamento são igualmente restritas na gravidez, devido aos riscos fetais ou maternos envolvidos com a cirurgia, que é o principal esteio do tratamento, radioterapia e quimioterapia (dependendo do estágio do câncer)., Em alguns casos trágicos, médicos, pacientes e familiares são forçados a decidir entre salvar a vida da mãe ou do bebê.conforme mostrado na literatura médica, apenas 25 dos 32 casos relatados de CRC durante a gravidez resultaram em bebês saudáveis nascidos vivos, segundo os autores do caso. As mortes fetais foram devidas a um nado-morto, prematuridade ou interrupção da gravidez, não à própria malignidade, mesmo em casos de doença metastática generalizada.,
os autores do caso também ecoam a opinião prevalecente de que a baixa incidência de CRC na gravidez é provável de aumentar, como resultado da tendência para o parto retardado, juntamente com a crescente incidência de CRC em pacientes menores de 40 anos.
relativamente a este caso, os autores observam que, ao contrário de outros doentes notificados com CRC durante a gravidez, esta doente era jovem, sem história familiar de CRC, e o seu cancro foi diagnosticado muito cedo na gravidez. A maioria dos casos publicados anteriormente envolviam estágios avançados de CRC, diagnosticados tardiamente e com um mau prognóstico., Muitos destes casos necessitaram de pacientes submetidos a aborto, quimioterapia e ressecções cirúrgicas.as directrizes clínicas sobre o tratamento da CRC na gravidez indicam que, se o diagnóstico for feito nas primeiras 20 semanas de gravidez, o atraso do tratamento pode levar à progressão da doença e pôr em perigo a vida da mãe. Assim, é recomendada a interrupção da gravidez seguida pela modalidade de tratamento apropriada com base no estágio do tumor.,
conclusão
os autores do caso concluem que para esta jovem mulher, a detecção precoce do tumor levou a uma ressecção completa durante um procedimento de sigmoidoscopia, sem pôr em perigo o útero gravitacional, e sugerem que um programa de triagem para mulheres grávidas ou de alto risco planejando uma gravidez ajudaria na detecção e manejo precoces.
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