stafylokockinfektioner
Staphylococcus aureus och Staphylococcus epidermidis är naturliga patogener som finns på huden och är därför den vanligaste orsaken till infektioner i brännpopulationer. Dessa mikrober producerar i allmänhet penicillinaser som bryter penicillin β-laktamringen och gör naturliga pencilliner ineffektiva mot dessa bakterier.
dessa typer av infektioner behandlades med penicillinasresistenta penicilliner som kallades meticillinkänsliga.,”Dessa antibiotika inkluderade parenterala antibiotika, nafcillin, meticillin och oxacillin och orala antibiotika, kloxacillin, dikloxacillin, nafcillin och oxacillin. Penicillinaseresistenta penicilliner har en verkningsmekanism som liknar andra penicilliner. De stör bakteriecellväggssyntesen under aktiv multiplikation genom att binda till en eller flera av de penicillinbindande proteinerna. De hämmar det slutliga transpeptidationssteget av peptidoglykansyntes som orsakar cellväggdöd och resulterande bakteriedödande aktivitet mot mottagliga bakterier., Emellertid har Staphylococcal bakterier resistansmönstret blivit sådan att dessa penicillinas-resistenta penicillin inte längre är mycket effektiva mot dessa organismer. I 2005, endast 31% av S. aureus bränna såret isolat i Shriners Brännskador Sjukhus, Galveston, Texas (SBH-G) var känsliga för oxacillin och ingen av S. epidermidis och S. haemolyticus isolat var känsliga för oxacillin., De stafylokockinfektioner som är resistenta mot penicillinas-resistenta penicilliner kallas MRSA (meticillinresistenta Staphylococcus aureus) eller MRSE (meticillinresistenta Staphylococcus epidermidis).
Vancomycin enbart eller i kombination med andra antiinfektiva medel har i allmänhet ansetts vara valbar behandling för infektioner orsakade av meticillinresistenta stafylokocker. År 2005 var 100% av alla stafylokockisolat mottagliga för vankomycin vid SBH-G., Vancomycin är bakteriedödande och verkar binda till bakteriecellväggen, vilket orsakar blockering av glykopeptidpolymerisering. Denna effekt, som uppträder vid ett annat ställe än det som påverkas av penicillinerna, ger omedelbar inhibering av cellväggssyntes och sekundär skada på det cytoplasmiska membranet.72 vancomycin är emellertid ett tidsberoende antimikrobiellt medel som kräver att serumnivån för detta läkemedel alltid måste ligga över den minsta hämmande koncentrationen (MIC) för att ge tillräcklig bakteriedödande aktivitet.,
den hypermetaboliska brännpatienten uppvisar en ökad glomerulär filtreringshastighet och ökad utsöndring av det renalt rensade läkemedlet, vancomycin. På grund av den breda interpatientvariabiliteten av vancomycin eliminering hos en brännpatient måste dosen individualiseras för att ge en optimal tidsberoende serumkoncentration. De effektiva topp-och dalnivåerna kommer från mikrofonen för en viss bakterieorganism. Den terapeutiska toppnivån motsvarar ungefär 5-8 gånger MIC och dalkoncentrationen motsvarar 1-2 gånger MIC., Det så kallade terapeutiska intervallet som oftast citeras för vankomycinövervakning är toppnivåer på 30-40 µg / mL och dalnivåer på 5-10 µg/mL. Eftersom vancomycin är ett koncentrationsoberoende eller tidsberoende antibiotikum och eftersom det finns praktiska problem som är förknippade med att bestämma en exakt toppkoncentration i serum med detta antibiotikum i flera avdelningar, har de flesta kliniker övergett rutinpraxisen att bestämma maximala serumkoncentrationer.,det totala AUC/MIC-värdet kan vara den farmakodynamiska parameter som bäst korrelerar med ett lyckat resultat i samband med användning av vancomycin, långvarig exponering för serumnivåer nära MIC är förknippade med uppkomsten av resistens; därför är det viktigt att bibehålla tillräckliga serumkoncentrationer hos patienter med snabb eller snabbt föränderlig kreatininclearance såsom brännpatienter. Det finns också vissa kroppsfack där penetrationen är dålig, såsom lungan och CNS., Det verkar också klokt att hålla koncentrationer från att vara suboptimal hos patienter med lunginflammation eller hjärnhinneinflammation, liksom hos patienter som får dialys för njursvikt. American Thoracic Society publicerade nyligen riktlinjer för sjukhusförvärvad, ventilatorrelaterad och vårdrelaterad lunginflammation. Dessa riktlinjer rekommenderar dalkoncentrationer av vankomycin på 15-20 µg/mL för behandling av meticillinresistent Staphylococcus aureus lunginflammation.,Dessa högre koncentrationer kan behövas för sekvestrerade infektioner eller i situationer där vankomycinpenetrationen har dokumenterats vara dålig. Vissa kliniker rekommenderar att dessa högre koncentrationer av vancomycin kan vara nödvändiga vid behandling av stafylokockinfektioner också. Nyligen genomförda tester har visat ”vancomycin MIC creep” som kan kräva högre vancomycin dalvärden serumkoncentrationer för att utrota dessa mikroorganismer i brännsår infektioner.,74
Vancomycin härrör från Streptomyces orientalis-bakterier och brukade kallas ”Mississippi Mud” på grund av den bruna färgen på den orenade produkten. Dessa proteinföroreningar tros ha orsakat ototoxiciteten och nefrotoxiciteten som observerades med de tidigare produkterna på 1950-talet. men när nyare, renare preparat retested på 1970-talet, producerade de ingen ototoxicitet och liten nefrotoxicitet i djurmodellerna, om de inte ges i kombination med aminoglykosider.74 i en av de största undersökningarna hittills, Pestotnik et al., rapporterade att incidensen av nefrotoxicitet bland 1750 patienter var 1, 4%.74 men i brännpatienten används vankomycin ofta inte bara i kombination med andra ototoxiska och nefrotoxiska medel som aminoglykosider, loopdiuretika, furosemid och det antifungala läkemedlet amfotericin. Nefrotoxicitet manifesteras av övergående förhöjningar i serumblodureakväve (BUN) eller serumkreatinin och minskningar i glomerulär filtreringshastighet och kreatininclearance. Hyalina och granulära avgjutningar och albumin kan också hittas i urinen.,
Vancomycin administreras endast genom långsam intravenös infusion i minst 1 timme. Även om vancomycininjektionen är mycket renare kan den fortfarande orsaka en anafylaktoid reaktion som kallas ”red man’ s syndrome ”eller” red neck syndrome.”Denna reaktion kännetecknas av en plötslig sänkning av blodtrycket som kan vara svår och kan åtföljas av rodnad och/eller makulopapulösa eller erytematösa utslag i ansikte, hals, bröst och övre extremiteter; den senare manifestationen kan också förekomma i frånvaro av hypotension., Eftersom detta inte är en sann ”allergisk reaktion” kan patienten förbehandlas med paracetamol och difenhydramin före en förlängd infusion av vankomycin på minst 90-120 minuter.
oral behandling av MRSA och MRSE kan utgöra en större utmaning för en brännkliniker. Rifampin är ett bakteriedödande antibiotikum och har effekt vid behandling av dessa organismer. Under 2005 var S. aureus 64% mottaglig, S. epidermidis var 74% och S. haemolyticus var 76% mottaglig för rifampin vid SBH-G., Rifampin producerar sin verkan genom att hämma rna-syntesen i bakterierna, binda till B-subenheten hos DNA-beroende RNA-polymeras och blockera RNA-transkription.72 det måste dock användas i kombination med andra antiinfektiva medel vid behandling av MRSA och MRSE på grund av dess höga resistensmönster när det används ensamt. Andra anti-infectives med en annan verkningsmekanism mot MRSA och MRSE att minska motståndet från rifampicin. Orala antibiotika såsom Bactrim® (sulfametoxazol och trimetoprim) eller levofloxacin används ofta i samband med rifampin. 2005 vid SBH-G, S., aureus var 64% mottaglig, S. epidermidis var 71% mottaglig och S. haemolyticus var endast 29% mottaglig för kombinationen sulfametoxazol/trimetoprim antibiotikum.
sulfametoxazol verkar genom att störa bakteriell folsyrasyntes och tillväxt via hämning av dihydrofolsyrabildning från para-aminobensoesyra; trimetoprim hämmar dihydrofolsyrareduktion till tetrahydrofolat, vilket resulterar i sekventiell hämning av enzymer i folsyra vägen.72
under 2005 vid SBH-G visade S. aureus 47% känslighet, S. epidermidis visade 49% känslighet och S., haemolyticus visade 24% känslighet för levofloxacin. Levofloxacin producerar sin antibakteriella verkan genom att hämma DNA-gyras i känsliga organismer. Denna åtgärd therby hämmar avslappning av superkokt DNA och främjar brott av bakteriella DNA-strängar.72
Linezolid är ett syntetiskt antibakteriellt medel av en ny klass av antibiotika, oxazolidinonerna, som har anslutit sig till armamentariet mot MRSA och MRSE., Linezolid hämmar bakterieproteinsyntesen genom att binda till en plats på den bakteriella 23S ribosomala RNA av 50S-subenheten och förhindrar bildandet av ett funktionellt 70S initieringskomplex, vilket är en väsentlig del av den bakteriella översättningsprocessen.72 resultaten av time-kill-studier har visat att linezolid är bakteriostatisk mot enterokocker och stafylokocker. För streptokocker befanns linezolid vara bakteriedödande för majoriteten av stammarna., In vitro-studier visar dock att punktmutationer i 23S ribosomalt RNA är associerade med linezolidresistens och har rapporterats med vissa stammar av Enterococcus faecium och Staphylococcus aureus.72 2005 på SBH-G, S. aureus och S. epidermidis båda visade 96% känslighet och S. haemolyticus visade 99% känslighet för linezolid.
biverkningar av linezolid inkluderar myelosuppression (t.ex. anemi leukopeni, pancytopeni och trombocytopeni) som vanligtvis är reversibel vid utsättande av läkemedlet och Clostridium difficile-associerad kolit., Linezolid är också en svag, icke-selektiv, reversibel hämmare av monoaminoxidas (MAO) och kan orsaka ökade serotonin serumnivåer och serotoninsyndrom hos patienter på olika serotoninåterupptagshämmare såsom fluoxetin och sertralin.
stafylokockinfektioner kan också behandlas med quinupristin/dalfopristin (Synercid®). Kinupristin / dalfopristin är bakteriedödande och hämmar bakterieproteinsyntesen genom att binda till olika ställen på 50-tals ribosomal subenheten och därigenom hämma proteinsyntesen i bakteriecellen.72 2005 på SBH-G, S., aureus visade 97% mottaglighet, S. epidermidis visade 99% mottaglighet, och S. haemolyticus visade 100% mottaglighet för detta läkemedel.
större kardiovaskulära effekter ses när kinupristin / dalfopristin ges samtidigt med cytokrom P-450 isoenzym 3A4 substrat såsom cyklosporin, midazolam och nifedipin som kan orsaka QT-förlängning.Samtidig administrering resulterar i ökade serumkoncentrationer av dessa substrat och potentiellt förlängda/ökade terapeutiska eller negativa effekter., Clostridium difficile-associerad diarré och kolit har också rapporterats med detta läkemedel som sträcker sig i svårighetsgrad från mild till livshotande. Biverkningar (t.ex. tromboflebit) kan förekomma, och därför rekommenderas att infusionslinjerna sköljs med 5% dextrosinjektion efter avslutad perifer infusion. Spola inte med natriumkloridinjektion eller heparin på grund av eventuella inkompatibiliteter. Artralgi och myalgi, svåra i vissa fall, av okänd etiologi har rapporterats. Vissa patienter förbättrades med en minskning av doseringsfrekvensen till var 12: e timme.72
Leave a Reply