DSM-5 and Paraphilic Disorders

samenvatting van veranderingen in de Paraphilic Disorders Criteria Sets

tijdens het DSM-5 revisieproces hebben voorgestelde veranderingen in de DSM-IV16 paraphilias geleid tot een groot aantal levendige discussie over hun forensische implicaties. In het bijzonder betwist werden voorstellen om twee nieuwe aandoeningen toe te voegen (dat wil zeggen, parafilische dwangstoornis en hyperseksuele stoornis) en om de pedofiele stoornis diagnose te verbreden om aantrekkingskracht op zowel puberale als prepuberale kinderen., Andere controversiële voorstellen betroffen ingrijpende wijzigingen van de criteria, zoals het operationeel maken van de schadecomponent door deze te laten afhangen van het aantal slachtoffers 17 en het gebruik van kinderpornografie.18 uiteindelijk werden de voorstellen om parafilische dwangstoornis en hyperseksuele stoornis toe te voegen en om pedofilie uit te breiden met hebefilia verworpen. Bovendien werden de meeste andere voorgestelde wijzigingen van de criteria niet uitgevoerd, zodat de uiteindelijke criteria nauw lijken op hun tegenhangers van DSM-IV-TR.,

Tabel 1 bevat de DSM-5-criteriasets voor parafilische aandoeningen, waarbij de DSM-IV-TR-criteriasets ter vergelijking worden verstrekt. Conceptueel zijn de diagnostische criteria opgesplitst in twee constructies, die beide nodig zijn voor de diagnose van een parafiele stoornis. Criterium A is de parafiliecomponent van de aandoening, die een atypische focus van seksuele opwinding en een opwindingspatroon vereist dat terugkerend, intens is en ten minste zes maanden aanhoudt., Criterium B is de schadecomponent, die de aanwezigheid van nood, verslechtering van het functioneren, of betrokkenheid van niet-consenting slachtoffers vereist. Drie verschillende formulatiesjablonen voor de diagnostische criteria zijn gebruikt: een voor parafilische aandoeningen die de deelname van niet-consenterende personen kunnen impliceren (d.w.z., voyeuristische stoornis, exhibitionistische stoornis, frotteuristische stoornis en seksuele sadismestoornis), weergegeven in de bovenste sectie van Tabel 1; een voor parafilische aandoeningen die niet gepaard gaan met niet-consenterende slachtoffers (d.w.z.,, seksuele Masochisme stoornis, fetisjistische stoornis, en travestische stoornis), weergegeven in het midden sectie; en een voor pedofiele stoornis, weergegeven in de onderste sectie.,deze tabel:

• Bekijk de inline
• Bekijk de popup

Zoals het geval was met de DSM-IV-TR, Criterium B voor degenen paraphilic aandoeningen waarbij de paraphilic belang potentieel gaat om een nonconsenting slachtoffer vereist dat het individuele handelen op de seksuele driften of dat de seksuele driften of fantasieën veroorzaken van pijn of functiebeperking, overwegende dat Criterium B voor de andere paraphilias alleen vereist dat de fantasieën, dringt er bij, of gedrag leiden tot angst of een bijzondere waardevermindering., De gedragsuitdrukking van pedofiele stoornis gaat vaak niet-consenting slachtoffers, omdat prepuberale kinderen niet legaal toestemming geven voor seksuele activiteit. Nochtans, hebben de diagnostische criteria voor pedofiele wanorde hun DSM-IV-TR formulering behouden en zo verschillen van de diagnostische criteria van DSM-5 voor de andere parafilic wanorde met niet-consenting slachtoffers.

hoewel veel van DSM-5 ‘ s redactionele wijzigingen voorkwamen en waarschijnlijk forensisch inconsequent zijn (bijv.,, in frotteuristische stoornis criterium A, veranderen “waarbij aanraken of wrijven tegen een niet-consenting persoon” (Ref. 10, p 570) tot “van het aanraken of wrijven tegen een niet-consenterende persoon” (Ref. 1, blz. 691)), hebben sommige van de veranderingen belangrijke forensische implicaties. In het bijzonder is de algemene structuur van criterium A zodanig gewijzigd dat een forensisch significante bewerkingsfout die in DSM-IV16 is geïntroduceerd (en in DSM-IV-TR is bestendigd), wordt aangepakt., Deze fout, een misplaatste “of”, maakte het mogelijk dat de diagnose van een parafilie volledig gebaseerd was op de aanwezigheid van crimineel seksueel gedrag, waardoor de eis werd omzeild dat het gedrag een manifestatie was van een afwijkend seksueel opwindingspatroon.5,19

De werkgroep DSM-IV was nooit van plan de operationele definitie van parafiliediagnostieken te wijzigen., Als onderdeel van een poging om de formulering van de clinical significance criteria (CSC) consistent over de DSM-IV wanorde te maken, criterium B voor alle parafilias werd vervangen in DSM-IV door de standaard CSC formulering: “de fantasieën, seksuele driften, of gedragingen veroorzaken klinisch significante stoornis in sociale, beroepsmatige, of andere belangrijke gebieden van het functioneren” (Ref. 16, blz. 523). Criterium A werd gewijzigd door het toevoegen van “gedrag” samen met “fantasieën” en “dringt” om te benadrukken dat het gedrag dat het meest typisch brengt individuen aan klinische aandacht.,

niettemin interpreteerden sommige forensische evaluatoren de uitdrukking “of gedrag” om aan te geven dat een parafiliediagnose uitsluitend gebaseerd kon zijn op de aanwezigheid van het criminele seksuele gedrag, zonder te proberen dat gedrag Causaal te verbinden met het parafilische opwindingspatroon. In feite wordt niet het seksueel deviant gedrag van elke overtreder gedreven door een parafilisch seksueel opwindingspatroon, en seksueel gewelddadig gedrag, zoals kindermishandeling of verkrachting, geeft niet aan dat een parafilisch opwindingspatroon de oorzaak is van het gedrag., Bijvoorbeeld, in een analyse van de psychiatrische diagnoses van een steekproef van 113 mannelijke zedendelinquenten, vonden Dunsieth en collega ‘ S20 dat slechts 58 procent een parafilische stoornis had.

de verandering in het criterium a-formulering plaatst de aanwezigheid van een aanhoudende en intense atypische seksuele opwinding in het centrum van de definitie van een parafilie, bewegend gedrag (samen met seksuele driften en fantasieën) in ondergeschikte rollen als mogelijke manifestaties van de deviante seksuele opwinding patroon., In theorie, gedrag gegevens zoals herhaalde seksuele overtredingen moeten worden beschouwd als indicatief voor een parafilie alleen als kan worden vastgesteld dat het gedrag wordt gedreven door een aanhoudende en intense deviant seksuele opwinding patroon. In de praktijk, echter, gezien het feit dat personen geëvalueerd in forensische instellingen waarschijnlijk minder dan aanstaande over hun seksuele neigingen, het vaststellen van de aanwezigheid van een parafilische seksuele opwinding voorkeur kan uitdagend zijn. Forensische evaluatoren zullen door noodzaak soms zijn aanwezigheid moeten afleiden uit de aard en het patroon van het gedrag van de persoon (e.,g., herhaald frotteuristisch gedrag bij een individu dat ruime mogelijkheden heeft om deel te nemen aan niet-frotteuristisch seksueel gedrag met instemmende partners). Niettemin, gezien de expliciete eis dat het gedrag een manifestatie van een atypische seksuele opwinding patroon, forensische evaluatoren moeten trachten om extra ondersteuning voor hun gevolgtrekking. Het verwerven van dergelijke steun vereist pogingen om vast te stellen dat andere verklaringen voor het gedrag, zoals substantie intoxicatie of opportunistisch gedrag in een persoon met antisociale persoonlijkheidsstoornis, zijn uitgesloten.,5

met name zijn deze correcties op criterium A niet opgenomen in de DSM-5-criteria voor pedofiele stoornis, waardoor het risico wordt bestendigd dat de diagnose van pedofiele stoornis uitsluitend op basis van crimineel gedrag wordt gesteld. Als gevolg van een eigenaardigheid in het DSM-5-herzieningsproces, resulteerde de uiteindelijke afwijzing van voorgestelde wijzigingen in de vastgestelde pedofiliecriteria in de standaard terugkeer naar de DSM-IV-TR-criteria.,12 zo zijn de criteria voor pedofiele wanorde in DSM-5 vrijwel identiek aan die in DSM-IV-TR en omvatten nog steeds de misplaatste en problematische “of” in criterium A. Deze discrepantie in formulering moet niet worden opgevat als indicatief voor een fundamenteel verschil tussen pedofiele wanorde en de andere parafilische wanorde in termen van het belang om vast te stellen dat het gedrag een manifestatie van een atypische seksuele opwinding patroon is. In feite, in vergelijking met andere parafilische aandoeningen, kindermishandeling is zelfs meer kans om voor te komen voor niet-parafilische redenen., Bijvoorbeeld, een studie van Seto en Lalumiere22 onder meer dan 1000 kinderverkrachters, uitgevoerd met fallometrische testen als validator, toonde aan dat minder dan een derde een onderliggende pedofiele prikkelpatroon had.

verschillende andere wijzigingen in de formulering van het diagnostisch criterium kunnen ook forensische implicaties hebben. Herzieningen van de definities van de atypische focus voor seksuele Sadisme stoornis, travestische stoornis, en fetisjistische stoornis kan resulteren in een meer inclusieve toepassing van de diagnostische criteria., Criterium A in seksuele sadistische stoornis in DSM-5 omvat niet de eis van DSM-IV-TR dat de sadistische handelingen “echt, niet gesimuleerd” zijn (Ref. 12, p 574), die de definitie mogelijk verbreedt door degenen toe te voegen die alleen geïnteresseerd zijn in gesimuleerde handelingen met lijden. De DSM-IV-TR-beperking voor travestische stoornis die de diagnose beperkte tot heteroseksuele mannen is verwijderd, waardoor de diagnose ook bij vrouwen en homoseksuele mannen kan worden gesteld., De definitie van fetisjistische stoornis is uitgebreid voorbij een focus op niet-levende objecten om een zeer specifieke focus op niet-genitale lichaamsdelen omvatten. Deze parafilische focus werd eerder geïdentificeerd als partialisme en werd gediagnosticeerd in eerdere DSM edities onder parafilia nos. de mate waarin deze veranderingen in feite zullen leiden tot meer individuen worden opgenomen in deze categorieën is onduidelijk.

De formulering van criterium B, de schadecomponent, voor parafilische aandoeningen waarbij niet-consenterende deelnemers betrokken kunnen zijn, is op verschillende manieren gewijzigd., Het criterium verduidelijkt nu dat handelen op parafilische driften kwalificeert voor de diagnose alleen als het gedrag een niet-consenting individu impliceert: bijvoorbeeld, een diagnose van frotteuristische wanorde waarbij het gedrag van het individu tegen een persoon in een overvolle metroauto wrijft. Gedrag dat optreedt met een partner, zoals seksueel sadistische handelingen met een partner die seksueel Masochisme heeft, is nu expliciet uitgesloten van de diagnose.,

de tweede helft van het schadecriterium is ook gewijzigd, ter vervanging van de DSM-IV-TR-zin “gemarkeerd nood of interpersoonlijke moeilijkheden” (Ref. 12, p 568) met ” klinisch significante nood of handicap in sociale, beroepsmatige of andere belangrijke gebieden van het functioneren “(Ref. 1, blz. 689). Deze verandering verbreedt de diagnoses op twee manieren. Ten eerste, Het breidt uit op de soorten functioneren die kunnen worden aangetast als gevolg van de parafilische driften of fantasieën., De DSM-IV harm vereiste was beperkt tot de interpersoonlijke rijk, terwijl DSM-5 ’s omvat zowel het beroepsmatige functioneren en” andere belangrijke gebieden van het functioneren.”Ten tweede, de DSM-IV vereiste voor” marked distress “is vervangen door de zinsnede” klinisch significant distress.”Afhankelijk van hoe men de Betekenis van de termen “gemarkeerd” en “klinisch significant” interpreteert, kan deze verandering worden opgevat als een verlaging van het vereiste niveau van nood dat nodig is om te voldoen aan criterium B.,

een nieuw criterium C, dat een minimumleeftijd van 18 jaar vereist, is toegevoegd aan de criteria voor voyeuristische stoornissen, waarbij de diagnose wordt beperkt tot volwassen personen. Volgens DSM-5, omdat “adolescentie en puberteit over het algemeen verhogen seksuele nieuwsgierigheid en activiteit,” dit criterium werd toegevoegd “om het risico van pathologizing normatieve seksuele interesse en gedrag tijdens de puberteit adolescentie te verlichten” (Ref. 1, blz. 687). Daarom kunnen intense en aanhoudende voyeuristische driften, fantasieën of gedragingen alleen als een indicatie van een parafilische stoornis worden beschouwd als ze tot in de volwassenheid blijven bestaan., Zoals Federoff en collega ‘ s 15 hebben opgemerkt,is het echter niet duidelijk waarom adolescente nieuwsgierigheid met voyeuristische handelingen anders moet worden behandeld dan vergelijkbare adolescente nieuwsgierigheid en activiteit met betrekking tot ander seksueel gedrag dat nog steeds als parafilische stoornissen kan worden gediagnosticeerd in DSM-5, zelfs als deze zich voordeed vóór de leeftijd van 18 jaar.