DSM-5 i zaburzenia Parafiliczne

Podsumowanie zmian w zestawach kryteriów zaburzeń Parafilicznych

podczas procesu rewizji DSM-5, proponowane zmiany w parafiliach DSM-IV16 wywołały wiele porywającej debaty w odniesieniu do ich konsekwencji sądowych. Szczególnie kwestionowane były propozycje dodania dwóch nowych zaburzeń (tj. parafiletyczne zaburzenie przymusu i hiperseksualne zaburzenie) i poszerzenia diagnozy zaburzeń pedofilnych o atrakcyjność dla dzieci dojrzewających, jak również niedojrzałych., Inne kontrowersyjne propozycje obejmowały wprowadzenie istotnych zmian w zestawach kryteriów, w tym operacjonalizację elementu szkodliwego poprzez uzależnienie go od liczby ofiar17, a także wykorzystanie pornografii dziecięcej.Ostatecznie odrzucono propozycje dodania parafiletycznego zaburzenia przymusu i zaburzenia hiperseksualnego oraz poszerzenia pedofilii o hebefilia. Ponadto większość innych proponowanych zmian w zestawie kryteriów nie została wdrożona, tak że końcowe zestawy kryteriów bardzo przypominają ich odpowiedniki DSM-IV-TR.,

Tabela 1 wymienia zestawy kryteriów DSM-5 dla zaburzeń parafiletycznych, z zestawami kryteriów DSM-IV-TR podanymi do porównania. Koncepcyjnie kryteria diagnostyczne są podzielone na dwa konstrukty, z których oba są wymagane do rozpoznania zaburzenia parafiletycznego. Kryterium a jest parafilia Składnik zaburzenia, który wymaga nietypowego ostrości pobudzenia seksualnego i wzorzec pobudzenia, który jest nawracający, intensywny i utrzymuje się przez co najmniej sześć miesięcy., Kryterium B jest składnikiem szkody, który wymaga obecności stresu, upośledzenia w funkcjonowaniu lub zaangażowania nieumyślnych ofiar. Zastosowano trzy różne szablony sformułowań kryteriów diagnostycznych: jeden dla zaburzeń parafiletycznych, które mogą obejmować udział osób niepokonanych (tj. zaburzenia podglądania, zaburzenia ekshibicjonistyczne, zaburzenia frotteurystyczne i zaburzenia sadyzmu seksualnego), pokazane w górnej części tabeli 1; jeden dla zaburzeń parafiletycznych, które nie obejmują niepokonanych ofiar (tj.,, zaburzenia masochizmu seksualnego, zaburzenia fetyszystyczne i zaburzenia transwestyczne), pokazane w sekcji środkowej; i jeden dla zaburzeń pedofilnych, pokazanych w dolnej części.,ta tabela:

• Widok inline
• Widok popup

Jak to było w przypadku DSM-IV-TR, kryterium B dla zaburzeń parafiletycznych, w których zaburzenia parafiletyczne1, 12

zainteresowanie potencjalnie wiąże się z niepojętą ofiarą wymaga, aby jednostka działała na popędy seksualne lub aby popędy seksualne lub fantazje powodowały cierpienie lub upośledzenie, podczas gdy kryterium B dla innych parafii wymaga tylko, aby fantazje, popędy lub zachowania powodowały niepokój lub upośledzenie., Behawioralna ekspresja zaburzeń pedofilskich często wiąże się z niekonsekwentnymi ofiarami, ponieważ przedubojowe dzieci nie mogą prawnie wyrazić zgody na aktywność seksualną. Kryteria diagnostyczne zaburzeń pedofilnych zachowały jednak brzmienie DSM-IV-TR i w związku z tym różnią się od kryteriów diagnostycznych DSM-5 dla innych zaburzeń parafiletycznych z udziałem ofiar niekonsekwentnych.

mimo że wiele zmian w brzmieniu DSM-5 miało miejsce w celach redakcyjnych i prawdopodobnie nie będzie miało znaczenia (np.,, w zaburzeniu frotteurystycznym kryterium a, zmiana ” polegająca na dotknięciu lub ocierając się o osobę niepojętą „(Ref. 10, s. 570) Do ” od dotykania lub pocierania o osobę niepojętą „(sygn. 1, p 691)), niektóre zmiany mają istotne implikacje sądowe. Przede wszystkim ogólna struktura kryterium A została zmieniona w sposób mający na celu wyeliminowanie kryminalistycznie istotnego błędu edycyjnego wprowadzonego do DSM-IV16 (i utrwalonego w DSM-IV-TR)., Ten błąd, niewłaściwie umiejscowiony „lub”, pozwolił diagnozie parafilii opierać się całkowicie na obecności przestępczych zachowań seksualnych, pomijając wymóg, aby zachowanie było manifestacją dewiacyjnego wzorca podniecenia seksualnego.5,19

grupa robocza DSM-IV nigdy nie zamierzała zmienić operacyjnej definicji diagnozy parafilii., W ramach starań, aby sformułowanie kryteriów znaczenia klinicznego (CSC) było spójne w zaburzeniach DSM-IV, kryterium B dla wszystkich parafilii zostało zastąpione w DSM-IV standardowym sformułowaniem CSC: „fantazje, popędy seksualne lub zachowania powodują klinicznie istotne upośledzenie w społecznych, zawodowych lub innych ważnych obszarach funkcjonowania” (Ref. 16, s. 523). Kryterium A zostało zmienione przez dodanie „zachowania” wraz z „fantazjami” i „popędami”, aby podkreślić, że to zachowanie najczęściej przyciąga uwagę kliniczną.,

niemniej jednak niektórzy badacze sądowi zinterpretowali wyrażenie „lub zachowania”, aby wskazać, że diagnoza parafilii może opierać się wyłącznie na obecności przestępczego zachowania seksualnego, bez próby połączenia tego zachowania przyczynowo z parafiletycznym wzorem pobudzenia. W rzeczywistości, nie każdy przestępca seksualnie dewiacyjne zachowanie jest napędzany parafilny wzorzec podniecenia seksualnego, a seksualne agresywne zachowanie, takie jak molestowanie dziecka lub gwałt, nie wskazuje, że parafilny wzorzec pobudzenia jest przyczyną zachowania., Na przykład, w analizie diagnoz psychiatrycznych próbki 113 mężczyzn przestępców seksualnych, Dunsieth i kolegi20 stwierdzili, że tylko 58 procent miało zaburzenie parafiletyczne.

zmiana sformułowania kryterium a umieszcza obecność uporczywego i intensywnego atypowego wzorca podniecenia seksualnego w centrum definicji parafilii, przenosząc zachowania (wraz z popędami seksualnymi i fantazjami) w role pomocnicze jako możliwe przejawy dewiacyjnego wzorca podniecenia seksualnego., W teorii dane behawioralne, takie jak powtarzające się przestępstwa seksualne, powinny być uważane za wskazujące na parafilii tylko wtedy, gdy można ustalić, że zachowanie jest napędzane przez uporczywy i intensywny dewiacyjny wzorzec podniecenia seksualnego. W praktyce jednak, biorąc pod uwagę, że osoby oceniane w Ustawieniach kryminalistycznych mogą być mniej niż obraźliwe o swoich skłonnościach seksualnych, ustalenie obecności parafilnych preferencji podniecenia seksualnego może być trudne. Sądowi oceniający z konieczności czasami muszą wywnioskować jego obecność z natury i wzorca zachowań danej osoby (np.,g., powtarzające się zachowania frotteurystyczne u osoby, która ma szerokie możliwości angażowania się w niefrotteurystyczne zachowania seksualne z zgodnymi partnerami). Niemniej jednak, biorąc pod uwagę wyraźny wymóg, że zachowania są przejawem nietypowego wzorca podniecenia seksualnego, sądowi oceniający powinni starać się zapewnić dodatkowe wsparcie dla ich wnioskowania. Uzyskanie takiego wsparcia wymaga prób ustalenia, że inne wyjaśnienia zachowań, takie jak zatrucie substancjami lub oportunistyczne zachowanie u osoby z antyspołecznym zaburzeniem osobowości, zostały wykluczone.,5

w szczególności te poprawki do kryterium A nie zostały włączone do kryteriów DSM-5 dla zaburzeń pedofilskich, tym samym utrzymując ryzyko, że diagnoza zaburzeń pedofilskich będzie dokonywana wyłącznie na podstawie zachowań przestępczych. W wyniku dziwaczności w procesie rewizji DSM-5 ostateczne odrzucenie zaproponowanych zmian w zestawie kryteriów pedofilii doprowadziło do domyślnego powrotu do kryteriów DSM-IV-TR.,12 Tak więc kryteria zaburzeń pedofilskich w DSM-5 są praktycznie identyczne z tymi w DSM-IV-TR i nadal obejmują źle umiejscowione i problematyczne „lub” w kryterium A. Ta rozbieżność w sformułowaniach nie powinna być interpretowana jako wskazująca na jakąś zasadniczą różnicę między zaburzeniami pedofilowymi a innymi zaburzeniami parafiletycznymi pod względem znaczenia ustalenia, że zachowanie jest przejawem nietypowego wzorca podniecenia seksualnego. W rzeczywistości, w porównaniu z innymi zaburzeniami parafiletycznymi, molestowanie dziecka jest jeszcze bardziej prawdopodobne z powodów nieparafiletycznych., Na przykład badanie przeprowadzone przez Seto i Lalumiere22 z udziałem ponad 1000 pedofilów, przeprowadzone za pomocą testów fallometrycznych jako walidatora, wykazało, że mniej niż jedna trzecia miała podstawowy wzorzec pedofilowego pobudzenia.

kilka innych zmian w sformułowaniu kryterium diagnostycznego może mieć również konsekwencje sądowe. Zmiany definicji nietypowego skupienia na zaburzeniu sadyzmu seksualnego, zaburzeniu transwestycznym i zaburzeniu fetyszystycznym mogą skutkować bardziej inkluzywnym zastosowaniem kryteriów diagnostycznych., Kryterium a w seksualnym zaburzeniu sadystycznym w DSM-5 nie obejmuje wymogu DSM-IV-TR, aby akty sadystyczne były „prawdziwe, a nie symulowane” (Ref. 12, s. 574), potencjalnie rozszerzając definicję poprzez dodanie tych, którzy są zainteresowani jedynie symulowanymi czynami związanymi z cierpieniem. Ograniczenie DSM-IV-TR dla zaburzeń transwestycznych, które ograniczały diagnozę do mężczyzn heteroseksualnych, zostało usunięte, umożliwiając w ten sposób rozpoznanie u kobiet i homoseksualnych mężczyzn, jak również., Definicja zaburzeń fetyszystycznych została rozszerzona poza koncentrację na nieożywionych przedmiotach, aby objąć wysoce specyficzną koncentrację na nieżyjących częściach ciała. Ta parafiletyczna ostrość była wcześniej identyfikowana jako partializm i była diagnozowana w poprzednich wydaniach DSM pod paraphilia NOS. stopień, w jakim te zmiany w rzeczywistości spowodują włączenie większej liczby osób do tych kategorii, jest niejasny.

sformułowanie kryterium B, składnika szkodliwego, dla tych zaburzeń parafiletycznych, które mogą obejmować uczestników niezrozumiałych, zostało zmienione na kilka sposobów., Kryterium to wyjaśnia teraz, że działanie na parafiletyczne popędy kwalifikuje się do diagnozy tylko wtedy, gdy zachowanie dotyczy niepojętej jednostki: na przykład diagnoza zaburzenia frotteurystycznego, w którym zachowanie jednostki polega na ocieraniu się o osobę w zatłoczonym samochodzie metra. Zachowanie, które występuje z partnerem wyrażającym zgodę, takie jak seksualne sadystyczne akty z partnerem, który ma seksualny masochizm, jest teraz wyraźnie wykluczone z diagnozy.,

zmieniono również drugą połowę kryterium szkodliwości, zastępując sformułowanie DSM-IV-TR „oznaczające cierpienie lub trudności interpersonalne” (Ref. 12, p 568) z ” klinicznie istotne distress lub upośledzenie w społecznych, zawodowych, lub innych ważnych obszarach funkcjonowania „(Ref. 1, s. 689). Zmiana ta skutecznie rozszerza diagnozę na dwa sposoby. Po pierwsze, rozszerza się na rodzaje funkcjonowania, które mogą być upośledzone w wyniku parafiletycznych popędów lub fantazji., Wymóg szkodliwości DSM-IV był ograniczony do sfery interpersonalnej, podczas gdy DSM-5 obejmuje zarówno funkcjonowanie zawodowe, jak i ” inne ważne obszary funkcjonowania.”Po drugie, wymóg DSM-IV dla” oznaczonego dystresu „został zastąpiony zwrotem” klinicznie znaczącego dystresu.”W zależności od tego, jak interpretuje się znaczenie terminów „oznaczony” i „klinicznie istotny”, zmiana ta może być rozumiana jako obniżenie wymaganego poziomu stresu potrzebnego do spełnienia kryterium B.,

do kryteriów ustalonych dla zaburzeń podglądu dodano nowe kryterium C, które wymaga minimalnego wieku 18 lat, ograniczając diagnozę do osób dorosłych. Według DSM-5, ponieważ „dojrzewanie i dojrzewanie na ogół zwiększają ciekawość seksualną i aktywność”, kryterium to dodano „w celu złagodzenia ryzyka patologizacji normatywnych zainteresowań seksualnych i zachowań w okresie dojrzewania płciowego” (Ref. 1, s. 687). Dlatego intensywne i uporczywe pożądania, fantazje lub zachowania mogą być uważane za wskazujące na zaburzenie parafiletyczne tylko wtedy, gdy utrzymują się w wieku dorosłym., Jak zauważyli Federoff i współpracownicy,15 nie jest jednak jasne, dlaczego młodzieńcza ciekawość obejmująca akty podglądania powinna być traktowana inaczej niż podobna młodzieńcza ciekawość i aktywność na temat innych zachowań seksualnych, które nadal byłyby rozpoznawalne jako zaburzenia parafiletyczne w DSM-5, nawet jeśli wystąpiły przed ukończeniem 18 roku życia.