o ácaro da sarna é um artrópode de corpo não segmentado, ovoide, de cor esbranquiçada, com sua região dorsal coberta de cerdas e espinhos quitinosos; tem um prolongamento anterior, com aspecto de cabeça e quatro pares de pernas curtas. A fêmea mede entre 300 a 400 mícrons e o macho 150 mícrons. O ácaro é incapaz de sobreviver mais de 4 dias no ambiente, pois precisa de um hospedeiro humano para sua sobrevivência (1-3).
Entre as manifestações clínicas, existe um período de latência entre o contágio e os primeiros sintomas, que varia de 15 a 50 dias., O sintoma mais importante é o prurido, de predomínio noturno ou em clima quente, o qual é causado pelo ácaro ao fazer o sulco e também por reação alérgica do hospedeiro sensibilizado.
As lesões cutâneas têm uma morfologia e distribuição característica, cuja demonstração são de grande valor para o diagnóstico. Apresentam-se sobretudo nas dobras, face anterior do pulso, cotovelos, axila, mãos, região interdigital, abdómen, zona genital, região glútea, face interna de coxas, joelhos e tornozelos., Na criança a sarna tende a ser mais generalizada do que no adulto, comprometendo ainda couro cabeludo, rosto, palmas e solas (1,3,4).
entre as lesões características encontram-se:
sulco acarino: lesão linear, de vários mm de comprimento, e representa a manifestação externa do túnel que realiza a fêmea fecundada na epiderme.
Vesícula perolada ou pérola em conserva – pequenas vesículas no local onde a fêmea está localizada na epiderme.,
nódulos escabióticos: lesões nodulares induradas de 10 – 12 mm de diâmetro, que correspondem geralmente a uma reação de hipersensibilidade retardada à presença do ácaro, embora em muitos casos tenham sido encontrados ácaros vivos e ovos.
o diagnóstico é principalmente clínico e baseia-se nos seguintes fatos:
prurido, de predomínio noturno, este sintoma pode estar ausente em crianças muito pequenas.
morfologia e distribuição das lesões
história epidemiológica, tanto de familiares como de contatos.,
videodermatoscopia (VD) é uma ferramenta de diagnóstico não invasiva que recentemente foi incorporada como uma técnica alternativa para o diagnóstico de escabiose. Sua eficácia é demonstrada em estudos que mostram a capacidade da VD de detectar parasitas in vivo, com resultados comparáveis àqueles obtidos de amostra cutânea tradicional ou ácaro-teste (5,6)., Além disso, permite monitorar a resposta clínica ao tratamento e, assim, gerenciar melhor os tempos ótimos de aplicação das diferentes drogas, reduzindo o risco de efeitos adversos e possíveis complicações (7). Outras técnicas diagnósticas que estão sendo realizadas são a reação de polimerase em cadeia (PCR) em escamas córneas de pacientes infestados e ELISA como teste sorológico em infestações animais (8). Finalmente, a biópsia de pele e estudo histológico em casos de difícil diagnóstico, são de grande utilidade (9).,
o diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças dermatológicas que cursam com prurido e lesões de gratificação secundárias, tais como dermatite atópica (principalmente em crianças), sudamina, dermatite de contato, picadas de insetos, piodermias, urticária e erupção por drogas (4). Lesões vesiculares-pustulares em crianças pequenas podem ser confundidas com foliculite estafilocócica, acropustulose infantil, histiocitose de células de Langerhans ou varicela. As lesões pápulo-nodulares eritemato-acastanhadas podem sugerir uma mastocitose (urticária pigmentosa)., A sarna norueguesa pode simular uma psoríase. O ácaro-teste é de grande valor no diagnóstico diferencial, pois se for positivo o diagnóstico é definitivo (1,4).
o estudo histopatológico é útil nos casos de apresentação atípica e não raramente o achado dos ácaros é casual. O estudo microscópico da lesão caraterística mostra dermatite perivascular, superficial e profunda, com polimorfonucleares eosinófilos e aumento de mastócitos intersticiais; na camada córnea pode ser identificado o sulco com ovos, excreta, larvas e até mesmo o ácaro completo., Nos casos de escabiose nodular persistente não se encontra habitualmente o ácaro e a reação inflamatória é mais densa adotando ocasionalmente o aspecto de pseudolinfoma. Nos casos de sarna noreuga, pode-se ver hiperortoqueratose e múltiplos sulcos com um grande número de ácaros intracórneos, em várias fases do desenvolvimento, fato que é típico dessa variedade.
a complicação mais frequente é a reacção de hipersensibilidade denominada prurigo escabiótico, em que aparecem lesões eritemato-escamosas nas zonas comprometidas, muito pruriginosas., Os nódulos escabióticos também correspondem a reações de hipersensibilidade e podem aparecer após o tratamento anti-árnico. É grave a infecção bacteriana secundária, geralmente produzida pelo estreptococo beta hemolítico, que pode desencadear uma glomerulonefrite aguda. Também pode haver infecção secundária por estafilococos dourados (2,4).,
o tratamento adequado para a escabiose consiste em importantes medidas gerais, além de um tratamento escabiótico específico, no entanto, um gold standard para o manejo correspondente desta doença ainda não foi encontrado. Além disso, foram relatados efeitos adversos graves para algumas das drogas utilizadas (10). É por isso que o tratamento da escabiose com escabicidas tópicos permanece inalterado por muitos anos. O número de escabicidas tópicos disponíveis também permaneceu constante., O surgimento da ivermectina, droga antiparasitária de ação sistêmica, permitiu uma nova abordagem à terapia desta doença (11).
Dentro das medidas gerais é importante destacar:
1) deve-se realizar tratamento simultâneo a todos os contatos do paciente infestado ainda que não convivam ou não tenham prurido, tais como pais, filhos, irmãos, casais, pessoas que colaboram com tarefas do lar ou cuidado das crianças sem viverem com eles.,
2) na lavagem das mãos é importante escovar as unhas pois o arranhão da pele nas mãos afetadas leva a acumular parasitas sob as mesmas (12).
3) recomenda-se que as infecções cutâneas piodérmicas (estafilocócicas ou estreptocócicas) sejam tratadas primeiro com antibióticos sistémicos e, em seguida, que a sarna seja tratada.
4) pode persistir prurido durante várias semanas após o tratamento. Anti-histamínicos orais ou lubrificação da pele podem ser usados. Não é necessário fazer tratamentos repetitivos, porque são de risco para o paciente (4).,
5) a roupa de cama e a do paciente devem ser lavadas com água quente e passadas a ferro. A lavagem a seco também mata o parasita. Além disso, este morre em 4 dias se não estiver em contato com o hospedeiro humano, de modo que os itens que não podem ser lavados devem ser colocados em sacos plásticos por 7 a 10 dias (Brinquedos de pelúcia, cobertores, colchas, etc.) (1-3,4).
6) é importante identificar a fonte do contágio para o seu correto tratamento e seguimento da cadeia epidemiológica (12).,
7) Os estabelecimentos escolares ou hospitalares devem ser avisados contra um caso de escabiose para evitar surtos epidémicos (4).
8) A aplicação do escabicida (creme ou loção). deve ser feito em todo o corpo, do pescoço para baixo. Aplique em todas as unhas. É melhor usá-lo após o banho, mas com o paciente seco. Em crianças, recomenda-se a aplicação no couro cabeludo (3,4).
9) a aplicação do escabicida deve ser repetida aos 7 dias, uma vez que não existem tratamentos ovicidas (1, 4).,
10) o tratamento não deixa imunidade e um novo contato com o ácaro pode significar adquirir novamente a doença (2-4,12).
o tratamento específico escolhido dependerá dependendo do caso. Dentro dos escabicidas tópicos mais utilizados está a Permetrina 5%, derivado sintético piretróide, de muito baixa toxicidade e alta eficácia. Atua como neurotoxina, que resulta em paralisia e morte do ácaro. A loção é aplicada por 12 a 24 horas, de acordo com as recomendações gerais acima descritas, e reaplicada em 1 semana, com a qual se verificou uma eficácia superior a 92%., Atualmente é considerada a melhor alternativa terapêutica em crianças e adolescentes (13). Foi aprovado para uso em crianças desde 20 dias, mas ainda não foi estabelecido para uso em mulheres grávidas. A permetrina é comumente usada topicamente como loção, creme ou spray, (14). por outro lado, existem piretrinas naturais com outras formulações tipo espuma termo lábil, também de uso tópico, as quais têm sido tão eficazes como a permetrina a 5% para o tratamento da escabiose, inclusive conseguindo uma melhora mais rápida e um controle do prurido mais completo (15).,
outro escabicida tópico amplamente utilizado é o lindano a 1%, que tem sido o tratamento de escolha, antes do uso da permetrina. É aplicado por 12 a 24 horas em todo o corpo, antes do banho, e repetido por semana. Embora alguns casos de resistência tenham sido descritos, a falha no tratamento é rara se este tiver sido feito de forma adequada. Este produto tem um alto potencial de toxicidade sistêmica e neurotoxicidade., Recentemente, a FDA advertiu que estes efeitos são mais comuns em crianças, pessoas idosas e aqueles indivíduos com peso inferior a 50 kgs, porque essas pessoas possuem maior absorção sistêmica e susceptibilidade neurológica, por isso tem sido recomendado que esta droga só deve ser usada como medicamento de segunda linha. Não deve ser utilizado em doentes com defeitos da barreira epidérmica, prematuros e condições que aumentem a absorção percutânea, nem em mulheres grávidas., Além disso esta droga está contra-indicada em pacientes com desordens epilépticas e alto risco de convulsão (pessoas com tratamento antiretroviral, antipsicóticos, antimaláricos, corticoides sistêmicos, quinolonas, abuso de álcool ou benzodiazepinas) (16).
além da permetrina e do lindano, também a vaselina azufrada (5-10%). é utilizada de forma tópica e tem sido o tratamento de escolha para grávidas, lactantes e recém-nascidos (17). É aplicado por três noites consecutivas, lavando cada vez antes da aplicação. Deve ser repetido aos 7 dias., O enxofre tem a vantagem de ser barato e muitas vezes constitui a única alternativa de tratamento em áreas onde a necessidade de terapia maciça e a pobre economia requerem uma alternativa escabicida. A eficácia da vaselina azufrada foi relatada em várias publicações atingindo 82%. Um estudo Tailandês recentemente publicado mostrou uma eficácia de 71% às 4 semanas de tratamento com enxofre a 5 e 10% (sem diferenças significativas entre as duas concentrações). no controle de um surto de escabiose em crianças internadas em um orfanato (18).,
O creme crotamiton 10% é muito menos eficaz do que os tratamentos anteriores, mas tem a vantagem de ser antipruriginoso e mostra pouca toxicidade sistêmica. A sua eficácia é de cerca de 60% às 4 semanas (18).
além disso, encontra-se ivermectina oral, que corresponde a um agente anti-helmíntico utilizado em dose única de 200 ug / kg.foi utilizado em doentes imunocompetentes e em doentes com infecção pelo VIH. Propõe-se 2 pulsos (1 por semana), em jejum e não comer até 2 horas. depois. Não dar simultânea com barbitúricos que serão suspensos 24 hs. antes e 24 horas., depois. Não administrar a mulheres grávidas, a amamentar ou a crianças com menos de 15 Kg.
a ivermectina é um composto derivado de avermectina 1 (substância produzida pelo fungo Streptomyces avermitilis), com uma estrutura química semelhante aos antibióticos macrólidos, que não apresenta atividade antibacteriana mas excelentes propriedades anti-helmínticas (19). Até à data, tem sido utilizado com resultados altamente satisfatórios no controle da oncocercose e outras filarioses em seres humanos., Além disso, alguns pequenos estudos realizados a partir de 1992, em vários países Da Ásia e da África têm apontado a sua eficácia no tratamento da escabiose, em dose única oral de 100 g /quilo de peso (20). Existem estudos que não conseguiram reproduzir tais resultados encorajadores e, ao contrário, sugerem que este composto não é particularmente útil no manejo desta doença ectoparasitária, em comparação com tratamentos tópicos convencionais como permetrina ou benzil benzoato (este último não disponível no Chile) (21)., No entanto, ensaios recentes conseguiram mostrar que a ivermectina é igualmente eficaz do que o benzil benzoato para o tratamento da escabiose. Além disso, é mais barato e fácil de transportar (22).
no Departamento de Dermatologia e Saúde Pública da Universidade de Miami foi antecipado um estudo voltado para determinar a tolerabilidade e eficácia da ivermectina no tratamento da escabiose., Para isso, 200 g/quilo de peso de ivermectina foi administrado em dose oral única, a dois grupos de pacientes: 11 indivíduos saudáveis com escabiose e 11 indivíduos que, além da ectoparasitose, apresentavam infecção documentada por vírus da imunodeficiência humana (HIV).. Ao fim de duas semanas nenhum dos indivíduos saudáveis apresentou evidência de escabiose, enquanto que em apenas dois dos pacientes HIV (+) persistiam as lesões cutâneas pelo que lhes foi fornecida uma dose adicional do medicamento, conseguindo-se a cura de um deles, enquanto o outro necessitava tratamento tópico adicional., Durante o estudo não se apresentaram efeitos colaterais e, ao contrário, foi evidente um alívio dramático e rápido da sintomatologia, em particular o prurido. As taxas de cura às quatro semanas foram de 100% e de 97% nos dois grupos estudados (23). É importante aquecer que esta droga foi aprovada pela US Food and Drug Adminidtration (FDA) em 1996 para o tratamento da filiariose e oncocercose, mas não para a escabiose (24)., No entanto, a ivermectina tem sido amplamente utilizada em todos os tipos de pacientes, e até 2002, não houve relatos que comprovassem o uso desta droga em menores de 5 anos, no entanto, não há estudos que demonstrem casos graves de toxicidade em crianças. Além disso, vale ressaltar que grande parte da população afetada corresponde a crianças menores de 5 anos. Um estudo realizado na Austrália mostra que 70% das crianças com menos de 5 anos apresentavam superinfecção bacteriana, principalmente estreptocócica.,, que apesar do uso de antibióticos sistêmicos, as crianças com grandes áreas afetadas apresentavam hematúria microscópica, o que fazia sugerir uma glomerulonefrite subclínica. Este pode ser o ponto de partida para danos renais progressivos e insuficiência renal terminal. Não houve casos de febre reumática. Diante desta evidência the Australian Pharmaceutical Advisory Board recomenda o uso de ivermectina em pacientes em qualquer idade (25).,
com base nestes resultados, pode-se concluir que a ivermectina é uma alternativa segura e eficaz no tratamento da escabiose, tanto em indivíduos saudáveis como em imunocomprometidos, que tem como vantagens adicionais seu baixo custo, mínimos efeitos adversos e um esquema de administração mais simples que evita os problemas de aderência ou aplicação inadequada que se apresentam frequentemente com a terapia tópica.,
recentemente apareceram na literatura, novos acaricidas tópicos, como o óleo de Melaleuca alternifolia (árvore do chá), cujo componente ativo é o Terminen 4 – OL (terpinoides oxigenados), o qual os autores propõem como uso alternativo em casos de resistência do S. scabiei, recentemente documentada, ao tratamento convencional com permetrina a 5% ou ivermectina oral em ratos, porém, não existem até o momento resultados efetivos em humanos (26)., Outras drogas acaricidas, utilizadas na Índia, estão sendo estudadas em animais para avaliar sua eficácia terapêutica, entre elas o óleo de Cedro Deodara, pongamia glabra e Jatropha curcas (27).
Se após o tratamento o prurido não melhorar pode ser devido à persistência da infestação, a uma resposta de hipersensibilidade que cede lentamente (nódulos pós-escabiósicos) ou à irritação pelos medicamentos, que é muito frequente, sobretudo quando aplicados repetidamente., Por isso, deve-se salientar que não é necessário realizar mais Tratamento do que o indicado, apesar de o prurido continuar durante 1 ou 2 semanas.
o conhecimento cabal da doença, a aplicação das indicações apropriadas, o bom uso de escabicidas e a educação sanitária, permitirão a erradicação desta infestação., A comunidade médica internacional realizou múltiplas pesquisas na busca de novos produtos Antiparasitários, no entanto, o controle epidemiológico no nível de atenção primária é vital na diminuição real da incidência desta doença.
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