enquanto relaxando em casa por volta das 16: 00, Alan Sarangelo, um terapeuta respiratório aposentado de 62 anos, sente o lado esquerdo de seu rosto ficando dormente. A mulher, enfermeira, suspeita que ele esteja a ter um AVC e liga imediatamente para o 112.
às 4:25 PM, O Sr. Sarangelo é transportado emergentemente para o departamento de emergência (ED) de um centro comum de AVC primário acreditado pela Comissão. Lá, os médicos notam seu discurso inclinado, queda facial do lado esquerdo, e dificuldade em segurar seu braço esquerdo para cima por mais de alguns segundos., Seus sinais vitais são Pressão Arterial (BP) 189/112 mm Hg; pulso, 112 batimentos / minuto; frequência respiratória (RR), 23 respirações/minuto; e saturação de oxigênio 96% no ar ambiente. A mulher do Sr. Sarangelo diz-lhes que ele tem um historial de diabetes tipo 2, hipertensão e hiperlipidemia.para doentes com acidente vascular cerebral que satisfaçam certos critérios, a terapêutica trombolítica para quebrar os coágulos sanguíneos é a principal opção de tratamento. O activador do plasminogénio tecidular (tPA), o trombolítico mais frequentemente utilizado, é uma proteína que cataliza a conversão do plasminogénio em plasmina, a principal enzima que decompõe os coágulos., Para ser elegível para tPA, o paciente deve chegar a um centro de AVC certificado o mais rápido possível após o início dos sintomas. Por algumas estimativas, apenas 3% a 5% dos pacientes com AVC chegam ao hospital a tempo de receber tPA.apesar das campanhas para educar o público a procurar ajuda imediata para os sintomas de suspeita de acidente vascular cerebral, muitas pessoas esperam horas antes de o fazer. Ou em vez de ligarem para o 112, levam o carro da família. Obviamente, eles não percebem que minutos perdidos significam perda de tecido cerebral ou que o AVC é uma emergência com risco de vida que justifica uma chamada imediata para o 112. (Ver como prevalece o AVC?,como enfermeira, a sua avaliação dos sinais e sintomas do doente e o seu conhecimento do tratamento de AVC são vitais. Todos os enfermeiros devem conhecer os sinais de alerta de acidente vascular cerebral, ensinar pacientes e famílias sobre essas pistas chave, e espalhar a palavra sobre a importância de obter ajuda imediata. A avaliação precoce e o tratamento rápido são fundamentais para salvar as células cerebrais—e vidas.
acidente vascular cerebral ocorre em dois tipos principais-isquêmico (causado por um coágulo) e hemorrágico (causado por sangramento no cérebro). Ambos os tipos privam o tecido cerebral do oxigénio, levando à morte celular e lesões cerebrais permanentes.,aproximadamente 87% dos acidentes vasculares cerebrais são isquémicos. Os AVC hemorrágicos são responsáveis por apenas 13% dos AVC, mas são mais letais do que os AVC isquêmicos, causando cerca de 40% de todas as mortes de AVC. (Ver factos sobre AVC hemorrágico.) Um acidente vascular cerebral isquémico pode ser trombótico ou embólico.
• um acidente vascular cerebral trombótico ocorre quando um trombo (coágulo) se forma numa artéria cerebral.
• um acidente vascular cerebral embólico ocorre quando um trombo migra para o cérebro de outra parte do corpo, tipicamente o coração ou uma artéria carótida.,o acidente vascular cerebral isquémico potencialmente pode ser tratado com terapêutica trombolítica se o doente cumprir critérios de administração rigorosos. Os ataques isquêmicos transitórios (por vezes chamados de ministrokes) são um tipo de acidente vascular cerebral isquêmico. (See Spotlight on TIAs.)
factores de risco de acidente vascular cerebral
quase metade (49%) dos americanos têm pelo menos um dos três principais factores de risco de acidente vascular cerebral—pressão arterial elevada, colesterol elevado ou tabagismo. Estes fatores de risco podem ser modificados por mudanças comportamentais. Outros factores de risco modificáveis incluem inactividade física, obesidade e diabetes tipo 2.,
também, o acidente vascular cerebral está fortemente ligado à fibrilhação auricular (AF): cerca de 15% das pessoas que têm AVC têm AF, uma arritmia na qual o sangue pode acumular-se no coração e formar um coágulo que viaja para o cérebro para causar um AVC. Uma gestão AF adequada com anticoagulantes pode ajudar a prevenir um AVC.
factores de risco não modificáveis para acidente vascular cerebral incluem o seguinte:
• idade: para cada década após os 55 anos, as probabilidades de ter um acidente vascular cerebral aproximadamente o dobro.,
• história pessoal de acidente vascular cerebral, TIA ou enfarte do miocárdio (em): o risco de acidente vascular cerebral aumenta muito para pessoas que já tiveram um acidente vascular cerebral ou em. As TIAs são fortes prognosticadores do curso futuro.história familiar: ter um parente de primeiro grau que teve um acidente vascular cerebral aumenta o risco de acidente vascular cerebral.
• raça: afro-americanos têm quase o dobro do risco de primeiro acidente vascular cerebral em comparação com brancos. Também têm taxas de morte por AVC mais elevadas.Sexo: As mulheres têm mais derrames do que os homens e são mais propensas a morrer delas., O seu risco aumentado decorre, em parte, da utilização de contraceptivos orais e da terapêutica de substituição hormonal pós-menopáusica.avaliar doentes para acidente vascular cerebral ou acidente vascular cerebral suspeito é uma emergência que exige uma resposta imediata. Se suspeitar que o seu doente está a ter um acidente vascular cerebral, active um alerta de acidente vascular cerebral, informe o médico ou ligue para o 112 (dependendo da sua localização).
para detectar o acidente vascular cerebral rapidamente, os primeiros a responder e outros fornecedores da linha da frente usam várias escalas conhecidas de acidente vascular cerebral, incluindo a escala de acidente vascular cerebral de Cincinnati e a escala de acidente vascular cerebral Pré-Hospitalar de Los Angeles., Estas escalas compartilham muitos elementos similares, alguns dos quais fazem parte do exame rápido. (Veja rápido e rápido.)
O Instituto Nacional de doenças Neurológicas e acidente vascular cerebral descreve estes grandes sinais e sintomas de avc:
• dormência súbita ou fraqueza na face, braços ou pernas
• súbito de confusão ou dificuldade para falar ou compreender o outro
• súbita dificuldade para enxergar em um ou ambos os olhos
• súbita dificuldade em caminhar, tonturas, ou perda de equilíbrio ou coordenação
• repentina dor de cabeça sem causa conhecida.,os enfermeiros que gerem doentes com AVC agudo devem desenvolver conhecimentos especializados na administração da escala nacional dos Institutos Nacionais de acidentes vasculares cerebrais (NIHSS), uma ferramenta que quantifica objectivamente a incapacidade do doente para o AVC. O NIHSS consiste em 11 itens que avaliam o funcionamento neurológico do paciente, incluindo nível de consciência, melhor olhar, campos visuais, paralisia facial, função motora, ataxia dos membros, função sensorial, linguagem, articulação e desatenção. Quanto menor a pontuação, melhor o prognóstico do paciente., O NIHSS modificado (mNIHSS), uma versão curta do NIHSS, é menos amplamente utilizado, mas tem melhor confiabilidade inter-rater do que o NIHSS mais antigo.
o seu papel na terapêutica trombolítica e activação do alerta de acidente vascular cerebral
a sua avaliação inicial de um doente com suspeita de acidente vascular cerebral deve incluir vias aéreas, respiração e circulação, seguida de avaliação neurológica utilizando o NIHSS ou o mNIHSS, por política da instalação. Se suspeitar de um acidente vascular cerebral, informe imediatamente o médico assistente, que irá pedir um alerta de acidente vascular cerebral ou acidente vascular cerebral em código.,um alerta de acidente vascular cerebral ou um acidente vascular cerebral de código deve ser executado de forma tão eficiente como um código azul. As enfermeiras devem ter papéis pré-classificados que incluem tirar sangue para o trabalho de laboratório, manter a comunicação com a família do paciente, e comunicar com médicos e pessoal de tomografia computadorizada (CT).ligue o doente ao monitor cardíaco para acompanhar o ritmo cardíaco e utilize um oxímetro para monitorizar o estado de oxigenação. Aplicar precauções de aspiração e convulsão., Esteja ciente de que existe controvérsia sobre se deve elevar a cabeça da cama, porque isso pode aumentar a pressão intracraniana; no entanto, aumento do risco de aspiração (de não elevar a cabeça da cama) deve ser considerado. Assegure-se de seguir a política e o procedimento de mobilidade.
Protocolo da equipa de Alerta de acidente vascular cerebral
os seguintes passos constituem um protocolo típico da equipa de alerta de acidente vascular cerebral com o objectivo de obter uma TAC no espaço de 25 minutos após a chegada do doente ao hospital.,monitorização da pressão arterial se o doente for candidato a tPA, manter a pressão sistólica BP abaixo de 185 mm Hg e a pressão diastólica abaixo de 110 mm Hg. Espere que o médico ordene labetalol ou nicardipina para baixar a TA para atingir pressões. Se a BP não pode ser mantida abaixo destes objetivos, o paciente não é um candidato à tPA. Precaução: a rápida redução da tensão arterial está contra-indicada porque pode reduzir a perfusão ao tecido isquémico cerebral.
CT: o padrão-ouro
uma tomografia computadorizada não contrastada do cérebro é o teste de diagnóstico de escolha para descartar acidente vascular cerebral hemorrágico em uma emergência., O tempo é crítico, uma vez que os estudos mostram que os atrasos na administração da att estão correlacionados com os resultados mais pobres dos doentes. O doente deve ser submetido a uma tomografia no espaço de 25 minutos após a chegada a um centro de AVC. O radiologista deve ler a tomografia no espaço de 45 minutos após a chegada do paciente. Um derrame hemorrágico “acende” a imagem da varredura com áreas de sangramento hiperdense, tornando o paciente inelegível para tPA. O scan também pode detectar um tumor cerebral, o que também exclui tPA. Uma enfermeira, um médico ou ambos devem acompanhar o paciente (que deve estar em um monitor) para a tomografia computadorizada.,
critérios de inclusão e exclusão para tPA
para doentes com acidente vascular cerebral isquémico, o objectivo é restaurar rapidamente a perfusão cerebral para salvar as células isquémicas mas viáveis do cérebro. Os pacientes que recebem tPA têm uma chance 30% maior de um bom resultado aos 3 meses após o AVC.
para se qualificar para tPA, os doentes devem cumprir critérios de inclusão rigorosos; aqueles com idade igual ou superior a 18 anos com acidente vascular cerebral isquémico confirmado pela TC podem cumprir estes critérios. No entanto, o médico deve considerar muitos critérios de exclusão importantes. (Ver as contra-indicações da tPA.,)
uma resposta bem sucedida ao tPA requer uma adesão cuidadosa ao protocolo de administração. Esta terapêutica deve iniciar— se o mais rapidamente possível-no prazo de 3 horas (ou, em alguns casos, 4, 5 horas) após o início dos sintomas. Se o medicamento for administrado para além desta janela de administração, o risco de hemorragia intracraniana do tPA aumenta. (Ver Hora De Ouro: Tempo de porta-para-tratamento para doentes com acidente vascular cerebral isquémico).)
para ajudar a determinar a elegibilidade do seu doente para o tPA, realizar uma história completa e realizar uma avaliação, incluindo sinais vitais e nível de glucose sanguínea de ponto de atendimento., Se um membro da família está presente, pergunte a essa pessoa se ele ou ela sabe a que horas os sintomas do paciente começaram. Use o seu tempo de avaliação sabiamente. Tendo em mente os critérios de exclusão do tPA, reúna o máximo de informação pertinente possível sobre a história do paciente.a decisão de iniciar o tratamento com tPA deve ser cuidadosamente considerada após consulta entre o médico e o porta-voz do paciente. O paciente ou porta-voz deve consentir com o procedimento após ser totalmente informado dos riscos e benefícios., Os riscos incluem hemorragia no cérebro, hemorragia interna (que não no cérebro) e reacções alérgicas. A reacção alérgica mais frequente é o angioedema, que ocorre em 1% a 2% dos doentes. Fique alerta Em caso de urticária e inchaço labial ou outro edema perioral; informe imediatamente o médico se estes ocorrerem.monitorização dos cuidados críticos
para avaliar a deterioração neurológica, os doentes que recebem tPA devem ser submetidos a uma avaliação neurológica de 15 em 15 minutos com o NIHSS ou mNIHSS (dependendo do protocolo da instalação) durante a perfusão de 1 hora e a primeira hora após o fim da perfusão., Os exames neurológicos devem ser repetidos a cada 30 minutos durante as próximas 6 horas e depois de hora a hora até 24 horas após a perfusão. Espere que o médico ordene uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética na marca de 24 horas.
Continue a monitorizar e controlar a pressão arterial conforme necessário a cada 15 minutos durante a primeira hora após o fim da perfusão, a cada 30 minutos durante as próximas 6 horas, e depois a cada hora a partir da oitava hora pós-perfusão até à hora 24. Suspender a ingestão oral até que seja concluída e documentada uma avaliação da andorinha., Enfermeiros que trabalham em centros de AVC recebem educação na realização de uma tela de andorinha de cabeceira usando uma ferramenta validada. A avaliação da andorinha é uma prioridade para pacientes com acidente vascular cerebral, que estão em alto risco de pneumonia por aspiração—uma complicação grave que representa 15% a 20% das mortes relacionadas com o acidente vascular cerebral.,
Stent coágulo de dispositivos de recuperação de acidente vascular cerebral isquêmico agudo
além de tPA, 2015 atualizado com as diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association endossa o uso de stent coágulo de dispositivos de recuperação (semelhante aos utilizados para abrir artérias coronárias entupidas) para cuidadosamente selecionados pacientes com isquêmica aguda largevessel traços. Este tratamento endovascular, feito por um neurointervencionista, pode reduzir muito o risco de incapacidade permanente.
stent Clot retrievers are fine wire mesh tubes that trap the blood clot and allow it to be pulled from the brain., Feito com o paciente sob sedação ou anestesia geral, o procedimento assemelha-se ao cateterismo cardíaco. É oferecido a pacientes que receberam tPA e deve ser iniciado dentro de 6 horas após o início do acidente vascular cerebral e concluído por 8 horas.este procedimento apresenta certos riscos. Além disso, apenas um número limitado de centros de acidentes vasculares cerebrais abrangentes oferecem-no, Embora o número esteja a aumentar. Felizmente, o transporte rápido de cuidados críticos para um centro de AVC abrangente é uma realidade crescente, mesmo a partir de locais rurais. (Nota: centros primários de AVC são certificados para cuidar da maioria dos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico., Centros abrangentes de AVC oferecem cuidados para todos os tipos de pacientes com AVC, oferecendo procedimentos minimamente invasivos para recuperação de coágulos e Neurocirurgia para procedimentos complexos, como o corte de aneurismas cerebrais.Sarangelo responde bem a duas pressões intravenosas de 10 mg de labetalol para baixar a sua pressão sistólica abaixo de 185 mm Hg e pressão diastólica abaixo de 110 mm Hg. Depois de os médicos determinarem que ele é um bom candidato para a tPA, ele recebe a infusão.eventualmente, Mr., Sarangelo recupera totalmente do seu AVC sem défices residuais. Um mês depois, regressa ao centro de AVC para agradecer ao pessoal de enfermagem. Felizmente para ele, a sua mulher reconheceu os sinais de aviso de um AVC e ligou imediatamente para o 112. Caso contrário, ele poderia ter sido inelegível para a terapia trombolítica que ele recebeu.mesmo que não trabalhe num centro de AVC, o seu conhecimento da avaliação de AVC e a cronologia do tratamento emergente de AVC isquémico podem ajudar a minimizar os efeitos devastadores do AVC e até mesmo salvar a vida do seu paciente., Ensinar aos pacientes sobre sinais e sintomas de AVC. Fornecer educação sobre os principais fatores de risco modificáveis para o acidente vascular cerebral e incentivar os pacientes a fazer alterações no estilo de vida para reduzir o risco de acidente vascular cerebral. Mais importante, incite-os a ligar para o 112 se eles ou um ente querido exibirem sinais de AVC e sintomas.Dorothy Moore é uma enfermeira do Departamento de emergência Kaiser Permanente, em Oakland, Califórnia, e uma professora Adjunta na California State University em Hayward.
referências seleccionadas
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