Staphylococcus Epidermidis

Staphylococcus infecties

Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis zijn natuurlijke pathogenen die op de huid voorkomen en zijn daarom de meest voorkomende oorzaak van infecties bij brandwondenpopulaties. Deze microben produceren over het algemeen penicillinases die de penicilline β-lactamring breken en natuurlijke potloden ondoeltreffend maken tegen deze bacteriën.

Deze soorten infecties werden behandeld met penicillinaseresistente penicillinen die ‘methicilline gevoelig’ werden genoemd.,’Deze antibiotica omvatten de parenterale antibiotica, nafcilline, methicilline en oxacilline, en de orale antibiotica, cloxacilline, dicloxacilline, nafcilline en oxacilline. De penicillinaseresistante penicillines hebben een werkingsmechanisme dat vergelijkbaar is met andere penicillines. Zij interfereren met de synthese van de bacteriële celwand tijdens actieve vermenigvuldiging door aan één of meer van de penicilline-bindende proteã nen te binden. Zij remmen de definitieve transpeptidatiestap van peptidoglycaansynthese die celwanddood en resulterende bactericide activiteit tegen gevoelige bacteriën veroorzaken., Het resistentiepatroon van stafylokokkenbacteriën is echter zodanig geworden dat deze penicillinase-resistente penicilline niet langer zeer effectief is tegen deze organismen. In 2005 was slechts 31% van de S. aureus brandwonde-isolaten in het Shriners Burns Hospital, Galveston, Texas (SBH-G) gevoelig voor oxacilline en geen van de S. epidermidis-en S. haemolyticus-isolaten gevoelig voor oxacilline., De stafylokokkeninfecties die resistent zijn tegen penicillinase-resistente penicillines worden MRSA (methicilline-resistente Staphylococcus aureus) of MRSE (methicilline-resistente Staphylococcus epidermidis) genoemd.

Vancomycine alleen of in combinatie met andere anti-infectiva wordt over het algemeen beschouwd als de voorkeursbehandeling voor infecties veroorzaakt door meticilline-resistente stafylokokken. In 2005 was 100% van alle stafylokokkenisolaten gevoelig voor vancomycine bij SBH-G., Vancomycine is bactericide en lijkt te binden aan de bacteriële celwand, waardoor verstopping van glycopeptide polymerisatie. Dit effect, dat op een andere plaats dan die door de penicillines wordt beà nvloed, veroorzaakt onmiddellijke remming van de synthese van de celwand en secundaire schade aan het cytoplasmic membraan.Vancomycine is echter een tijdsafhankelijke antimicrobiële stof die vereist dat het serumniveau van dit geneesmiddel te allen tijde boven de minimale remmende concentratie (MIC) moet blijven om voldoende bactericide activiteit te bieden.,

de patiënt met hypermetabolische brandwonden vertoont een verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid en verhoogde excretie van het renaal geklaarde geneesmiddel vancomycine. Vanwege de brede interpatiënt variabiliteit van de eliminatie van vancomycine bij een brandwondenpatiënt, moet de dosering worden geïndividualiseerd om een optimale tijdafhankelijke serumconcentratie te verkrijgen. De effectieve piek-en dalwaarden worden afgeleid van de MIC voor een bepaald bacterieel organisme. Het therapeutische piekniveau is ongeveer gelijk aan 5-8 maal de MIC en de dalconcentratie is gelijk aan 1-2 maal de MIC., Het zogenaamde therapeutische bereik dat het vaakst wordt genoemd voor de monitoring van vancomycine is een piekconcentratie van 30-40 µg/mL en een dalconcentratie van 5-10 µg/mL. Omdat vancomycine een concentratie-onafhankelijk of tijdsafhankelijk antibioticum is en omdat er praktische problemen zijn met het bepalen van een precieze piekserumconcentratie met dit antibioticum met meerdere compartimenten, hebben de meeste artsen de routinepraktijk van het bepalen van piekserumconcentraties opgegeven.,

de totale AUC/MIC-waarde kan de farmacodynamische parameter zijn die het best correleert met een succesvol resultaat geassocieerd met het gebruik van vancomycine, langdurige blootstelling aan serumspiegels dicht bij de MIC worden geassocieerd met het ontstaan van resistentie; daarom is het belangrijk om adequate serumconcentraties te handhaven bij patiënten met een snelle of snel veranderende creatinineklaring, zoals brandwondenpatiënten. Er zijn ook bepaalde lichaamscompartimenten waarin de penetratie slecht is, zoals de long en het CNS., Het lijkt ook verstandig om te voorkomen dat de concentraties suboptimaal zijn bij patiënten met longontsteking of meningitis, evenals bij patiënten die dialyse ondergaan voor nierfalen. De American Thoracic Society publiceerde onlangs richtlijnen voor ziekenhuis-verworven, ventilator-geassocieerde, en gezondheidszorg-geassocieerde longontsteking. Deze richtlijnen bevelen vancomycine dalconcentraties van 15-20 µg/mL aan voor de behandeling van methicilline-resistente Staphylococcus aureus pneumonie.,Deze hogere concentraties kunnen nodig zijn voor sequestered infecties of in situaties waar vancomycine penetratie is gedocumenteerd als slecht. Sommige artsen adviseren dat deze hogere concentraties van vancomycine ook nodig kunnen zijn bij de behandeling van stafylokokkeninfecties. Recente tests hebben aangetoond dat ‘vancomycine mic creep’ hogere vancomycine dal serumconcentraties nodig kan hebben om deze micro-organismen bij brandwondeninfecties uit te roeien.,74

vancomycine is afkomstig van Streptomyces orientalis-bacteriën en werd vroeger “Mississippi-modder” genoemd vanwege de bruine kleur van het ongezuiverde product. Deze eiwitonzuiverheden worden verondersteld om ototoxiciteit en nefrotoxiciteit te hebben veroorzaakt die met de vroegere producten in de jaren 1950 werden waargenomen. echter, toen nieuwere, zuiverdere preparaten in de jaren 1970 opnieuw werden getest, produceerden zij geen ototoxiciteit en weinig nefrotoxiciteit in de dierlijke modellen, tenzij gegeven in combinatie met aminoglycosiden.74 in een van de grootste onderzoeken tot nu toe, Pestotnik et al., gemeld werd dat de incidentie van nefrotoxiciteit bij 1750 patiënten 1,4% was.74 nochtans, in de brandwondenpatiënt, wordt vancomycine vaak niet alleen in combinatie met andere ototoxic en nefrotoxic agenten zoals aminoglycosides, de diuretische lijn, furosemide en de schimmeldodende drug, amfotericine gebruikt. Nefrotoxiciteit manifesteert zich door voorbijgaande verhogingen in het serum bloedureumstikstof (BUN) of serumcreatinine en dalingen in de glomerulaire filtratiesnelheid en creatinineklaring. Hyalien en korrelig afgietsels en albumine kan ook worden gevonden in de urine.,

Vancomycine wordt alleen toegediend door middel van een langzame intraveneuze infusie gedurende ten minste 1 uur. Hoewel vancomycine-injectie veel zuiverder is, kan het nog steeds een anafylactische reactie veroorzaken die bekend staat als’ Red man ’s syndrome’ of ‘red neck syndrome’.’Deze reactie wordt gekenmerkt door een plotselinge daling van de bloeddruk die ernstig kan zijn en gepaard kan gaan met blozen en/of een maculopapulaire of erythemateuze uitslag op het gezicht, de hals, de borst en de bovenste ledematen; deze laatste manifestatie kan ook optreden in afwezigheid van hypotensie., Aangezien dit geen echte ‘allergische reactie’ is, kan de patiënt voorbehandeld worden met paracetamol en difenhydramine vóór een verlengde infusie van vancomycine van ten minste 90-120 minuten.

de orale behandeling van MRSA en MRSE kan een grotere uitdaging vormen voor een brandwondenklinicus. Rifampine is een bactericide antibioticum en heeft werkzaamheid bij de behandeling van deze organismen. In 2005 was S. aureus voor 64% gevoelig, S. epidermidis voor 74% en S. haemolyticus voor 76% gevoelig voor rifampine bij SBH-G., Rifampine produceert zijn werking door de RNA-synthese in de bacteriën te remmen, te binden aan de B-subeenheid van de DNA-afhankelijke RNA-polymerase, en de RNA-transcriptie te blokkeren.Het moet echter in combinatie met andere anti-infectiva worden gebruikt bij de behandeling van MRSA en MRSE vanwege het hoge resistentiepatroon wanneer het alleen wordt gebruikt. Andere anti-infectiva met een ander werkingsmechanisme tegen MRSA en MRSE verminderen de resistentie van rifampine. Orale antibiotica zoals Bactrim® (sulfamethoxazol en trimethoprim) of levofloxacine worden vaak gebruikt in combinatie met rifampine. In 2005 bij SBH-G, S., aureus was voor 64% gevoelig, S. epidermidis voor 71% en S. haemolyticus voor slechts 29% gevoelig voor het antibioticum in de combinatie Sulfamethoxazol/trimethoprim.

sulfamethoxazol interfereert met de bacteriële foliumzuursynthese en-groei door remming van de vorming van dihydrofoliumzuur uit para-aminobenzoëzuur; trimethoprim remt de reductie van dihydrofoliumzuur tot tetrahydrofolaat, wat resulteert in een sequentiële remming van de enzymen van de foliumzuurroute.72

in 2005 bij SBH-G vertoonde S. aureus 47% gevoeligheid, S. epidermidis 49% gevoeligheid en S., haemolyticus vertoonde 24% gevoeligheid voor levofloxacine. Levofloxacine produceert zijn antibacteriële werking door het remmen van DNA-gyrase bij gevoelige organismen. Deze actie therby remt ontspanning van supercoiled DNA en bevordert breuk van bacteriële DNA-strengen.72

Linezolid is een synthetisch antibacterieel middel van een nieuwe klasse antibiotica, de oxazolidinonen, dat zich tegen MRSA en MRSE heeft aangesloten bij het armamentarium., Linezolid remt bacteriële eiwitsynthese door te binden aan een plaats op het bacteriële 23S ribosomaal RNA van de 50S subeenheid en voorkomt de vorming van een functioneel 70s initiatiecomplex, dat een essentieel onderdeel is van het bacteriële vertaalproces.De resultaten van time-kill studies hebben aangetoond dat linezolid bacteriostatisch is tegen enterokokken en stafylokokken. Voor streptokokken, werd linezolid gevonden om bactericidal voor de meerderheid van de spanningen te zijn., In vitro studies tonen echter aan dat puntmutaties in het 23S ribosomaal RNA geassocieerd zijn met linezolide resistentie en gemeld zijn bij sommige stammen van Enterococcus faecium en Staphylococcus aureus.In 2005 vertoonden S. aureus en S. epidermidis bij SBH-G beiden 96% gevoeligheid en S. haemolyticus 99% gevoeligheid voor linezolide.

bijwerkingen van linezolid omvatten myelosuppressie (bijv. anemie leukopenie, pancytopenie en trombocytopenie) die over het algemeen reversibel is na stopzetting van het geneesmiddel en colitis geassocieerd met Clostridium difficile., Linezolid is ook een zwakke, niet-selectieve, reversibele remmer van monoamineoxidase (MAO) en kan verhoogde serotonineserumspiegels en het serotoninesyndroom veroorzaken bij patiënten die verschillende serotonineheropnameremmers gebruiken, zoals fluoxetine en sertraline.

Staphylococceninfecties kunnen ook worden behandeld met quinupristine/dalfopristine (Synercid®). Quinupristine / dalfopristine is bactericide en remt de bacteriële eiwitsynthese door binding aan verschillende plaatsen op de 50S ribosomale subeenheid, waardoor de eiwitsynthese in de bacteriële cel wordt geremd.72 in 2005 bij SBH-G, S., aureus toonde 97% gevoeligheid, S. epidermidis 99% gevoeligheid en S. haemolyticus 100% gevoeligheid voor dit geneesmiddel.

belangrijke cardiovasculaire bijwerkingen worden waargenomen wanneer quinupristine / dalfopristine gelijktijdig wordt gegeven met cytochroom P-450 iso-enzym 3A4-substraten zoals cyclosporine, midazolam en nifedipine die QT-verlenging kunnen veroorzaken.De gelijktijdige toediening resulteert in verhoogde serumconcentraties van deze substraten en mogelijk verlengde/verhoogde therapeutische effecten of bijwerkingen., Clostridium difficile-geassocieerde diarree en colitis is ook gemeld met deze drug variërend in ernst van mild tot levensbedreigend. Veneuze bijwerkingen (bijv. tromboflebitis) kunnen optreden; daarom wordt flushing infusielijnen met 5% dextrose injectie na voltooiing van perifere infusies aanbevolen. Niet spoelen met natriumchloride voor injectie of heparine vanwege mogelijke onverenigbaarheden. Artralgie en myalgie, in sommige gevallen ernstig, met onbekende etiologie zijn gemeld. Sommige patiënten verbeterden met een verlaging van de doseringsfrequentie tot elke 12 uur.72