zakażenia gronkowcowe
Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis są naturalnymi patogenami występującymi na skórze i dlatego są najczęstszą przyczyną zakażeń w populacjach oparzeń. Drobnoustroje te zazwyczaj wytwarzają penicylinazy, które łamią penicylinowy pierścień β-laktamowy i powodują, że naturalne ołówki są nieskuteczne przeciwko tym bakteriom.
te typy zakażeń były leczone penicylinami, które określano jako ” wrażliwe na metycylinę.,”Antybiotyki te obejmowały antybiotyki pozajelitowe, nafcyl, metycylinę i oksacylinę oraz antybiotyki doustne, kloksacylinę, dikloksacylinę, nafcylinę i oksacylinę. Penicylinaseresistant penicyliny mają mechanizm działania podobny do innych penicylin. Zakłócają syntezę ściany komórkowej bakterii podczas aktywnego namnażania poprzez wiązanie z jednym lub więcej białkami wiążącymi penicylinę. Hamują one końcowy etap transpeptydacji syntezy peptydoglikanu, powodując śmierć ściany komórkowej i wynikającą z tego aktywność bakteriobójczą przeciwko wrażliwym bakteriom., Jednak wzór oporności bakterii gronkowcowych stał się taki, że penicylinooporne penicyliny nie są już bardzo skuteczne wobec tych organizmów. W 2005 r. tylko 31% izolatów S. aureus burn wound w Shriners Burns Hospital w Galveston w Teksasie (Sbh-G) było wrażliwych na oksacylinę, a żaden z izolatów S. epidermidis i S. haemolyticus nie był wrażliwy na oksacylinę., Zakażenia gronkowcowe, które są oporne na penicylinazy penicyliny są określane jako MRSA (metycylinooporny Staphylococcus aureus) lub MRSE (metycylinooporny Staphylococcus epidermidis).
Wankomycyna sama lub w połączeniu z innymi lekami przeciwinfekcyjnymi była ogólnie uważana za leczenie z wyboru w przypadku zakażeń wywołanych przez gronkowce oporne na metycylinę. W 2005 roku 100% wszystkich szczepów gronkowców było wrażliwych na wankomycynę w SBH-G., Wankomycyna jest bakteriobójcza i wydaje się wiązać ze ścianą komórkową bakterii, powodując zablokowanie polimeryzacji glikopeptydu. Efekt ten, który występuje w miejscu innym niż wpływ penicyliny, powoduje natychmiastowe hamowanie syntezy ściany komórkowej i wtórne uszkodzenie błony cytoplazmatycznej.Wankomycyna jest jednak lekiem przeciwdrobnoustrojowym zależnym od czasu, co wymaga, aby stężenie tego leku w surowicy przez cały czas pozostawało powyżej minimalnego stężenia hamującego (Mic) w celu zapewnienia odpowiedniej aktywności bakteriobójczej.,
pacjent z oparzeniami hipermetabolicznymi wykazuje zwiększoną szybkość przesączania kłębuszkowego i zwiększone wydalanie leku wydalanego przez nerki, wankomycyny. Ze względu na dużą zmienność międzyosobniczą eliminacji wankomycyny u pacjenta z oparzeniami, dawka musi być zindywidualizowana w celu zapewnienia optymalnego, zależnego od czasu stężenia w surowicy. Skuteczne poziomy szczytowe i minimalne pochodzą z MIC dla określonego organizmu bakteryjnego. Maksymalne stężenie terapeutyczne jest w przybliżeniu równoważne 5-8-krotności MIC, a minimalne stężenie jest równoważne 1-2-krotności MIC., Tzw. zakres terapeutyczny najczęściej cytowany do monitorowania wankomycyny to maksymalne poziomy 30-40 µg/mL, a minimalne poziomy 5-10 µg / mL. Ponieważ wankomycyna jest antybiotykiem niezależnym od stężenia lub zależnym od czasu i ponieważ istnieją praktyczne problemy związane z określeniem dokładnego maksymalnego stężenia w surowicy za pomocą tego antybiotyku wieloskładnikowego, większość lekarzy porzuciła rutynową praktykę określania maksymalnego stężenia w surowicy.,
ogólna wartość AUC / MIC może być parametrem farmakodynamicznym, który najlepiej koreluje z pomyślnym wynikiem związanym ze stosowaniem wankomycyny; długotrwałe narażenie na stężenia w surowicy zbliżone do MIC jest związane z pojawieniem się oporności; dlatego ważne jest utrzymanie odpowiednich stężeń w surowicy u pacjentów z szybko lub szybko zmieniającym się klirensem kreatyniny, takich jak pacjenci z poparzeniami. Istnieją również pewne przedziały ciała, w których penetracja jest słaba, takie jak płuca i OUN., Wydaje się również rozsądne, aby stężenie leku nie było nieoptymalne u pacjentów z zapaleniem płuc lub zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, a także u pacjentów dializowanych z powodu niewydolności nerek. American Thoracic Society opublikowało niedawno wytyczne dotyczące zapalenia płuc nabytego w szpitalu, związanego z respiratorem i związanego z opieką zdrowotną. Wytyczne te zalecają minimalne stężenia wankomycyny w wysokości 15-20 µg / mL w leczeniu opornego na metycylinę gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus).,Te wyższe stężenia mogą być konieczne w przypadku zakażeń odizolowanych lub w sytuacjach, w których udokumentowano słabe przenikanie wankomycyny. Niektórzy lekarze zalecają, aby te wyższe stężenia wankomycyny były również konieczne w leczeniu zakażeń gronkowcowych. Ostatnie badania wykazały „wankomycynę”, która może wymagać wyższych stężeń wankomycyny w surowicy w celu wyeliminowania tych mikroorganizmów w zakażeniach ran oparzeniowych.,74
Wankomycyna pochodzi od bakterii Streptomyces orientalis i była określana jako „błoto Mississippi” ze względu na brązowy kolor nieoczyszczonego produktu. Uważa się, że te zanieczyszczenia białkowe spowodowały ototoksyczność i nefrotoksyczność, które zaobserwowano w przypadku wcześniejszych produktów w 1950 roku. jednak, gdy nowsze, czystsze preparaty były ponownie testowane w 1970 roku, nie wykazały one ototoksyczności i niewielkiej nefrotoksyczności w modelach zwierzęcych, chyba że podano je w połączeniu z aminoglikozydami.74 w jednym z największych dochodzeń do tej pory, Pestotnik et al., częstość występowania nefrotoksyczności u 1750 pacjentów wynosiła 1,4%.Jednak u pacjenta z oparzeniami wankomycyna jest często stosowana nie tylko w połączeniu z innymi środkami ototoksycznymi i nefrotoksycznymi, takimi jak aminoglikozydy, diuretyk pętlowy, furosemid i lek przeciwgrzybiczy, amfoterycyna. Nefrotoksyczność objawia się przemijającym zwiększeniem stężenia azotu mocznikowego we krwi (BUN) lub kreatyniny w surowicy oraz zmniejszeniem szybkości przesączania kłębuszkowego i klirensu kreatyniny. W moczu można również znaleźć odlewy hialinowe i granulowane oraz albuminy.,
wankomycynę podaje się tylko w powolnym wlewie dożylnym przez co najmniej 1 godzinę. Chociaż wstrzyknięcie wankomycyny jest znacznie czystsze, może nadal powodować reakcję anafilaktoidalną znaną jako „zespół czerwonego człowieka” lub ” zespół czerwonej szyi.”Reakcja ta charakteryzuje się nagłym spadkiem ciśnienia krwi, które może być ciężkie i może towarzyszyć zaczerwienienie twarzy i (lub) wysypka grudkowo-grudkowa lub rumieniowa na twarzy, szyi, klatce piersiowej i kończynach górnych; ta ostatnia manifestacja może również wystąpić w przypadku braku niedociśnienia., Ponieważ nie jest to prawdziwa „reakcja alergiczna”, pacjent może być wstępnie potraktowany paracetamolem i difenhydraminą przed przedłużonym wlewem wankomycyny o co najmniej 90-120 minut.
doustne leczenie MRSA i MRSE może stanowić większe wyzwanie dla klinicysty oparzeń. Ryfampicyna jest antybiotykiem bakteriobójczym i ma skuteczność w leczeniu tych organizmów. W 2005 r. S. aureus był w 64% wrażliwy, S. epidermidis w 74%, A S. haemolyticus w 76% wrażliwy na ryfampicynę w SBH-G., Ryfampicyna wywołuje swoje działanie poprzez hamowanie syntezy RNA u bakterii, Wiązanie się z podjednostką B zależnej od DNA polimerazy RNA i blokowanie transkrypcji RNA.Jednakże, musi być stosowany w skojarzeniu z innymi lekami przeciwzakaźnymi w leczeniu MRSA i MRSE ze względu na wysoką oporność, gdy jest stosowany w monoterapii. Inne leki przeciwzakaźne o innym mechanizmie działania przeciwko MRSA i MRSE zmniejszają oporność ryfampicyny. Doustne antybiotyki, takie jak Bactrim® (sulfametoksazol i trimetoprim) lub lewofloksacyna są często stosowane w połączeniu z ryfampicyną. W 2005 w SBH-G, S., aureus był 64% podatny, S. epidermidis był 71% podatny, A S. haemolyticus był tylko 29% podatny na antybiotyk złożony sulfametoksazol / trimetoprim.
sulfametoksazol działa poprzez zakłócanie syntezy i wzrostu bakteryjnego kwasu foliowego poprzez hamowanie tworzenia kwasu dihydrofoliowego z kwasu para-aminobenzoesowego; trimetoprim hamuje redukcję kwasu dihydrofoliowego do tetrahydrofolianu, co powoduje sekwencyjne hamowanie enzymów szlaku kwasu foliowego.72
w 2005 r. w SBH-G, S. aureus wykazywał 47% wrażliwość, S. epidermidis 49% wrażliwość, A S., hemolyticus wykazywał 24% wrażliwość na lewofloksacynę. Lewofloksacyna działa przeciwbakteryjnie poprzez hamowanie gyrazy DNA u podatnych organizmów. Działanie to therby hamuje rozluźnienie nadkrytycznego DNA i sprzyja łamaniu się pasm DNA bakterii.Linezolid jest syntetycznym środkiem przeciwbakteryjnym nowej klasy antybiotyków, oksazolidynonów, który dołączył do zbrojenia przeciwko MRSA i MRSE., Linezolid hamuje syntezę białek bakteryjnych poprzez wiązanie się z miejscem na bakteryjnym rybosomalnym RNA 23s podjednostki 50s i zapobiega tworzeniu funkcjonalnego kompleksu inicjacyjnego 70S, który jest istotnym składnikiem procesu translacji bakterii.Wyniki badań time-kill wykazały, że linezolid działa bakteriostatycznie przeciwko enterokokom i gronkowcom. W przypadku paciorkowców linezolid okazał się bakteriobójczy dla większości szczepów., Badania In vitro wykazały jednak, że mutacje punktowe rybosomalnego RNA 23s są związane z opornością na linezolid i były zgłaszane w przypadku niektórych szczepów Enterococcus faecium i Staphylococcus aureus.W 2005 r.w badaniach SBH-G, zarówno S. aureus, jak i S. epidermidis wykazywały 96% wrażliwość na linezolid, A S. haemolyticus wykazywały 99% wrażliwość na linezolid.
działania niepożądane preparatu linezolid obejmują mielosupresję (np. niedokrwistość leukopenia, pancytopenia i małopłytkowość), która zwykle przemija po odstawieniu leku i zapalenie jelita grubego związane z lekiem Clostridium difficile., Linezolid jest również słabym, nieselektywnym, odwracalnym inhibitorem monoaminooksydazy (MAO) i może powodować zwiększenie stężenia serotoniny w surowicy i zespół serotoninowy u pacjentów przyjmujących różne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, takie jak fluoksetyna i sertralina.
zakażenia gronkowcowe mogą być również leczone chinuprystyną/dalfoprystyną (Synercid®). Chinuprystyna / dalfoprystyna działa bakteriobójczo i hamuje syntezę białek bakteryjnych poprzez wiązanie się z różnymi miejscami podjednostki rybosomalnej 50S, hamując w ten sposób syntezę białek w komórce bakteryjnej.72 W 2005 w SBH-G, S., aureus wykazywał 97% wrażliwość, S. epidermidis wykazywał 99% wrażliwość, A S. haemolyticus wykazywał 100% wrażliwość na ten lek.
podczas jednoczesnego stosowania chinuprystyny i dalfoprystyny z substratami izoenzymu 3A4 cytochromu P-450, takimi jak cyklosporyna, midazolam i nifedypina, obserwowano poważne działania niepożądane na układ sercowo-naczyniowy, które mogą powodować wydłużenie odstępu QT.Jednoczesne stosowanie tych substratów powoduje zwiększenie stężenia tych substratów w surowicy i potencjalnie wydłużenie / nasilenie działań terapeutycznych lub niepożądanych., Clostridium difficile związane biegunka i zapalenie jelita grubego odnotowano również z tym lekiem o nasileniu od łagodnego do zagrażającego życiu. Mogą wystąpić niepożądane działania żylne (np. zakrzepowe zapalenie żył), dlatego zaleca się płukanie przewodów infuzyjnych z 5% wstrzyknięciem dekstrozy po zakończeniu infuzji obwodowych. Nie należy przepłukiwać roztworu chlorku sodu do wstrzykiwań lub heparyny z powodu możliwych niezgodności farmaceutycznych. Zgłaszano bóle stawów i mięśni, w niektórych przypadkach ciężkie, o nieznanej etiologii. U niektórych pacjentów poprawa nastąpiła wraz ze zmniejszeniem częstości podawania co 12 godzin.72
Leave a Reply