DSM-5 og Paraphilic Lidelser

Oversigt over Ændringer i Paraphilic Lidelser Kriterier

i Løbet af DSM-5 revision proces, der foreslås ændringer i DSM-IV16 paraphilias frembragte en stor del af livlig debat med hensyn til deres retsmedicinske konsekvenser. Især anfægtede var forslag om at tilføje to nye lidelser (dvs, paraphilic indgribende lidelse og hypersexual disorder) og at udvide pedophilic lidelse diagnose til også at omfatte tiltrækning til pubertære samt præpuberteten børn., Andre kontroversielle forslag involverede væsentlige ændringer i kriteriesættene, herunder operationalisering af skadekomponenten ved at få den til at afhænge af antallet af offer17 og herunder brugen af børnepornografi.18 i sidste ende blev forslagene til tilføjelse af parafilisk tvangsforstyrrelse og hyperseksuel lidelse og til udvidelse af pædofili til også at omfatte hebephilia afvist. Desuden blev de fleste af de andre foreslåede kriterier fastsat ændringer ikke gennemført, således at de endelige kriterier sæt nøje ligner deres DSM-IV-TR modparter.,

Tabel 1 viser DSM-5 kriterier for paraphilic lidelser, med DSM-IV-TR kriterier fastsat til sammenligning. Konceptuelt er de diagnostiske kriterier opdelt i to konstruktioner, som begge er nødvendige til diagnosticering af en parafilisk lidelse. Kriterium A er parafili-komponenten i lidelsen, som kræver et atypisk fokus på seksuel ophidselse og et ophidselsesmønster, der er tilbagevendende, intens og vedvarer i mindst seks måneder., Kriterium B er skadekomponenten, som kræver tilstedeværelse af nød, svækkelse i funktion, eller involvering af ikke-sammenhængende ofre. Tre forskellige ordlyd skabeloner til de diagnostiske kriterier er blevet anvendt: en for paraphilic lidelser, der kan indebære deltagelse af nonconsenting personer (dvs, voyeuristisk lidelse, exhibitionistic lidelse, frotteuristic lidelse, og seksuel sadisme disorder), der er vist i den øverste del af Tabel 1, en for paraphilic lidelser, der ikke indebærer nonconsenting ofre (dvs,, seksuel masochisme lidelse, fetishistisk lidelse og transvestic lidelse), vist i midtersektionen; og en for pædofil lidelse, vist i bundsektionen.,denne tabel:

• Vis inline
• Vis popup

Som det var tilfældet med DSM-IV-TR, Kriterium B for dem, paraphilic lidelser, hvor den paraphilic interesse potentielt indebærer en nonconsenting offer kræver, at den enkelte kan handle på det seksuelle drifter, eller at de seksuelle drifter eller fantasier forårsage lidelse eller svækkelse, der henviser til, at Kriterium B for andre paraphilias kræver blot, at de fantasier, drifter, eller adfærd forårsage lidelse eller svækkelse., Adfærdsmæssige udtryk for pædofil lidelse involverer ofte ikke-sammenhængende ofre, da præpubertære børn ikke lovligt kan give samtykke til seksuel aktivitet. Imidlertid har de diagnostiske kriterier for pedofil lidelse bevaret deres DSM-IV-TR-ordlyd og adskiller sig således fra DSM-5-diagnostiske kriterier for de andre parafile lidelser, der involverer ikke-sammenhængende ofre.

selvom mange af DSM-5s formuleringsændringer fandt sted til redaktionelle formål og sandsynligvis vil være retsmedicinsk uvæsentlige (f. eks.,, i frotteuristisk lidelse kriterium A, ændring “involverer berøring eller gnidning mod en ikke-sammenhængende person” (Ref . 10, p 570) til “fra berøring eller gnidning mod en ikke-sammenhængende person” (Ref . 1, p 691)), nogle af ændringerne har vigtige retsmedicinske konsekvenser. Mest bemærkelsesværdigt er den overordnede struktur af kriterium A blevet ændret på en måde at løse en retsmedicinsk signifikant redigeringsfejl introduceret i DSM-IV16 (og vedvarende i DSM-IV-TR)., Denne fejl, en forkert placeret “eller”, gjorde det muligt for diagnosen af en parafili udelukkende at være baseret på tilstedeværelsen af kriminel seksuel adfærd, idet man undgik kravet om, at adfærden var en manifestation af et afvigende seksuelt ophidselsesmønster.5,19

DSM-IV-arbejdsgruppen havde aldrig til hensigt at ændre den operationelle definition af parafilidiagnoser., Som en del af en indsats for at gøre formuleringen af den kliniske betydning kriterier (CSC) er ensartet på tværs af DSM-IV lidelser, Kriterium B for alle paraphilias blev udskiftet i DSM-IV som standard CSC ordlyd: “de fantasier, seksuelle drifter, eller adfærd forårsage klinisk signifikant forringelse i sociale, arbejdsmæssige eller andre vigtige områder af funktion” (Ref. 16, s. 523). Kriterium A blev ændret ved at tilføje “adfærd” sammen med “fantasier” og “opfordrer” til at understrege, at det er adfærd, der mest typisk bringer enkeltpersoner til klinisk opmærksomhed.,

ikke desto mindre, nogle retsmedicinske evaluatorer fortolkes ordene “eller adfærd” for at angive, at en paraphilia diagnose kan være baseret udelukkende på tilstedeværelsen af den kriminelle seksuelle adfærd, uden at forsøge at tilslutte denne adfærd kausalt til paraphilic ophidselse mønster. Faktisk er ikke alle lovovertræderes seksuelt afvigende adfærd drevet af et parafilisk seksuelt ophidselsesmønster, og seksuelt voldelig adfærd, såsom børnemolestering eller voldtægt, er ikke tegn på, at et parafilisk ophidselsesmønster er årsagen til adfærden., For eksempel, i en analyse af de psykiatriske diagnoser af en stikprøve af 113 mandlige seksualforbrydere, Dunsieth og colleagues20 viste, at kun 58 procent havde en paraphilic lidelse.

Den ændring i Kriteriet, En formulering steder tilstedeværelsen af en vedvarende og intens atypisk seksuel ophidselse mønster i centrum af definitionen af en paraphilia, bevæger sig adfærd (sammen med seksuelle drifter og fantasier) i datterselskabet roller som mulige manifestationer af afvigende seksuel ophidselse mønster., I teorien bør adfærdsdata, såsom gentagne seksuelle lovovertrædelser, kun betragtes som vejledende for en parafili, hvis det kan konstateres, at adfærden drives af et vedvarende og intens afvigende seksuelt ophidselsesmønster. I praksis, imidlertid, i betragtning af at personer, der evalueres i retsmedicinske omgivelser, sandsynligvis vil være mindre end Kommende om deres seksuelle tilbøjeligheder, etablering af tilstedeværelsen af en parafilisk seksuel ophidselse præference kan være udfordrende. Forensic evaluatorer vil af nødvendighed nogle gange nødt til at udlede sin tilstedeværelse fra arten og mønster af personens adfærd (e.,en person, der har rigelige muligheder for at engagere sig i nonfrotteuristisk seksuel adfærd med samtykkende partnere). Ikke desto mindre, i betragtning af det eksplicitte krav om, at adfærden er en manifestation af et atypisk seksuelt ophidselsesmønster, retsmedicinske evaluatorer bør bestræbe sig på at yde yderligere støtte til deres indledning. At erhverve sådan støtte kræver forsøg på at fastslå, at andre forklaringer på adfærd, såsom stofforgiftning eller opportunistisk adfærd hos en person med antisocial personlighedsforstyrrelse, er udelukket.,5

især er disse korrektioner til kriterium A ikke blevet indarbejdet i DSM-5-kriterierne for pædofil lidelse, hvilket foreviger risikoen for, at diagnosen pædofil lidelse udelukkende vil blive foretaget på grundlag af kriminel adfærd. Som et resultat af en quuirk i DSM-5-revisionsprocessen resulterede den ultimative afvisning21 af foreslåede ændringer i pedophilia-kriterierne i standardvending til DSM-IV-TR-kriterierne.,12 Således kriterier for pedophilic disorder i DSM-5 er stort set identiske med de i DSM-IV-TR, som stadig omfatter malplaceret og problematiske “eller” i Kriterium A. Denne forskel i formuleringen bør ikke opfattes som vejledende for nogle grundlæggende forskel mellem pedophilic lidelse og andre paraphilic lidelser i form af betydningen af, om den adfærd er en manifestation af en atypisk seksuel ophidselse mønster. Faktisk sammenlignet med andre parafile lidelser er børnemolestering endnu mere tilbøjelig til at forekomme af ikke-parafile grunde., For eksempel viste en undersøgelse foretaget af Seto og Lalumiere22 på mere end 1.000 børnemolestere, udført med fallometrisk test som validator, at mindre end en tredjedel havde et underliggende pedofilt ophidselsesmønster.

flere andre ændringer i ordlyden af det diagnostiske kriterium kan også have retsmedicinske konsekvenser. Revisioner af definitionerne af det atypiske fokus for seksuel sadismeforstyrrelse, transvestic lidelse, og fetishistisk lidelse kan resultere i en mere inkluderende anvendelse af de diagnostiske kriterier., Kriterium A i seksuel sadistisk lidelse i DSM-5 omfatter ikke DSM-IV-TR kravet om, at de sadistiske handlinger er “ægte, ikke simuleret” (Ref. 12, p 574), der potentielt udvider definitionen ved at tilføje dem, der kun er interesseret i simulerede handlinger, der involverer lidelse. DSM-IV-TR-begrænsningen for transvestic lidelse, der begrænsede diagnosen til heteroseksuelle mænd, er blevet fjernet, hvilket gør det muligt at stille diagnosen også hos kvinder og homoseksuelle mænd., Definitionen af fetishistisk lidelse er blevet udvidet ud over et fokus på ikke-levende objekter til at omfatte et meget specifikt fokus på nongenital kropsdele. Dette parafile fokus blev tidligere identificeret som partialisme og blev diagnosticeret i tidligere DSM-udgaver under parafili NR. i hvilket omfang disse ændringer faktisk vil medføre, at flere individer indgår i disse kategorier, er uklart.

ordlyden af kriterium B, skadekomponenten, for de parafile lidelser, der kan involvere ikke-sammenhængende deltagere, er blevet ændret på flere måder., Kriteriet præciserer nu, at handling på parafile Trang kun kvalificerer sig til diagnosen, hvis adfærden involverer et ikke-sammenhængende individ: for eksempel en diagnose af frotteuristisk lidelse, hvor individets opførsel involverer gnidning mod en person i en overfyldt metrobil. Adfærd, der opstår med en samtykkende partner, såsom seksuelt sadistiske handlinger med en partner, der har seksuel masochisme, er nu eksplicit udelukket fra diagnosen.,

anden halvdel af skadekriteriet er også blevet ændret, og erstatter DSM-IV-TR-sætningen “markeret nød eller interpersonelle vanskeligheder” (Ref. 12, p 568) med “klinisk signifikant nød eller svækkelse på sociale, erhvervsmæssige eller andre vigtige funktionsområder” (Ref . 1, s 689). Denne ændring udvider effektivt diagnoserne på to måder. For det første udvides det med de typer funktion, der kan forringes som et resultat af de parafile trang eller fantasier., Kravet om DSM-IV-skade var begrænset til det interpersonelle rige, hvorimod DSM-5 inkluderer både erhvervsmæssig funktion og “andre vigtige funktionsområder.”For det andet er DSM-IV-kravet til” markeret nød “blevet erstattet med udtrykket” klinisk signifikant nød.”Afhængigt af hvordan man fortolker betydningen af udtrykkene “markeret ” og” klinisk signifikant”, kan denne ændring fortolkes som at sænke det krævede niveau af nød, der er nødvendigt for at opfylde kriterium B.,

et nyt kriterium C, der kræver en minimumsalder på 18, er blevet tilføjet til kriterierne for voyeuristisk lidelse, hvilket begrænser diagnosen til voksne individer. Ifølge DSM-5, fordi “ungdom og pubertet generelt øger seksuel nysgerrighed og aktivitet”, blev dette kriterium tilføjet “for at lindre risikoen for patologisering af normativ seksuel interesse og adfærd under pubertal ungdom” (Ref . 1, s 687). Derfor kan intense og vedvarende voyeuristiske Trang, fantasier eller adfærd kun betragtes som tegn på en parafilisk lidelse, hvis de vedvarer ind i voksen alder., Som bemærket af Federoff og kolleger,15 men det er ikke klart, hvorfor unges nysgerrighed, der involverer voyeuristisk retsakter, der skal behandles forskelligt fra lignende unges nysgerrighed og aktivitet om andre seksuelle adfærd, der ville stadig være diagnosable som paraphilic lidelser i DSM-5, selv om de er opstået før 18-årig.